Cytomegalia jest jedną z najczęstszych infekcyjnych chorób wrodzonych: dotyczy około 1% (od 0,5 do 2%) wszystkich noworodków (1) – wg danych GUS o częstości żywych urodzeń z 2016 r. (2) są to szacunkowo 3822 noworodki w Polsce. Konsekwencje zakażenia są różne i, ze względu na jego powszechność, stanowią ważne zagadnienie w dziedzinie zdrowia publicznego. Mimo to problem zakażeń wrodzonych wirusem cytomegalii (CMV) przypomina „słonia w salonie, którego nikt nie zauważa” (3). Na całym świecie obserwuje się niską świadomość społeczną na temat konsekwencji i częstości występowania wrodzonych infekcji CMV, o czym świadczą liczne analizy (4, 5, 6). Podobnie wygląda sytuacja w Polsce.

Zakażenie i przebieg choroby

Do ekspozycji na zakażenie wirusem cytomegalii dochodzi w wyniku bezpośredniego kontaktu z osobą zakażoną lub w wyniku ekspozycji na materiał biologiczny, taki jak ślina, mocz, krew czy nasienie zawierające cząstki wirusa. Rozpowszechnienie CMV w populacji jest duże. Szacuje się, że około 40–80% osób jest seropozytywnych (7, 8). Poziom seroprewalencji jest zależny od wieku, pochodzenia i statusu socjoekonomicznego.

U osób immunokompetentnych (ze sprawnym układem odpornościowym) zakażenie przebiega łagodnie lub bezobjawowo, czasami w postaci zespołu mononukleozopodobnego. Rzadko obserwuje się powikłania, zwykle dochodzi do samoistnego wyleczenia. Do zakażenia dochodzi zazwyczaj we wczesnym dzieciństwie. Stwierdzono, że dzieci uczęszczające do przedszkoli są znaczącym źródłem wirusa. Wynika to z faktu długotrwałego utrzymywania się aktywnej infekcji u dzieci poniżej 3. roku życia. Po wniknięciu do organizmu wirus rozprzestrzenia się do różnych organów przez krew. Po infekcji pierwotnej (występującej po raz pierwszy w życiu) wirus przechodzi w stan latencji (uśpienia), w przyszłości może dojść do jego reaktywacji (zakażenia wtórnego, nawrotowego).

Zakażenie wrodzone

Do zakażenia CMV może dojść w trakcie trwania ciąży, w czasie porodu bądź w okresie poporodowym. Najpoważniejsze konsekwencje ma nabycie zakażenia w okresie płodowym, zachorowania w okresie noworodkowym z reguły mają przebieg bezobjawowy.

Do zakażenia w trakcie trwania ciąży dochodzi przezłożyskowo, zarówno w trakcie pierwotnej, jak i wtórej infekcji u ciężarnej. Ryzyko związane z transmisją zakażenia wynosi 30–40% w przypadku infekcji pierwotnej (i wiąże się z wadami u płodu w 25% przypadków), a w przypadku infekcji wtórnej jedynie 1% (1, 9). Przypadki wystąpienia wad u noworodków w wyniku zakażenia są dużo rzadsze, jeśli dochodzi do niego w późniejszych etapach ciąży.

Jedynie 10% dzieci po urodzeniu ma objawy choroby, takie jak małogłowie, ograniczenie wzrostu, powiększenie wątroby, żółtaczka. W pozostałych przypadkach (80–90%) wady mogą ujawniać się u dziecka miesiące, a nawet lata po urodzeniu (3, 10). Niezależnie od obrazu klinicznego tuż po narodzinach, cytomegalia wrodzona wiąże się z ryzykiem nieprawidłowego rozwoju neurologicznego, zaburzeń widzenia, niedosłuchu czy nawet utraty słuchu (SNHL – Sensineural Hearing Loss).

Jak rozpoznaje się zakażenie CMV u kobiety i płodu, a jak później u dziecka?

W związku z tym, że największe ryzyko wystąpienia ciężkich uszkodzeń płodu jest związane z aktywnym pierwotnym zakażeniem u matki, głównym celem diagnostyki infekcji wrodzonych jest potwierdzenie lub wykluczenie tego zakażenia.

U pacjentki planującej ciążę warto wykonać badanie w celu oceny statusu immunologicznego: wykrycie obecności przeciwciał wykluczy ryzyko pierwotnego zakażenia w trakcie ciąży. U pacjentki ciężarnej należy wykonać oznaczenia przeciwciał przeciwko CMV w klasie IgM i IgG. U wcześniej seronegatywnej pacjentki obecność przeciwciał będzie potwierdzeniem zakażenia. Wykrycie przeciwciał IgM zwykle świadczy o aktywnym bądź niedawno przebytym zakażeniu, ma jednak swoje ograniczenia. Przeciwciała klasy IgM mogą być produkowane we wtórnych infekcjach, mogą być również przetrwałe tzn. utrzymywać się 3–6, a nawet do 12 miesięcy po zakażeniu. Pomocnym badaniem dodatkowym jest oznaczenie awidności przeciwciał: w przypadku zakażeń przebytych będzie ona wysoka.

Zakażenie wrodzone u płodu

Jeśli zachodzi podejrzenie zakażenia płodu, należy wykonać badanie obecności wirusa w płynie owodniowym. Wśród metod bezpośrednich detekcji patogenu zaleca się przede wszystkim metodę PCR (1). Należy jednak pamiętać, że wartość prognostyczna (możliwość wystąpienia wad u płodu w wyniku zakażenia) takiego badania jest kontrowersyjna i zależy od poziomu wykrytego CMV DNA. Pomocną metodą wykrywania zakażeń wrodzonych CMV jest badanie USG, rutynowo wykonywane w trakcie ciąży, umożliwiające wykrycie nieprawidłowości u płodu.

Zakażenie wrodzone u noworodka

Diagnostyka zakażenia wrodzonego u noworodka powinna być prowadzona w następujących sytuacjach:

• u noworodków matek z udowodnionym zakażeniem pierwotnym w trakcie ciąży
• u noworodków z objawami klinicznymi sugerującymi zakażenie CMV
• u noworodków z nieprawidłowym badaniem przesiewowym słuchu

Złotym standardem i podstawą rozpoznania zakażenia wrodzonego u noworodka są metody bezpośredniej detekcji wirusa (obecnie głównie PCR) w moczu lub ślinie w pierwszych 21 dniach życia (10). Metody pośrednie, czyli badanie obecności swoistych przeciwciał, u noworodka mają pewną wartość diagnostyczną: ujemne miano przeciwciał zarówno u matki, jak i u noworodka pozwala wykluczyć zakażenie. W pozostałych przypadkach niezbędna jest weryfikacja metodami molekularnymi. Istotny jest wybór odpowiedniej metody i szybka diagnostyka dziecka tuż po urodzeniu, ponieważ po upływie 2–3 tygodni od urodzenia odróżnienie za pomocą testów wirusologicznych i serologicznych zakażenia wrodzonego od około-/poporodowego jest niemożliwe, może opierać się tylko na objawach klinicznych.

Jak zapobiegać zakażeniu CMV w ciąży?

Szczególne znaczenie ma podnoszenie świadomości społecznej na temat najczęstszych źródeł zakażenia CMV oraz możliwości zapobiegania zakażeniu. Brak jest udowodnionego działania biernej autoimmunizacji oraz leczenia antywirusowego u ciężarnych. Nie opracowano dotąd szczepionki przeciwdziałającej zakażeniu, choć jest to jednym z priorytetów Światowej Organizacji Zdrowia (11, 12). Prewencja zakażeń CMV to przede wszystkim przestrzeganie zasad higieny, unikanie kontaktu z osobą zakażoną lub osobą z grupy ryzyka (dzieci w wieku żłobkowo-przedszkolnym). Kluczowe znaczenie mają również porada ginekologa położnika oraz badanie w kierunku wcześniejszych zakażeń CMV u kobiety planującej ciążę, czyli badanie statusu immunologicznego kobiety w ciąży lub pacjentki planującej rodzicielstwo.

Piśmiennictwo

1. Dunal M., Trzcińska A., Siennicka J., Wirus cytomegalii – problem zakażeń wrodzonych, Post Mikrobiol 2013, 52 (1): 17–28.
2. Rocznik Demograficzny 2016, Komitet redakcyjny Głównego Urzędu Statystycznego, Zakład Wydawnictw Statystycznych, Warszawa 2016.
3. Demmler-Harrison G.J., Congenital cytomegalovirus: Public health action towards awareness, prevention, and treatment, J. Clin. Virol. 2009, 46, Suppl. 4: 1–5.
4. Jiyeon J. et al., Knowledge and awareness of congenital cytomegalovirus among women, Infect. Dis. Obstet. Gynecol 2006: 1–7.
5. Cordier A.G., Guitton S., Vauloup-Fellous C. et al., Awareness of cytomegalovirus infection among pregnant women in France, Journal of Clinical Virology 2012, 53: 332–337.
6. comres.co.uk
7. Mendelson E. et al., Laboratory assessment and diagnosis of congenital viral infections: Rubella, cytomegalovirus (CMV), varicella-zoster virus (VZV), herpes simplex virus (HSV), parvovirus B19 and human immunodeficiency virus (HIV), Reproductive Toxicology 2006, 21.4: 350–382.
8. Nyholm J.L., Schleiss M.R., Prevention of maternal cytomegalovirus infection: current status and future prospects, Int. J. Womens Health 2010, 9: 23–35.
9. Sieroszewski P., Bober Ł., Kłosiński W., Zakażenia podczas ciąży, Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2012, 5.2: 65–84.