Jacek Musiał 85% chorych umierało w przeciągu roku!

85% chorych umierało w przeciągu roku!

Wywiad z Panem Profesorem dr. hab. med. Jackiem Musiałem, Kierownikiem Kliniki Alergii i Immunologii II Katedry Chorób Wewnętrznych CM UJ.

 

Panie Profesorze, do chorób zapalnych naczyń zaliczamy m.in. ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, mikroskopowe zapalenie naczyń i eozynofilową ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń. Czy mógłby Pan przybliżyć nam, czym różnią się od siebie te choroby, a także jakie są szanse na wyleczenie w przypadku rozpoznania którejś z nich?

Przede wszystkim powiem, dlaczego mówimy o nich łącznie. Po pierwsze dlatego, że każda z nich to zapalenie małych czy drobnych naczyń, a po drugie dlatego, że we wszystkich trzech wypadkach, w mniejszym lub większym procencie, stwierdza się obecność przeciwciał przeciwko cytoplazmie granulocytów – generalnie rzecz ujmując. A czym się różnią? Różnią się obrazem klinicznym i rokowaniem.

 

Przegląd zapaleń naczyń – podział

 

Eozynofilowa ziarniniakowatość jest w pewnym stopniu odrębna – z tej prostej przyczyny, że wydaje się, iż ma ona dwie postaci. Jedną, kiedy te przeciwciała są obecne i zapalenie naczyń jest prościej wykazać, i drugą, w której dominują nacieki eozynofilowe, a co do zapalenia naczyń aktualnie istniejącego u chorego można mieć pewne wątpliwości. I tu rokowanie jest znacznie lepsze.

 

Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń – objawy, diagnostyka, leczenie

 

W przypadku tych dwóch pierwszych chorób różnice polegają – poza obrazem klinicznym – na obecności przeciwciał. O ile w ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń dominują przeciwciała przeciwko proteinazie 3, to w mikroskopowym zapaleniu naczyń – przeciwko mieloperoksydazie. One występują, powiedzmy, w ok. 90% przypadków. Pewne nakładanie i obrazów klinicznych, i przeciwciał jest możliwe, ale nie wnikajmy aż w takie szczegóły. Natomiast podstawową cechą obu chorób jest złe rokowanie. Przed erą immunosupresji prowadzonej przy użyciu cyklofosfamidu 85% chorych umierało w przeciągu pierwszego roku. To oczywiście dotyczy tych postaci z zajęciem wielu narządów. Są bowiem, w niewielkim procencie, i takie formy, szczególnie w ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, które przebiegają z zajęciem np. wyłącznie górnych dróg oddechowych – tu rokowanie jest zdecydowanie lepsze. Ale trzeba mówić o tych przypadkach wielonarządowych, ze złym rokowaniem, bo wtedy musimy położyć największy nacisk na szybkie rozpoznanie i leczenie.

 

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (Wegenera) – objawy, diagnostyka, leczenie

 

Mikroskopowe zapalenie naczyń – objawy, diagnostyka, leczenie

 

Pan Profesor już wspomniał, że są możliwe zespoły nakładania tych chorób, a czy spotyka się Pan z przypadkami zespołów nakładania omawianych chorób zapalnych naczyń z innymi chorobami z autoagresji – szeroko rozumianymi chorobami tkanki łącznej? Czy to są częste przypadki?

To są przypadki rzadkie, lecz dla nas niezwykle frapujące. Za mało o nich wiemy, żeby móc się wypowiadać zdecydowanie: lepsze rokowanie, gorsze rokowanie. Tu brakuje nam danych, ale oczywiście są np. przypadki zdecydowanej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, które przebiegają z eozynofilią, czasami dość wysoką. Pojawiają się np. objawy typowe dla mikroskopowego zapalenia naczyń, gdzie stwierdza się jednak zajęcie górnych dróg oddechowych, ale to są – powiedziałbym – takie ciekawostki dla klinicysty, który się tym zajmuje, i nie sądzę, żebyśmy mieli to akcentować, kiedy chcemy o tych chorobach mówić w sensie szybkości rozpoznania, sposobów leczenia… Takie kwestie nie powinny ingerować w te zasadnicze elementy naszego działania.

 

A czy w takim razie wcześniejsze rozpoznanie daje pacjentowi większe szanse na wyleczenie lub łagodniejszy przebieg choroby?

Łagodniejszy przebieg choroby – niekoniecznie, natomiast jeżeli chodzi o rokowanie – tak. Dlatego że przedłużanie procesu diagnostycznego, szczególnie w przypadku zajęcia nerek i szczególnie w tej postaci, którą nazywamy mikroskopowym zapaleniem naczyń, może spowodować, że nim postawimy diagnozę, nerki będą już tak uszkodzone, że chory wejdzie w program przewlekłych dializ. Oczywiście w Polsce ta – jak to się mówi w tej chwili – terapia nerkozastępcza jest już szeroko dostępna. To nie są czasy, kiedy – przypomniał o tym ostatnio w wywiadzie np. prof. Kokot – trzeba było podejmować dramatyczne decyzje, kto będzie miał prowadzoną taką terapię, a kto nie. W dzisiejszych czasach takich problemów już nie ma. Jednakże włączenie chorego do terapii nerkozastępczej to jest dla niego poważne obciążenie. W dalszym etapie będzie także wtedy rozważany przeszczep nerki

 

Czy tacy pacjenci też podlegają przeszczepom nerek?

Tak. Proszę sobie wyobrazić, że tak. Mało tego, jest taka grupa kolegów z Pragi, która bardzo pilnie śledzi te nerkowe postaci omawianych chorób, a prof. Tesař wraz z dr Zdenką Hruskovą opublikowali informację, że los chorych na zapalenie naczyń z przeszczepioną nerką jest taki sam jak losy pacjentów, którym przeszczepiono nerkę z innych powodów. Jest to jednak obciążenie – i same hemodializy, i potem przeszczep. Wiążą się z tym pewne możliwości działań niepożądanych, dodatkowej chorobowości i jednak zwiększonej śmiertelności. Uchronienie, a w każdym razie znaczne opóźnienie momentu, kiedy chory wejdzie w program leczenia nerkozastępczego, jest więc ważne. Wcześniejsze wykrycie i wdrożenie odpowiedniego leczenia ma tu spore znaczenie.

 

Jakie są pierwsze, wczesne objawy, które powinny zasugerować lekarzowi diagnostykę właśnie w tym kierunku? Myślę tu i o lekarzu pierwszego kontaktu, i o lekarzu specjaliście. Czy są jakieś objawy specyficzne dla zapaleń naczyń, czy raczej takich objawów nie ma?

To jest dość trudne, dlatego że te wstępne objawy mogą być różne. Jeżeli przybierają postać jakichś niewyjaśnionych zmian w zakresie zatok obocznych nosa czy ucha środkowego, zwłaszcza gdy nie obserwujemy nasilonych tzw. objawów ogólnych, choroba nie jest łatwa do zdiagnozowania. Natomiast niewątpliwie zajęcie płuc procesem, który czasem może przypominać niejasne zmiany naciekowe, wręcz podejrzenie nowotworu, lub zmiany w nerkach, które nie znajdują prostego wyjaśnienia w żadnej oczywistej chorobie, stanowią sygnał, że tam ta diagnostyka niewątpliwie jest wskazana.

 

Czyli jeśli wykluczymy takie najczęstsze przyczyny chorób zapalnych płuc lub chorób zapalnych nerek, na kolejnym etapie powinniśmy rozważyć autoagresję.

Tak, trzeba to rozważyć, szczególnie jeśli łączy się to z objawami ogólnymi: gorączkami, złym samopoczuciem itd.

 

Zapytam jeszcze o taki dosyć ciekawy zespół nakładania. Wiemy, że przeciwciała ANCA występują przede wszystkim w zapaleniach małych naczyń, ale mogą być również obecne u pacjentów cierpiących na choroby zapalne jelit, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna, a zwłaszcza wrzodziejące zapalenie okrężnicy. Czy te choroby, tzn. choroby zapalne naczyń i wrzodziejące zapalenie okrężnicy, mogą współwystępować, czy raczej przebiegają niezależnie od siebie?

Zasadniczo niezależnie. W ogóle musimy powiedzieć, że wiedza o tym, iż te przeciwciała występują również w nieswoistych chorobach zapalnych jelit, bierze się jeszcze z epoki, kiedy jedyną metodą rozpoznania była technika immunofluorescencji pośredniej. Widzieliśmy pod mikroskopem fluorescencyjnym obecność jakichś przeciwciał przeciwko cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych. Teraz już doskonale wiemy, że to są inne przeciwciała. Nie są one skierowane przeciwko proteinazie 3 ani przeciwko mieloperoksydazie. To są z reguły przeciwciała przeciwko innym enzymom proteolitycznym, np. laktoferynie, i w swoistych testach nie wychodzą dodatnio. W związku z tym, robiąc swoiste testy, dość szybko to różnicujemy. Te przeciwciała nie wiążą się z zapaleniem naczyń. Była zresztą taka praca – nie potrafię przypomnieć sobie w tej chwili dokładnych danych – gdzie badano możliwość współwystępowania zapalenia naczyń i nieswoistych zapaleń jelit. Podawano tam naprawdę bardzo niewielkie liczby.

 

Czyli po prostu kazuistyka.

Jak wszędzie: pewne rzeczy są możliwe, ale nie jest to regułą.

 

Rzeczy mało prawdopodobne nie są niemożliwe. Zdarzają się, ale bardzo rzadko.

Tak, ale to są różne przeciwciała i różny obraz chorobowy.

 

Proszę jeszcze powiedzieć, czym jest POLVAS i do czego służy lekarzom praktykom.

To jest rejestr, który stworzyliśmy w Polsce razem z ośmioma innymi ośrodkami – nie tylko akademickimi, ale również z dużymi resortowymi szpitalami. Ma on na celu przede wszystkim zdobycie doświadczeń związanych z zapaleniami naczyń. Są to choroby rzadkie. Kiedy mówimy o chorobach rzadkich, o pewnych programach ministerialnych, cały czas mamy na myśli choroby wrodzone, ale trzeba pamiętać, że wśród chorób rzadkich jest olbrzymia grupa chorób, które są chorobami nabytymi. Zapalenia naczyń – niektóre, nie wszystkie – do nich należą. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, szczególnie często występujące w krajach skandynawskich, trudno byłoby do chorób rzadkich zaliczyć (choć we Włoszech już pewnie tak, bo tam występuje ono wielokrotnie rzadziej). Zapalenia małych naczyń z obecnością przeciwciał przeciwko cytoplazmie granulocytów należą jednak do chorób rzadkich. Żeby zdobyć pewne doświadczenie, nie da się prowadzić wyłącznie wieloośrodkowych badań klinicznych, bo chorych jest mało. Trzeba zatem tworzyć rejestry, które pozwalają zgromadzić większą liczbę pacjentów, informacji. Najpierw ze zrozumiałych względów – i taki jest pierwszy cel rejestru POLVAS – należy zgromadzić wiedzę o tym, jak te zapalenia naczyń kształtują się w Polsce. Podobnych rejestrów w Europie powstało niewiele, jest rejestr angielski, niemiecki, francuski, hiszpański, czeski i to by było na tyle.

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic – objawy, diagnostyka, leczenie

 

Zdobywamy doświadczenie, a potem ta druga, znacznie trudniejsza część, tj. prowadzenie na podłożu rejestru w tych wielu ośrodkach pewnej usystematyzowanej obserwacji postępowania z chorymi. Celowo mówię nie „leczenia”, tylko „postępowania”, bo to jest nieco szersze pojęcie. Oczywiście do tego dokładają się i inne elementy, które powinno się rozwijać, choć tu już napotykamy na pewne trudności natury ekonomicznej, np. strony internetowe dla lekarzy, dla pacjentów… Dzięki temu uczymy się od siebie wzajemnie i sami zdobywamy wiedzę, która wykracza poza doświadczenia jednego ośrodka. A skoro wiemy, że to są choroby, które bez szybkiego rozpoznania i odpowiedniego leczenia są dla chorych bardzo groźne, to taki cel rejestru staje się dość oczywisty.

 

Rzeczywiście. Dziękuję za udzielenie wywiadu.

Bardzo proszę.

Rozmawiał: Paweł Krzemień
EUROIMMUN POLSKA Sp. z o.o.
www.euroimmun.pl

Nie znalazłeś odpowiedzi na nurtujące Cię pytanie? Prześlij je nam, a odpowiedź wkrótce ukaże się na blogu: blog@euroimmun.pl

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.