Leszek Szenborn - Krztusiec – szczepić czy nie szczepić

Kiedy krztusiec staje się chorobą śmiertelną?

Wywiad z Panem Profesorem nadzw. dr. hab. Leszkiem Szenbornem, Kierownikiem Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych SPSK nr 1 we Wrocławiu.

Dzięki wprowadzeniu masowych szczepień przeciw krztuścowi w 1960 roku nastąpił gwałtowny spadek zachorowań. Po wielu latach spokoju krztusiec powrócił. Czy jest się czego obawiać? Kto dziś, w XXI w., choruje na krztusiec i dlaczego? O objawach, rozpoznawaniu i możliwych powikłaniach krztuśca, a także wadach i zaletach szczepień rozmawiamy z Panem Profesorem nadzw. dr. hab. Leszkiem Szenbornem, Kierownikiem Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych SPSK nr 1 we Wrocławiu.

00:40 Czy krztusiec stanowi zagrożenie w Polsce?

02:21 Z czego wynikają trendy w epidemiologii krztuśca?

03:55 Kto choruje na krztusiec w Polsce w XXI w. i dlaczego?

05:41 Jak rozpoznać i potwierdzić zakażenie Bordetella pertussis?

09:11 Jakie powikłania występują w przebiegu krztuśca?

11:38 Najpoważniejsze powikłania krztuśca dotyczą najmniejszych dzieci. Jak je uchronić przed zachorowaniem?

12:52 Jaka szczepionka jest obecnie stosowana w Polsce u niemowląt i jakie niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) mogą wystąpić po podaniu szczepionki przeciwko krztuścowi?

15:53 Czy są jakieś następstwa po szczepieniu, które powinny zaniepokoić rodziców?

17:53 Z czego wynika, zdaniem Pana Profesora, rosnąca popularność ruchów antyszczepionkowych?

21:24 Co chciałby Pan Profesor przekazać wahającej się mamie: szczepić czy nie szczepić na krztusiec?

 

Spotkaliśmy się dzisiaj z prof. nadzw. dr. hab. med. Leszkiem Szenbornem, kierownikiem Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych SPSK nr 1 we Wrocławiu, aby porozmawiać na temat krztuśca. Panie Profesorze, proszę nam powiedzieć, czy obecnie krztusiec stanowi w Polsce zagrożenie.

I w tej chwili, i od wielu lat. Obecnie krztusiec jest coraz częściej rozpoznawanym zagrożeniem. Jest to choroba, która na nowo ujawniła swoje oblicze po wielu latach spokoju spowodowanego wprowadzeniem powszechnych szczepień niemowląt, a później dzieci w szóstym roku życia. Od dwóch lat również czternastolatki są szczepione i zalecamy szczepienia starszych dzieci. Krztusiec u osób zaszczepionych przebiega trochę inaczej, dlatego wymaga czujności od lekarza, aby tę chorobę rozpoznać. Pacjent z przewlekłym, napadowym kaszlem najczęściej jest badany pod kątem chorób alergicznych, przewlekłych chorób układu oddechowego, a niewielu lekarzy wpada na pomysł, że może być to spowodowane tym zapomnianym już dzięki akcji szczepień patogenem. Niestety okazuje się – i potwierdzają to meldunki epidemiologiczne z ostatnich lat – że przypadków krztuśca mamy coraz więcej. Wśród chorób, które są notowane, ponad 6 tys. zachorowań to krztusiec, czyli bardzo dużo, a to jest i tak wierzchołek góry lodowej w stosunku do tego, co by było, gdybyśmy tę chorobę diagnozowali właściwie i we wszystkich przypadkach przebiegających z przewlekłym kaszlem przekraczającym przynajmniej trzy tygodnie (czyli nie Chlamydia, ale krztusiec jako przyczyna przewlekłego kaszlu).

 

Z czego według Pana wynikają trendy w epidemiologii krztuśca, które w tej chwili obserwujemy?

Przede wszystkim wynikają z czasu, kiedy wprowadzono szczepienia. Różne kraje na świecie wprowadzały je w różnym momencie. Tam, gdzie wcześniej je wprowadzono i osiągnięto sukcesy, szybciej zauważono nawrót tej choroby. U nas uczyniono to później, toteż dopiero w ostatnich latach pojawiły się problemy, ale w zasadzie od dziesięciu lat bardzo wyraźnie w Polsce widzimy narastanie fali zachorowań na krztusiec. Świadomość lekarzy co do tego rośnie, skoro przypadki krztuśca są wykrywane w zwiększonej liczbie. Chciałbym też zwrócić uwagę, że mamy na ten temat doniesienia – prace, przeprowadzone przez panią doc. Iwonę Paradowską z Państwowego Zakładu Higieny, gdzie badano właśnie rozpoznawalność krztuśca u pacjentów w różnym wieku, którzy mają przewlekły kaszel. W tym ogólnopolskim badaniu wykazano, że rzeczywiste występowanie krztuśca było nawet kilkaset razy wyższe niżeli nominalne, oficjalne. Jeśli lekarze o tej chorobie nie pomyślą, to jej nie rozpoznają, a też ona sama z czasem przechodzi, dlatego że taki klasyczny trzymiesięczny przebieg krztuśca obserwujemy głównie u osób nieszczepionych albo takich, które były szczepione bardzo dawno, natomiast jeżeli [od szczepienia] nie mija dostatecznie dużo czasu, to te osoby mają tylko przewlekły kaszel.

 

Kto choruje na krztusiec w Polsce w XXI w. i dlaczego?

W tej chwili najczęściej chorują nastolatkowie i młodzi dorośli. Zachorowania w grupie młodych dorosłych są najgroźniejsze ze względu na to, że mają oni kontakt z najmłodszymi dziećmi, a te mogą być nieszczepione z różnych powodów: bo jeszcze nie zdążyły zostać zaszczepione albo rodzice ich nie zaszczepili, gdyż są „wyznania antyszczepionkowego”, że tak powiem, i wtedy krztusiec staje się śmiertelną chorobą. Proszę sobie wyobrazić, że w Polsce w latach 50. w ciągu jednego roku na krztusiec umierało nawet ponad 1300 dzieci. Była to śmiertelność związana właśnie z młodym wiekiem, bo krztusiec jest najbardziej groźny dla najmłodszych. Dziesięć lat po wprowadzeniu szczepień mieliśmy jeszcze większe pod względem liczby przypadków epidemie tej choroby. Wtedy w Polsce rozpoznawano 60 tys. przypadków rocznie, ale śmiertelność wynosiła już tylko sto kilkadziesiąt, czyli jeżeli najmłodsze dzieci są zaszczepione, to nie umierają. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoczęcie szczepienia, a także podjęta w ostatnim czasie strategia szczepienia ciężarnych kobiet, żeby dzieci rodziły się już z przeciwciałami przekazanymi przez matkę, oraz bardzo istotna dla krztuśca – i zresztą dla tej choroby wymyślona – tzw. strategia kokonu, która polega na tym, że noworodek powinien mieszkać z osobami (mama, tata, dziadkowie, opiekunki), które są zaszczepione.

 

Jak rozpoznać i potwierdzić zakażenie Bordetella pertussis?

Krztusiec to wybitnie zakaźna choroba. Chorobą o porównywalnym indeksie zakaźności jest tylko odra. Zarówno jeden pacjent z odrą, jak i jeden pacjent z krztuścem jest w stanie zarazić osiemnastu następnych. Z grypą – czterech. Z ebolą – czterech. Widzimy więc, jaki tutaj jest potencjał. Przede wszystkim lekarz powinien podejrzewać, dlatego że rozpoznać krztusiec na podstawie objawów klinicznych możemy wtedy, kiedy już nie mamy jak temu pacjentowi pomóc. To jest cały problem, bo typowy kaszel krztuścowy występuje już po dwóch tygodniach od zakażenia, kiedy nagle spada zakaźność pacjenta. Ona przechodzi sama, nawet bez leczenia, i wtedy pacjent ma typowe napady paroksyzmalnego kaszlu, któremu towarzyszy pianie – wykasływanie kolejnych partii powietrza z płuc, zamykanie się głośni i trudności z nabraniem powietrza, co generuje powstawanie w klatce piersiowej ujemnych ciśnień czy też wielkich wahań od ujemnych do dodatnich w czasie kaszlu i wydychania powietrza. To powoduje u dorosłych złamania żeber, pęknięcia naczyń, udary niedokrwienne z powodu lepkości krwi i krwotoczne z powodu właśnie tych zwyżek ciśnienia. Rozpoznanie choroby na tym etapie nic nam nie daje. A więc przede wszystkim podejrzewanie krztuśca, pamiętanie o tym, że taka choroba ciągle jest, że może występować. Jeżeli ktoś w rodzinie miał napadowy kaszel, a nasz pacjent jest w fazie zwykłego kaszlu, to możemy podejrzewać, że jest to łańcuch epidemiologiczny, i zaordynowanie antybiotyku w tej fazie zakażenia spowoduje, że nie dojdzie do rozwoju dalszych etapów choroby. Natomiast zastosowanie leczenia już w tym późniejszym etapie niewiele daje. Zabezpiecza nas jedynie przed tym, że ta osoba, która dostanie leki, nie będzie zarażała innych. Niestety sprawa diagnostyki jest też skomplikowana. Główną komplikacją w diagnostyce krztuśca jest to, że większość z nas była zaszczepiona przeciwko tej chorobie i może posiadać przeciwciała. Wiemy, że przeciwciała przeciwkokrztuścowe poszczepienne dosyć szybko zanikają, wiemy, że odporność znika u większości pacjentów już po pięciu, a najpóźniej po dziesięciu latach od ostatniej dawki szczepienia przypominającego. Przy podejrzeniu krztuśca ważne są więc następujące kwestie:

  1. fakt, iż ta choroba występuje obecnie w Polsce – mamy na to dane epidemiologiczne;
  2. to, jak dawno pacjent był szczepiony;
  3. to, czy pacjent albo osoby z jego bliskiego otoczenia mają przewlekły, napadowy kaszel, a te napady zdarzają się również w nocy; nie zawsze musi być to taki bardzo typowy kaszel paroksyzmalny – im więcej ktoś otrzymał szczepionek, tym krztusiec będzie przebiegał łagodniej.

 

Jakie powikłania występują w przebiegu krztuśca i która grupa pacjentów jest najbardziej na nie narażona?

Najbardziej narażone na następstwa krztuśca, bo trudno to nazwać powikłaniami, choć to się mieści w tej definicji, są najmłodsze niemowlęta – z tego względu, że noworodki nie potrafią kaszleć, ale mają bezdechy, a wtedy mogą umrzeć. Jeżeli pomoc specjalistyczna nie przybędzie na czas, rodzice nic nie mogą już zrobić.

Natomiast takimi typowymi powikłaniami krztuśca, gdy występował on w czasie epidemii, były zapalenia płuc, i to nie wywołane pałeczką krztuśca bezpośrednio, ale pośrednio. Toksyna krztuścowa działa na nabłonek migawkowy w układzie oddechowym w taki sposób jak oparzenie na skórę, czyli wszystkie migawki znikają i tworzy się rana, którą wykorzystują pospolite bakterie wywołujące zakażenia układu oddechowego, np. pneumokoki, gronkowiec złocisty czy Haemophilus influenzae, i powodują odoskrzelowe zapalenia płuc. Sam krztusiec jest tylko takim toksycznym zapaleniem oskrzeli.

Powikłania wiążą się również z tymi wielkimi wahaniami ciśnienia, o których wspomniałem, czyli może dojść do złamań żeber, niepohamowanych wymiotów, zaburzeń neurologicznych spowodowanych udarami niedokrwiennymi lub krwotocznymi, pęknięcia opłucnej (pneumothorax), co może wprowadzić pacjenta w stan ostrej niewydolności oddechowej. Poza tym z nietrzymaniem moczu u starszych pacjentów, a przede wszystkim z wyniszczeniem, bo małe dzieci, jeżeli bardzo kaszlą, nie mogą dobrze się odżywiać. Mają kaszel, czyli to, co zjedzą, utracą, a choroba trwa wiele tygodni – po chińsku krztusiec to choroba studniowa, czyli trwająca około trzech miesięcy. Pacjenci mogą być bardzo wyniszczeni przebiegiem tego zakażenia, nawet nieśmiertelnego.

 

Najpoważniejsze powikłania krztuśca dotyczą najmłodszych dzieci – niemowląt. Jak je uchronić przed zachorowaniem?

Najlepszym sposobem ochrony jest wykonywanie szczepień przewidzianych Polskim Programem Szczepień Ochronnych i jest tu ważne, żeby te szczepienia nie były odkładane. Rodzicom się wydaje, że dziecko nie ma się od kogo zarazić. Nieprawda. Ktoś przyjdzie do nas na imieniny, na powitanie tego nowo narodzonego członka rodziny i niestety może go zarazić, a sam już w tym momencie nie musi mieć bardzo wielu objawów.

Istotne są również szczepienia w strategii kokonu, czyli najbliższych członków rodziny, szczepienia kobiet ciężarnych i szczepienia starszych dzieci, podawanie szczepionek przypominających czternastolatkom i dziewiętnastolatkom. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego i Polskiego Towarzystwa Wakcynologii mówią o doszczepianiu osób dorosłych co pięć–dziesięć lat, czyli podawaniu im dawki przypominającej przeciwko krztuścowi.

 

Jaka szczepionka jest obecnie stosowana w Polsce u niemowląt i jakie niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) mogą wystąpić po podaniu szczepionki przeciwko krztuścowi?

Mamy w Polsce kilka rodzajów szczepionek przeciwko krztuścowi. W programie obowiązkowych szczepień dla dzieci z normalnej populacji, spoza grup ryzyka, stosowana jest aktualnie stara szczepionka krztuścowa, tzw. krztusiec całokomórkowy. I to właśnie ta szczepionka ma gorszy profil bezpieczeństwa od nowszych szczepionek, tzw. szczepionek bezkomórkowych, acelularnych. Nastolatków i osoby dorosłe zawsze szczepi się szczepionkami zawierającymi krztusiec acelularny, dodatkowo o zmniejszonej zawartości toksyny krztuścowej. Tym to się różni. Te szczepionki mają zdecydowanie lepszy profil bezpieczeństwa. Stara szczepionka przeciwko krztuścowi – z gorszym marginesem bezpieczeństwa – w sumie jest skuteczniejsza w zapobieganiu chorobie, ale żadna z nich nie jest wystarczająco skuteczna i wszystkie wymagają podawania dawek przypominających.

Obawy związane z krztuścem i niepożądanymi odczynami poszczepiennymi wynikają z tego, że nierzadko po szczepieniu występują takie objawy jak gorączka, zaczerwienienie, obrzęk w miejscu podania szczepionki. Te niepożądane odczyny są najczęstsze i przechodzą. Zdarzają się też objawy bardziej zatrważające rodziców, ale również niemające następstw dla rozwoju dziecka. Do takich rzeczywiście impresyjnie działających objawów należą: zespół nieutulonego płaczu – dziecko po szczepieniu potrafi przez wiele godzin płakać i nie można go uspokoić, i tzw. zespół hipotensyjno-hiporeaktywny, który polega na tym, że dziecko w ciągu od kilku do 48 godzin po szczepieniu ma obniżone napięcie mięśniowe i słabo reaguje na bodźce (jest to typowe dla niemowląt). Występowanie obu tych objawów nie ma następstw neurologicznych. To są takie stany reakcji bólowej u najmłodszych dzieci. W starszych grupach tego się nie obserwuje.

 

Czy są jakieś następstwa po szczepieniu, które powinny zaniepokoić rodziców?

Rodzice martwią się wszystkimi następstwami, my zaś martwimy się, że większość rodziców nie potrafi ocenić stosunku korzyści do ryzyka. Chciałbym powiedzieć, że ponieważ żyjemy w czasach, w których mamy małą liczbę niezaszczepionych najmłodszych dzieci, to nie zdajemy sobie sprawy, jak straszną chorobą jest krztusiec. Przecież to z jego powodu w latach 50. umierało ponad 1300 dzieci w ciągu roku, i to nie były same przypadki bezdechu, ale uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Nawet współcześnie w Stanach Zjednoczonych, gdzie to jest bardzo dobrze monitorowane, obliczono, że w przebiegu naturalnego zakażenia pałeczką krztuśca u osób nieszczepionych, najmłodszych niemowląt, objawy neurologiczne z uszkodzeniem układu centralnego występują u 1–2% pacjentów, natomiast symptomy encefalopatii poszczepiennej pojawiają się u jednej osoby na milion, czyli tutaj przeważa korzyść. Mało tego, pomiędzy encefalopatią a szczepieniem przeciwko krztuścowi zachodzi związek przede wszystkim czasowy (wystąpiła w czasie szczepienia), a związek przyczynowo-skutkowy nie został tu udowodniony. Musimy więc dokonać rozsądnego wyboru.

Wiemy, jak można się chronić przed tymi najgorszymi objawami niepożądanymi. Osoby, które po podaniu szczepionki krztuścowej miały temperaturę 40 stopni i więcej albo u których wystąpiły objawy encefalopatii, mają bezwzględne przeciwskazanie do dalszych dawek szczepionki.

 

Z czego zdaniem Pana Profesora wynika rosnąca popularność ruchów antyszczepionkowych?

Z braku potrzeby. Rodzice nie widzą potrzeby, bo nie wiedzą, czym jest krztusiec. Nie wiedzą, jak częsta jest to choroba. Dzieje się tak dlatego, że lekarze jej nie diagnozują. A co to znaczy diagnozować krztusiec? Nie wystarczy rozpoznawać go klinicznie, bo to wskaże o wiele za mało przypadków. Należy potwierdzać go badaniami specjalistycznymi. Takimi podstawowymi badaniami są badania serologiczne – dostępne dla wszystkich lekarzy, niedrogie, a mogą nam z dużą precyzją powiedzieć, czy dana osoba chorowała na krztusiec. Niestety mówię „chorowała”, a nie „choruje”, bo w początkowym okresie te badania są przedwczesne, czyli diagnostyka serologiczna krztuśca będzie bardzo przydatna w trzecim tygodniu kaszlu napadowego i później, natomiast nie jest przydatna we wczesnym okresie choroby. Wtedy metodą z wyboru jest posiew albo badanie materiału genetycznego drobnoustrojów. Ale im dłużej kaszlemy, tym serologia jest ważniejsza.

Badamy przede wszystkim przeciwciała przeciwko toksynie krztuścowej w klasie IgG, dlatego że przeciwciała IgM występują tylko przy pierwotnym zakażeniu. Ponieważ pierwotnym zakażeniem najczęściej jest to w postaci sztucznego uodpornienia, te przeciwciała IgM już nie są wystarczająco czułe. Mogą się one pojawić przy zakażeniu, które następuje wiele lat po szczepieniu, albo po przechorowaniu naturalnym, ale to diagnostyka IgG jest tutaj znacząca. Jednakże jednorazowe miano przeciwciał nie zawsze wskazuje nam na to, że to był krztusiec. Są pacjenci, którzy – mimo że mieli potwierdzony krztusiec – słabo odpowiadają przeciwciałami. Natomiast na pewno jednorazowe znalezienie bardzo wysokiego miana przeciwciał u osoby bardzo dawno szczepionej, która aktualnie kaszle, stanowi potwierdzenie [świeżego zakażenia]. I wtedy wiemy, że u wszystkich, którzy mieli z taką osobą kontakt, można rozpoznać krztusiec w oparciu o tzw. kryterium epidemiologiczne, ponieważ jest to choroba bardzo zakaźna. Tak jak powiedziałem: jedna osoba jest w stanie zarazić aż osiemnaście innych.

Ten brak potrzeby, o którym wspomniałem, wynika właśnie stąd, że lekarze, którzy nie rozpoznają przypadków krztuśca, nie potrafią zmotywować rodziców do szczepienia. Ktoś, kto nie wie, nie zna danych, jak wielką śmiertelnością ta choroba była obarczona w latach 50., czyli przed wprowadzeniem szczepień, nie potrafi rodziców przekonać do ich sensu. Rodzice wiedzą, że jest to szczepionka, która stosunkowo często wywołuje niepożądane objawy, ale nie zdają sobie sprawy, jak groźne objawy może wywołać samo zachorowanie i jakie dramatyczne następstwa – nawet w postaci przypadków śmiertelnych – może spowodować.

 

Co chciałby Pan Profesor przekazać wahającej się mamie: szczepić czy nie szczepić na krztusiec?

Chciałbym przekazać wszystkim mamom spodziewającym się dziecka, żeby wykorzystały okazję i się zaszczepiły. Od kilku lat Polski Program Szczepień Ochronnych przewiduje odświeżające szczepienie przeciwko krztuścowi szczepionką acelularną (przeznaczoną do stosowania u dorosłych) w ostatnim trymestrze ciąży. To bardzo zwiększa szanse na to, że wasze dziecko po urodzeniu, w oczekiwaniu na pierwszą dawkę szczepionki, nie zachoruje. Drugi krok to zaszczepienie niemowlęcia oraz osób, z którymi przebywa. Zaszczepienie i kontynuowanie szczepień, dlatego że profilaktyka krztuśca wymaga w podstawowym szczepieniu podania trzech dawek, a także dawki przypominającej w drugim, szóstym i czternastym roku życia, a następnie już dobrowolnie, ale też byłoby to wskazane.

 

Dziękujemy za rozmowę.

Rozmawiała: Marta Janik
EUROIMMUN POLSKA Sp. z o.o.
www.euroimmun.pl

Subskrybuj nasz kanał

 

Nie znalazłeś odpowiedzi na nurtujące Cię pytanie? Prześlij je nam, a odpowiedź wkrótce ukaże się na blogu: blog@euroimmun.pl

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.