Aleksander Garlicki

Najczęstszą przyczyną braku skuteczności leczenia jest nieprawidłowe rozpoznanie boreliozy

Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Aleksandrem Garlickim, Kierownikiem Kliniki Chorób Zakaźnych i Tropikalnych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego i Oddziału Klinicznego Chorób Zakaźnych w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie.

 

Panie Profesorze, czy zgodzi się Pan z opinią, jaka pojawia się w wielu mediach, że w Polsce mamy epidemię boreliozy?

W Europie od wielu lat wzrasta częstość chorób przenoszonych przez kleszcze z rodzaju Ixodes, zwłaszcza boreliozy, kleszczowego zapalenia mózgu, babeszjozy czy anaplazmozy granulocytarnej.

Wysoka zapadalność na boreliozę występuje na terenie Niemiec, Austrii, Słowenii, Szwecji i w Polsce. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w 2008 r. zanotowano w Polsce 8794 zachorowania, a w roku 2017 zarejestrowanych zachorowań było 21 528. W Polsce najwyższa zapadalność występuje w województwach podlaskim i warmińsko-mazurskim.

 

Według niektórych ekspertów w Polsce obserwuje się nadwykrywalność boreliozy. Czy zgodzi się Pan z tą opinią? Jaka jest tego przyczyna?

W Polsce mamy problem nadrozpoznawalności boreliozy. Jest to najpewniej związane z błędną oceną dodatnich wyników badań serologicznych jako wystarczających do rozpoznania choroby.

Według zaleceń WHO pewne rozpoznanie boreliozy można postawić, jeśli pacjent spełnia kryteria wczesnej boreliozy, czyli pojawił się rumień wędrujący, co nie wymaga potwierdzenia laboratoryjnego, lub jeśli spełnione są kryteria kliniczne i laboratoryjne. Rozpoznanie boreliozy laboratoryjne, zgodnie z obowiązującymi standardami, wymaga diagnostyki dwuetapowej.

W rozpoznaniu boreliozy podstawowe znaczenie mają zatem objawy kliniczne, wywiad w kierunku pokłucia przez kleszcze oraz dodatni wynik badania serologicznego; najpierw należy wykonać testy o wysokiej czułości i mniejszej swoistości (ELISA, EIA), a jeśli wynik jest dodatni lub wątpliwy, konieczny jest test potwierdzenia metodą Westernblot, Immunoblot lub Multiplex PCR. Stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał we krwi, przy braku odpowiednich dla boreliozy objawów klinicznych, nie upoważnia do rozpoznania boreliozy. Wykazano, że u 5 do 20% zdrowych osób można wykryć swoiste przeciwciała w kierunku boreliozy. Zatem można przyjąć, że przyczyną nadwykrywalności boreliozy może być stawianie rozpoznania jedynie w oparciu o wyniki badań serologicznych.

 

Niektórzy pacjenci na własną rękę wykonują badania laboratoryjne, nawet gdy nie mają objawów, tylko dlatego, że kiedyś w odległej przeszłości pokłuł ich kleszcz. Z wynikiem dodatnim przychodzą do lekarza. Co lekarz powinien powiedzieć takiemu pacjentowi?

Pokłucie przez kleszcza rzadko kiedy kończy się przeniesieniem zakażenia Borrelia burgdorferi. Tylko niewielki procent pokłuć prowadzi do choroby. Większość zakażeń jest bezobjawowa i eliminowana przez układ odpornościowy człowieka, ale pozostawia ślad w postaci swoistych przeciwciał. Ocenia się, że ryzyko zachorowania po jednorazowym pokłuciu przez zakażonego kleszcza nie przekracza 1%. Natomiast przeciwciała anty-Borrelia mogą być obecne nawet u 12% osób, które były pokłute przez kleszcza.

Dlatego też, w razie jakichkolwiek wątpliwości, najlepszym rozwiązaniem będzie zgłoszenie się do kompetentnego lekarza celem ustalenia prawidłowego postępowania diagnostyczno-leczniczego.

 

Jest Pan współautorem polskich rekomendacji dotyczących diagnostyki i leczenia boreliozy. Czy polskie rekomendacje różnią się od tych obowiązujących w Europie czy Stanach Zjednoczonych?

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, pt. „Diagnostyka i leczenie chorób przenoszonych przez kleszcze”, zostały przygotowane w 2015 r. – zgodnie z aktualnymi i wiarygodnymi danymi naukowymi i nie różnią się od innych tego typu zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia oraz europejskich i amerykańskich Towarzystw Naukowych.

 

We wspomnianych rekomendacjach autorzy wymieniają kilka metod, które są nierekomendowane jako narzędzia przydatne w diagnostyce boreliozy:

  • poszukiwanie antygenów B. burgdorferi w PMR i moczu,
  • poszukiwanie cyst, sferoplastów albo form L B. burgdorferi,
  • ocena subpopulacji limfocytów CD57+/CD3,
  • test transformacji limfocytów (LTT),
  • oznaczanie krążących kompleksów immunologicznych (KKI).

Dlaczego te metody nie powinny być stosowane w diagnostyce?

Standardem diagnostycznym w rozpoznawaniu boreliozy jest dwustopniowa metoda laboratoryjna, polegająca w pierwszym etapie na zastosowaniu testu o wysokiej czułości i mniejszej swoistości, a w przypadku uzyskania dodatniego lub wątpliwego wyniku niezbędne jest wykonanie testów potwierdzenia o wysokiej swoistości, najlepiej z antygenami rekombinowanymi p100, p58, p41i, VlsE, OspC i DbpA.

Badanie metodą PCR jest przydatne do wykrywania DNA krętków B. burgdorferi w wycinku skórnym pobranym z rumienia wędrującego lub przewlekłego zanikowego zapalenia skóry, z płynu stawowego lub z płynu mózgowo-rdzeniowego do 6 tygodni od zakażenia, kiedy nie pojawiły się swoiste przeciwciała. Nie zaleca się wykonywania badania PCR z krwi. Metody PCR lub real-time PCR nie mogą być jedynym badaniem diagnostycznym w kierunku boreliozy. Głównymi ograniczeniami metody PCR są niska czułość i swoistość oraz brak standaryzacji.

Hodowla krętków, na podłożach modyfikowanych Kelly-Pottenkofer lub Barbour-Stoenner-Kelly, jest możliwa w materiale bioptycznym ze skóry, z krwi i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Ograniczeniami diagnostyki mikrobiologicznej w rozpoznawaniu boreliozy są wolny wzrost krętków i tym samym długi czas oczekiwania na wynik oraz duże wymagania odżywcze B. burgdorferi.

Wykrywanie antygenów B. burgdorferi w moczu i w płynie mózgowo-rdzeniowym nie jest zalecane ze względu na brak wiarygodnych danych na temat przydatności wyników tych badań w diagnostyce i leczeniu.

Również poszukiwanie cyst, sferoplastów lub form L B. burgdorferi nie jest zalecane w rozpoznawaniu boreliozy.

Testy wykrywające swoiste przeciwciała w kompleksach immunologicznych także nie są zalecane w diagnostyce – z powodu niesprawdzonej skuteczności i braku standaryzacji.

Badania oparte na ocenie odpowiedzi proliferacyjnej limfocytów T na antygeny B. burgdorferi w krwi, maziówce stawowej oraz w płynie mózgowo-rdzeniowym są trudne technicznie, niejednoznaczne w interpretacji, a ich największą wadą jest duża liczba wyników fałszywie pozytywnych.

Nie zaleca się również testów oceniających subpopulację limfocytów CD57+/CD3 oraz oznaczania chemokiny CXCL13 limfocytów B – z uwagi na brak potwierdzonego znaczenia diagnostycznego.

 

Niektórzy pacjenci zanoszą do laboratorium także złapanego kleszcza. Czy badanie kleszczy ma jakikolwiek sens?

Badanie kleszcza po pokłuciu nie znajduje racjonalnego uzasadnienia. Wynika to z faktu, że ryzyko zachorowania na boreliozę po incydentalnym pokłuciu przez kleszcza nie przekracza 1%.

Pacjenta należy poinformować o konieczności obserwacji miejsca po wkłuciu pod kątem rumienia wędrującego oraz wyjaśnić, jakie inne objawy choroby mogą wystąpić.

W przypadku pojawienia się rumienia lub innych objawów boreliozy pacjent powinien zgłosić się do lekarza.

 

Jak należy leczyć prawidłowo zdiagnozowaną boreliozę?

W leczeniu boreliozy podstawowe znaczenie ma eradykacja zakażenia B. burgdorferi. Krętki boreliozy, jako bakterie pochodzące ze środowiska zwierzęcego, są wrażliwe na zalecane antybiotyki.

Długość leczenia zgodnie z europejskimi rekomendacjami wynosi od 14 do 28 dni. Zalecane antybiotyki I rzutu to doksycyklina, amoksycylina lub cefuroksym. Antybiotykiem z wyboru jest doksycyklina, ponieważ w swym spektrum działania, poza B. burgdorferi, obejmuje także Anaplasma phagocytophilum. Antybiotykami II rzutu są: klarytromycyna, azytromycyna i erytromycyna. Makrolidy te są mniej skuteczne niż antybiotyki I rzutu i zalecane są w przypadku przeciwskazań do stosowania tych pierwszych.

U pacjentów z zaawansowanymi postaciami boreliozy, którzy wymagają leczenia dożylnego, stosuje się penicylinę G, ceftriakson lub cefotaksym.

 

Niektórzy lekarze leczą pacjentów trochę dłużej niż 3–4 tygodnie, nawet od kilku miesięcy do kilku lat. Skąd wziął się ten pomysł i czy jest on uzasadniony?

Brak jest jakichkolwiek naukowych podstaw do wielomiesięcznego lub kilkuletniego, jak i wielokrotnie powtarzanego leczenia, kojarzenia antybiotyków z lekami przeciwpierwotniakowymi czy przeciwrobaczymi, zwłaszcza stosowania antybiotyków niewykazujących działania przeciwko B. burgdorferi.

Należy podkreślić, że rokowanie w boreliozie leczonej prawidłowo dobranymi antybiotykami i przez właściwy czas, niezależnie od stadium choroby, jest dobre.

Natomiast niestosowanie się do rekomendacji opartych na naukowych podstawach, zwłaszcza długotrwałe leczenie wieloma lekami, znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz uszkodzeń narządowych i układowych.

Najczęstszą przyczyną braku skuteczności leczenia jest nieprawidłowe rozpoznanie boreliozy.

Dziękuję za rozmowę.

 

Rozmawiał: Paweł Krzemień
EUROIMMUN POLSKA Sp. z o.o.
www.euroimmun.pl

Nie znalazłeś odpowiedzi na nurtujące Cię pytanie? Prześlij je nam, a odpowiedź wkrótce ukaże się na blogu: blog@euroimmun.pl

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.