Wywiad z Panią Doktor n. med. Ewą Świątkowską, Kierownikiem Centrum Medycznej Diagnostyki Laboratoryjnej i Badań Przesiewowych w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, dodatkowo członkiem Prezydium Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych i Przewodniczącą Zespołu Wizytatorów KRDL.

Pani Doktor, pracuje Pani w zawodzie diagnosty wiele lat, zna Pani problemy diagnostyki laboratoryjnej i środowisko diagnostów na wskroś. Chciałbym porozmawiać z Panią nie o diagnostyce, ale o ludziach. O diagnostach. Podczas ostatniego Zjazdu PTDL na sesji Pracodawców Medycyny Prywatnej byliśmy świadkami ostrej wymiany zdań pomiędzy szefami największych polskich laboratoriów sieciowych a diagnostami. Pani wypowiedzi spotkały się z dużym aplauzem. Co według Pani jest przyczyną polaryzacji poglądów i rozłamu środowiska diagnostów na zwolenników i przeciwników „sieciówek”?

Najczęściej, gdy mówimy o „sieciówkach”, to myślimy o tych dużych ogólnopolskich firmach, które przejęły największą liczbę badań i są najbardziej znane. Ale na terenie kraju działają też małe sieci, które funkcjonują w granicach jednego lub kilku sąsiadujących województw i mają od 3 do 10 czy 15 laboratoriów w swojej strukturze. O nich rozmawiamy mniej, ponieważ są mniej widoczne, co nie znaczy, że nie pełnią takiej samej funkcji, czyli przejmują jednostki publiczne, a nawet prywatne, i włączają je w swoje struktury.

Największym problemem diagnostyki laboratoryjnej jest brak wydzielonych środków na jej funkcjonowanie. W latach 1998–1999, gdy była tworzona i wchodziła pierwsza reforma w ochronie zdrowia i powstawały Kasy Chorych, nie mieliśmy swojego przedstawicielstwa samorządowego, bo dopiero o nie walczyliśmy. To spowodowało, że nie miał się kto upomnieć o miejsce diagnostyki laboratoryjnej w systemie i nie zostały uwidocznione i wyodrębnione środki finansowe na diagnostykę medyczną (zarówno laboratoryjną, jak i obrazową) – staliśmy się częścią procedury medycznej.

To miało dalsze skutki – w naszych jednostkach staliśmy się kosztem wewnętrznym i nawet nie mogliśmy potwierdzić, że nie generujemy straty. Brak wyceny badań laboratoryjnych jest przyczyną złej i nieprawdziwej wyceny procedur medycznych i ciągłego szukania w tym miejscu oszczędności. Wszystko to odbywa się kosztem pacjenta, nie mówiąc już wcale o miejscu profilaktyki.

Wiele laboratoriów wymagało reorganizacji, doposażenia, a nawet remontów. To były kolejne koszty dla naszych dyrektorów i menedżerów. Aby ograniczyć te koszty, zaczęto sprzedawać firmom zewnętrznym medyczne laboratoria wraz z personelem, tak jak inne kosztochłonne, ale niemedyczne struktury: sprzątanie, pranie czy żywienie pacjentów w szpitalach. Pozbywając się pracowników laboratorium, dyrektor pozbawiał się możliwości jakiejkolwiek kontroli w zakresie jakości realizowanej umowy ze zleceniodawcą zewnętrznym, bazując na tym, że jest to podmiot wyspecjalizowany w prowadzeniu medycznych laboratoriów diagnostycznych.

Dlaczego następuje polaryzacja? Kiedyś dominowały jednostki publiczne. Sektor prywatny był mały, ale działał zawsze. Obie grupy laboratoriów funkcjonowały równolegle – zarówno placówki ogólne, jak i specjalistyczne. Laboratoria prywatne czasem wypełniały lukę tam, gdzie nie było laboratorium publicznego.

Gdy nastąpiła w Polsce zmiana ustrojowa, ten układ uległ zmianie, bo budowanie sieci prywatnych laboratoriów wiązało się wtedy z możliwością wypracowania zysku. Dopóki łączyły się między sobą podmioty prywatne, nie było to tak odczuwalne. Najbardziej dotkliwe było przejmowanie publicznych laboratoriów szpitalnych, które są trochę inaczej usytuowane w hierarchii medycznej diagnostyki laboratoryjnej: pracują całodobowo, mają kontakt z różnego rodzaju patologią, personel tam zatrudniony jest nauczony szybkiego reagowania w sytuacjach kryzysowych.

Przejęcie laboratorium publicznego przez podmiot niepubliczny przede wszystkim spowodowało utratę poczucia bezpieczeństwa przez pracowników. Owszem, odbywało się to zgodnie z art. 23¹ § 1 Kodeksu pracy, ale umowa z firmą zewnętrzną jest umową czasową, więc skończyły się bezpieczne umowy na czas nieokreślony. Dodatkowo co 3 lata, bo z taką częstotliwością najczęściej odbywały się konkursy, dochodzić mogło, i dochodziło, do zmiany właściciela. A wtedy nie obowiązywał już wspomniany artykuł Kodeksu pracy i część pracowników laboratoriów zostawała bez pracy. Nowy właściciel mógł im zaproponować pracę, ale mógł przyjść ze swoim personelem.

Takie brutalne zderzenie z kapitalizmem nie dotyczyło żadnych innych zawodów medycznych. Lekarzom i pielęgniarkom proponowano przejście na kontrakty, ale to jest coś zupełnie innego. Diagności poza poczuciem bezpieczeństwa utracili możliwość zdobywania i uzupełniania kwalifikacji. Zespoły pracownicze po przejęciu stawały się bardzo małe (bo istotna stała się opłacalność), a dodatkowo poza pracą wykonywaną na rzecz szpitala były dowożone do takich laboratoriów duże ilości próbek od kontrahentów zewnętrznych. Czasami trzeba było podejmować trudne decyzje, które próbki są ważniejsze i będą wykonywane w pierwszej kolejności.

Trzeba pamiętać, że był to czas, kiedy struktury dużych laboratoriów sieciowych dopiero się tworzyły. Pozyskiwano jak najwięcej klientów, aby w jednym miejscu wykonywać jak najwięcej badań. Zmienił się więc zdecydowanie komfort pracy.

W naszym zawodzie istotne jest, żeby absolwent, który kończy studia i uzyskuje prawo wykonywania zawodu diagnosty, trafiał do laboratorium, gdzie może odbyć staż w każdej komórce i na każdym stanowisku pracy, nauczyć się pracować na określonym wyposażeniu, zapoznać się ze specyfiką placówki i z zespołem pracowników – aby nauczył się wykorzystywać zdobytą wiedzę teoretyczną w praktyce. Bo laboratorium diagnostyczne tworzą przede wszystkim ludzie tam pracujący, a nie sprzęt. To zespół fachowców, którym kieruje kierownik z wiedzą potwierdzoną egzaminem państwowym, posiadający tytuł specjalisty, doświadczenie zawodowe, który przebywa w tym laboratorium codziennie i bierze odpowiedzialność za jego pracę. Zespół, który się zna i ma do siebie zaufanie.

W laboratoriach sieciowych z powodu ogromnej rotacji kadr zespoły pracowników są czasami zupełnie przypadkowe, pracownicy są przerzucani pomiędzy różnymi lokalizacjami na terenie całego kraju, a nawet bardzo okrojone. Na przykład w jednym ze szpitali wojewódzkich codziennie całodobowo pracuje tylko 1 diagnosta i w dodatku codziennie inny, bo dojeżdża z innych laboratoriów tej sieci w ramach umowy-zlecenia, a kierownik/właściciel tego laboratorium bywa tam sporadycznie. Bardzo dużą odpowiedzialność przerzuca się na pracujących tak diagnostów. Trudno w takich zespołach wypracować wzajemne relacje właściwej współpracy. Proszę spojrzeć na stronę KIDL – wszystkie laboratoria sieciowe ciągle szukają pracowników. To znaczy, że nie wszyscy diagności chcą pracować w zaproponowanym im standardzie pracy w laboratorium.

Czego diagności w działalności „sieciówek” nie lubią? Co budzi ich niechęć i drażni? Co im ze strony dużych laboratoriów zagraża? Czego się boją? Czy według Pani te lęki są uzasadnione czy nadmierne?

Przede wszystkim chyba tego, że w tych laboratoriach jest bardzo mało personelu i zdecydowanie wzrasta odpowiedzialność za to, co się robi. Przy dużym obciążeniu pracą wzrasta ryzyko popełnienia błędu. Każdy z nas jest tylko człowiekiem i przy dużym obciążeniu pracą może popełniać błędy. Czasami dochodzi też do braku wsparcia merytorycznego, braku faktycznego kierownika laboratorium w miejscu wykonywania badań.

Dużym problemem jest bieżąca obecność kierownika laboratorium – a niekiedy jego brak. Diagności pełnią czasami funkcję kierownika w 3–4 laboratoriach sieciowych. Taki kierownik bywa tam sporadycznie, 1–2 razy w tygodniu, lub jest tylko pod telefonem. Zespół pracuje w systemie zmianowym. Kierownika zastępuje np. młodszy asystent, codziennie inny. Trzeba sobie zdawać sprawę z tego, jaki ciężar odpowiedzialności spada na pracowników w takiej sytuacji. W placówkach publicznych diagnosta zna swoje miejsce, ma szansę na rozwój zawodowy, a poza tym ma stałą umowę i poczucie bezpieczeństwa. W laboratoriach sieciowych jest jeszcze funkcja menedżera – ogniwo pośrednie pomiędzy właścicielem a laboratorium, nad kierownikiem. Często nie jest to diagnosta, ale ma bardzo dużo do powiedzenia w sprawach zawodowych. Wszystko to zwiększa dyskomfort pracy.

Zna Pani zarówno realia pracy w laboratoriach państwowych, jak i prywatnych. Czy widzi Pani różnice w systemie i organizacji pracy pomiędzy placówkami państwowymi i prywatnymi? Na czym one polegają? Jak Pani uważa, gdzie diagnoście – jako człowiekowi – jest lepiej?

Zawsze lepiej pracuje się w zespole, który znamy. Jeśli pracuje się w systemie zmianowym, trudno przekazać wszystkie ważne informacje z całej zmiany komuś, kto na co dzień pracuje zupełnie gdzie indziej, i zrobić to w 10 minut. To chyba podstawowy problem – brak więzi między pracownikami. W stałych zespołach lepiej się pracuje.

Trudno też powiedzieć, że taki rotujący pracownik jest związany z miejscem pracy czy choćby z lekarzami z podmiotu, w ramach którego funkcjonuje dane laboratorium. Nie muszę chyba mówić, jak ważny jest nas diagnostów kontakt z lekarzami. Gdy tego elementu brak, to laboratorium jest fabryką wyników, a sens naszej pracy jest zupełnie inny. Wynik każdego badania należy właściwie zinterpretować, więc tak istotny jest kontakt z lekarzem. Wtedy możemy wykazać się swoją wiedzą i pokazać, że jesteśmy partnerem dla lekarza. Jesteśmy zawodem, który ma ogromną wiedzę medyczną, zwłaszcza że obecnie diagnostyka laboratoryjna została bardzo okrojona i niemal nie funkcjonuje w ramach studiów lekarskich – więc powinniśmy się tą wiedzą szczycić.

Czy na diagnostów pracujących w laboratoriach państwowych i prywatnych czekają te same wyzwania? Czy borykają się z takimi samymi trudnościami? Czy mają podobne szanse rozwoju, kształcenia, samorealizacji?

Rozwój zawodowy diagnostów to system specjalizacji i obowiązek aktualizacji wiedzy poprzez system szkoleń podyplomowych. Kształcenie specjalizacyjne jest opłacane przez samego diagnostę i to jest jedna z najbardziej przykrych dla nas rzeczy. Jeżeli sektor prywatny ma duże potrzeby kadrowe, to powinien stworzyć fundusz i wspomagać swoich pracowników. Nie orientuję się dokładnie, jak wyglądają zarobki diagnostów w laboratoriach prywatnych, ale znając opinię całego środowiska – wszyscy jako diagności zarobki mamy bardzo niskie i to nie budzi wątpliwości. Szczególnie mało zarabiają ludzie, którzy dopiero skończyli studia. To nie jest tylko problem lekarzy rezydentów, których protest teraz obserwujemy. Na start dostaje się zwykle najniższe uposażenie i jest to ograniczenie zawodowe, bo trudno w takiej sytuacji otworzyć i realizować program specjalizacji. Trudno również przemieścić się tam, gdzie brakuje kadr, bo przy tak niskim wynagrodzeniu trudno jest wynająć mieszkanie, a jeszcze trzeba przeżyć, a nawet czasami utrzymać rodzinę. Wiem, że niektóre sieci mają na swoje potrzeby wspólne mieszkania, które wynajmują przy przejęciu pracownikom. Ale niestety za wszystko pracodawca potrąca z wynagrodzenia. To nie jest wartość dodana, a powinna taką być w sytuacji, gdy brakuje personelu fachowego i chce się go pozyskać.

W ramach prowadzonych specjalizacji zgłaszamy swoje laboratoria jako miejsca do odbywania staży: podstawowych i specjalistycznych. Nie może tak być, że laboratoria publiczne przyjmują wszystkich chętnych diagnostów, a niepubliczne zachowują miejsca stażowe tylko dla swoich pracowników.

Cóż tam się takiego dzieje, że inny diagnosta mógłby przyjść i to zobaczyć? Standard codziennej pracy powinniśmy mieć wszyscy taki sam – zgodnie z obowiązującymi wymogami prawnymi. To jest w miarę uregulowane. W placówkach prywatnych brakuje otwarcia na ludzi z innych jednostek. Nie na tym polega misja współpracy między naszymi środowiskami. Chyba nie tak powinno być.

Jak Pani sądzi, które aspekty ścieżki zawodowej diagnostów są najbardziej problematyczne? Co diagnostów boli, co im utrudnia życie? Jakie aspekty ich pracy wymagają poprawy?

Przede wszystkim wynagrodzenia. Później standard pracy. Niektórzy są nadmiernie obciążeni, a inni są zatrudniani tylko dlatego, że „mają pieczątkę”. Często pracownikom nie zapewnia się pełnego przeszkolenia, nawet stanowiskowego. Diagności są przerzucani między laboratoriami. To nie jest łatwe, gdy w ciągu doby zmienia się właściciel i wjeżdża nowy park maszynowy. Nie chodzi o to, że nie wykona się badania, bo analizatory są podobne. Jest jednak mnóstwo niuansów, które wpływają na jakość wyniku i które powinno się znać, aby go wydać. Istotne jest, aby pracownik miał zapewnione pełne przeszkolenie ze strony pracodawcy, żeby mógł się czuć bezpieczny, żeby miał dostęp do materiałów kontrolnych w odpowiedniej ilości, żeby to, co jest napisane w procedurach, znalazło swoje odbicie w codziennej praktyce. W laboratoriach sektora prywatnego oszczędza się często na wszystkim, na czym tylko można. Kiedy wchodzimy do nich jako wizytatorzy, to widzimy, że od momentu zawiadomienia o wizytacji wzrasta liczba oznaczeń kontrolnych. To jest widoczne. A przecież chodzi o to, żeby pacjent jak najszybciej otrzymał wynik, żeby informacja, która jego dotyczy, była właściwie wykorzystana, i żeby wynik był wiarygodny. Taki jest sens naszej pracy.

Co musiałoby się stać, by diagności grali w jednej drużynie, wspólnie i skutecznie walczyli o interesy całej grupy zawodowej i swoją lepszą przyszłość?

Ja osobiście nie dzielę diagnostów na „sieciowych” i „niesieciowych”. Wydaje mi się, że taki podział nie ma miejsca. Zadanie diagnosty, niezależnie od tego, czy pracuje w jednostce publicznej, czy niepublicznej, jest takie samo. Powinien wywiązać się z niego, pracując zgodnie z procedurą, ale również zgodnie z naszym Kodeksem etyki, i powinien mieć stworzone przez pracodawcę bezpieczne warunki do wykonywania swojego zawodu. Pod tym względem nie ma rozbieżności.

Nasz zawód jest zawodem zaufania publicznego i powinniśmy przede wszystkim znać przepisy prawne, które regulują wykonywanie tego zawodu, znać nasz Kodeks etyki, bo brakuje nam tego niestety w kontaktach bezpośrednich między sobą, i powinniśmy go przestrzegać.

Problem dotyczy raczej właścicieli – osób, które podejmują decyzje. Są sygnały, że przejmowanie małych laboratoriów bywa bardzo nieprzyjemne. Jeżeli laboratorium nie chce dać się przejąć, obok niego otwierany jest punkt pobrań jakiejś firmy z bardzo niskimi cenami. Takie laboratorium w końcu upadnie. Powoli, ale upadnie, bo każdy, również pacjenci, szuka oszczędności. A jakość jest trudna do oceny przez pacjenta. Ponadto część dużych laboratoriów, mimo zakazu, reklamuje się – sama otrzymuję maile z akcjami reklamowymi dotyczącymi obniżki cen na badania. To nie jest fair.

Nieetyczne jest również, gdy diagnosta pełni funkcję kierownika w 3 laboratoriach i więcej. Tak naprawdę on nigdzie nie pełni tej funkcji należycie. On sprzedaje swój tytuł specjalisty za pieniądze. Chodzi o to, aby takie nieprawidłowości znajdować, ujawniać i żeby to się stało naganne. Zawsze musimy pamiętać, że celem naszych działań jest drugi człowiek, bardzo często chory.

Jeśli chodzi o współpracę, to ona jest. My jako jednostka publiczna wykonujemy badania dla jednostek niepublicznych i korzystamy z badań wykonywanych przez niepubliczne laboratoria. Problemem czasem jest jakość.

Największy problem z utrzymaniem jakości mają małe laboratoria, których według informacji COBJwDL w Łodzi wciąż jest bardzo dużo. Nie są dobrze wyposażone, bo ich po prostu nie stać na nowy sprzęt. Czasami jest to sprzęt, na którym się pracuje kilkanaście lat i nawet nie chodzi o sam sprzęt, ale o stosowane na nim metody – one już nie podlegają ocenie, bo po prostu nie ma ich jak ocenić. To mógłby być teren do zagospodarowania przez laboratoria sieciowe. Oczywiście, z wykorzystaniem personelu, który tam jest. Często małe laboratoria funkcjonują w takich miejscach, że niewiele osób z nich korzysta. Jeżeli duże firmy mają sprawny i prawidłowo funkcjonujący system przewożenia próbek, to może czas zastanowić się nad tym, by zostawić laboratoria szpitalne, jako miejsca, które są przy chorym pacjencie i są miejscem szkoleniowym, a zająć się rynkiem ambulatoryjnym, który też jest duży. Szpitale nie dysponują transportem, żeby zwozić próbki do badania. Jeżeli ktoś ma już rozbudowaną taką sieć, to tu rzeczywiście można byłoby podnosić jakość.

Następny trudny temat to tzw. zdalna autoryzacja wyników. W tej chwili jest to punkt sporny między tymi naszymi środowiskami. Słyszymy, że jesteśmy w XIX w., nie wyrażając na to zgody. Pamiętajmy, że telemedycyna nie polega na tym, że ktoś siedzi i jak na poczcie przy stemplowaniu daty odprawia wyniki. Radiolog dostaje do opisu zdjęcia czy zapisy obrazów z tomografu i obraz, który ocenia, jest wszędzie taki sam. Sprowadzenie pracy diagnosty do „stemplowania wyników” to coś zupełnie innego. Jeżeli ktoś odprawia 10 tys. wyników, to on nie wie, co robi. Nie o taki sens naszej pracy chodzi. Nie chodzi o mechaniczne wrzucanie wyników do systemu komputerowego, bez właściwej interpretacji. Czasami trzeba coś sprawdzić, o coś dopytać, porozmawiać o stosowanej terapii z lekarzem, a w proponowanym systemie nie ma na to miejsca.

Zdalna autoryzacja wyników to również mniej miejsc pracy dla diagnostów. Musimy mieć na uwadze, że skrócenie wieku emerytalnego spowoduje odchodzenie na emeryturę ludzi z tytułem specjalisty i ogromnym doświadczeniem. Zrobi się pewna luka, ponieważ zdawalność egzaminów specjalizacyjnych z laboratoryjnej diagnostyki medycznej jest niewysoka. Jest to m.in. efekt kształcenia podyplomowego, które jest, jakie jest. Coraz mniejsza będzie też grupa techników w naszych laboratoriach, bo to jest zawód, który wymarł, jeśli chodzi o kształcenie. Efekt będzie taki, że będziemy mieli w laboratoriach diagnostów i personel pomocniczy, np. rejestratorki. Ranga odpowiedzialności będzie dużo wyższa. Analizatory są coraz szybsze, ale nadzór nad tym urządzeniem musi przecież sprawować człowiek. Analizatory nawet najlepszych firm również czasami się psują. Trzeba wiedzieć, jak to ocenić, jak się wtedy zachować i jakie procedury wdrożyć.

Nasz zawód nie jest zawodem technicznym i nie polega na wciskaniu przycisków na urządzeniu. Jesteśmy zawodem medycznym. Żeby prawidłowo ocenić rozmaz krwi obwodowej, nie wystarczy ukończenie studiów. Trzeba mieć również doświadczenie, a to doświadczenie trzeba gdzieś nabyć i to pod okiem kogoś, kto już je ma. Jeżeli kierownik w laboratorium tylko bywa, to od kogo można się nauczyć? Diagnostyka laboratoryjna jest trochę jak rzemiosło – trzeba najpierw być czeladnikiem, żeby zostać mistrzem. Jeżeli pozbawiamy ludzi tej możliwości, to nie oczekujmy, że taki ktoś odróżni komórki blastyczne od limfocyta – a jakie jest to ważne i jakie ma to ma znaczenie dla pacjenta. A mówimy tu o podstawowym badaniu laboratoryjnym. Nawet najlepsze analizatory nie są w stanie wyeliminować udziału wiedzy i doświadczenia diagnosty. Jeżeli diagności będą przechodzić krótką ścieżkę wdrożenia do praktyki zawodowej, to nie będzie dobrze. To często obserwujemy w laboratoriach sieciowych. W naszym laboratorium mamy taką praktykę, że jak ktoś znajdzie coś ciekawego w rozmazie, to woła wszystkich, aby też mogli to zobaczyć. Omawiamy na bieżąco ciekawe przypadki i uczymy się również na własnych błędach. Szczególnie ważne jest omawianie błędów w naszej codziennej praktyce. Na tym m.in. polega nasza codzienna współpraca w laboratorium – należy dzielić się tym nowym doświadczeniem z całym zespołem pracowników. Sztuką jest zbudować taki zespół.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiał: Mateusz Miłosz