Doktor n. med. Renata Sokolik - Nierówna walka z łuszczycą

Nierówna walka z łuszczycą

Wywiad z Doktor n. med. Renatą Sokolik z Katedry i Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

Łuszczyca to skomplikowana choroba, m.in. ze względu na mnogość jej postaci, przewlekły charakter i brak szans na zupełne wyleczenie. Proszę powiedzieć, czym jest łuszczyca i jaka jest jej etiopatogeneza wedle aktualnego stanu wiedzy. Jaką rolę w rozwoju choroby odgrywają czynniki immunologiczne i genetyczne?

Łuszczyca jest chorobą autoimmunologiczną, w patogenezie której biorą udział złożone patomechanizmy immunologiczne. W wyniku pobudzenia układu immunologicznego dochodzi do aktywacji cytokin prozapalnych, takich jak TNF alfa, IL-6, IL-12/23, IL-17, i innych mediatorów zapalenia, które mają wpływ na keratynocyty, a w przypadku łuszczycowego zapalenia stawów – na struktury stawowe.

Oprócz czynników immunologicznych w patogenezie choroby odgrywają rolę także czynniki genetyczne. Na podstawie badań genetycznych łuszczyca dzieli się na dwa typy:

  • Typ I (młodzieńczy) – ujawnia się zwykle przed 40. r.ż., częściej zdarza się rodzinnie, ma cięższy przebieg i cechuje się obecnością antygenu HLA-Cw6 u około 80% chorych.
  • Typ II (dorosłych) – ujawnia się po 40. r.ż. Przebieg choroby jest łagodniejszy, rzadko występuje rodzinnie. Statystycznie częściej w tych przypadkach stwierdza się obecność antygenów HLA-B44 i -Cw4.

Diagnoza choroby stawiana jest zazwyczaj poprzez stwierdzenie obecności klasycznych, charakterystycznych zmian skórnych – wyraźnie odgraniczonych rumieniowych grudek/blaszek wraz z przylegającą do nich łuską. Miejscami predysponowanymi do wystąpienia zmian skórnych są przede wszystkim łokcie, kolana oraz okolica lędźwiowa wraz z pośladkami, choć należy pamiętać, że choroba może w zasadzie objąć każdą okolicę powierzchni skóry. Z tego powodu badanie każdego pacjenta chorującego na łuszczycę powinno obejmować szczegółową ocenę pod kątem obecności zmian łuszczycowych, także w okolicy owłosionej skóry głowy, krocza i narządów płciowych, okolic wyprzeniowych oraz paznokci. Manifestacja kliniczna choroby może się znacznie różnić w zakresie rozległości zajmowanych okolic oraz ciężkości przebiegu: u jednych pacjentów wyrażając się pod postacią zaledwie kilku izolowanych grudek, a u innych obejmując niemal całą powierzchnię skóry.

ŁZS jest natomiast jednostką dotyczącą przede wszystkim narządu ruchu, należy do spondyloartropatii seronegatywnych, czyli grupy przewlekłych, zapalnych chorób reumatycznych. W literaturze dermatologicznej jednostka znana jest także jako łuszczyca stawowa. Jest to choroba ogólnoustrojowa, często bowiem dochodzi do zajęcia innych układów, np. układu krążenia czy narządu wzroku. Z drugiej strony nie można ostatecznie rozpoznać łuszczycowego zapalenia stawów, jeśli u chorego nie współistnieją zmiany łuszczycowe. Właściwe prowadzenie chorego na ŁZS powinno być oparte na pogłębionej znajomości obrazu klinicznego oraz sposobu postępowania w łuszczycy czy w łuszczycowym zapaleniu stawów.

Jak powszechne są te schorzenia?

Częstość występowania łuszczycy w populacji ocenia się na 2%. W Stanach Zjednoczonych w populacji osób rasy białej wynosi 1–3%, natomiast w populacji osób rasy czarnej jest mniejsza i wynosi < 0,3%. Według danych z literatury łuszczycowe zapalenie stawów występuje u 6–42% pacjentów z łuszczycą. W krajach północnych Europy częstość występowania ŁZS jest większa niż w krajach Europy Południowej, co ma związek z częstszym występowaniem łuszczycy w tych krajach. Według danych ze Szwecji ŁZS występuje u 30% pacjentów z łuszczycą, to jest 4 razy częściej niż np. we włoskiej populacji z łuszczycą i 2 razy częściej niż w chorwackiej populacji.

Pani Doktor, jak rozpoznać łuszczycę czy łuszczycowe zapalenie stawów? Jakie badania laboratoryjne są zalecane pacjentom z podejrzeniem tych schorzeń?

Nie ulega wątpliwości, że najbardziej powszechnym badaniem potwierdzającym kliniczne rozpoznanie łuszczycy jest histologiczna ocena bioptatu z blaszki barwionego techniką hematoksylina + eozyna (H + E). Jakkolwiek, obok klasycznego barwienia H + E, wykonuje się okresowo również dodatkowe barwienie kwasem nadjodowym i fuksyną – reakcja PAS (periodic acid-Schiff), aby wykluczyć możliwość zakażenia dermatofitami, które, podobnie do łuszczycy, powodują powstawanie mikroropni (nagromadzenie neutrofili) w górnych warstwach naskórka. Obok biopsji skóry i badania histologicznego istnieją także inne badania laboratoryjne, które jednak nie cechują się swoistością wobec omawianej jednostki chorobowej.

Zarówno w łuszczycy, jak i w ŁZS można obserwować podwyższone parametry stanu zapalnego, czego wyrazem będzie podwyższona wartość OB oraz CRP, niedokrwistość – dlatego też warto oznaczyć morfologię z rozmazem.

W celu różnicowania z innymi schorzeniami, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów, należy oznaczyć czynnik reumatoidalny oraz przeciwciała anty-CCP. Pamiętajmy jednak, że około 13% pacjentów z ŁZS może mieć obecne te przeciwciała.

Warto również oznaczyć poziom kwasu moczowego, poziom glukozy, w wybranych przypadkach hemoglobinę glikolizowaną, lipidogram, gdyż u pacjentów z łuszczcą i/lub ŁZS współwystępuje zespół metaboliczny.

Myśląc o włączeniu terapii, warto mieć aktualne badania funkcji narządów, takich jak nerki, watroba; stąd warto oznaczyć ASPAt, ALAT, kreatyninę i przesączanie kłębuszkowe, zlecić badanie ogólne moczu.

Łuszczyca i ŁZS mają charakter dziedziczny. Za najsilniejszego kandydata na „gen łuszczycy” uznaje się HLA-Cw6. Jakie jest znaczenie badań HLA-Cw6? Czy wynik testu genetycznego potwierdzi rozpoznanie łuszczycy? Czy podpowie, jakie są rokowania?

Schorzenia te mają pewne predyspozycje genetyczne. W przypadku łuszczycy typu I stwierdzono ścisły związek z występowaniem antygenu HLA-Cw6. Taki związek występuje również u pacjentów z ŁZS z zajęciem stawów obwodowych. Antygen ten predysponuje do cięższej postaci choroby.

W przypadku diagnostyki ŁZS warto oznaczyć również antygen HLA-B27. Stwierdzono istotny związek pomiędzy występowaniem tego antygenu a zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych, co stanowi obraz spondyloartopatii zapalnych, do których należy ŁZS – zwłaszcza postać osiowa.

Powszechnie stosowane metody leczenia łuszczycy (maści, naświetlania, antybiotyki, dieta itp.) nie są w pełni skuteczne, z kolei dostęp do dających świetne efekty leków biologicznych jest mocno ograniczony ze względu na wysoki koszt terapii. Proszę powiedzieć, jak wygląda sytuacja z programami terapeutycznymi dla pacjentów z łuszczycą i ŁZS?

Aktualnie w Polsce na wielu oddziałach, nie tylko klinicznych, prowadzona jest terapia biologiczna w ramach programu NFZ. Programy lekowe dedykowane są pacjentom z ciężką postacią łuszczycy (leczenie prowadzone w ośrodkach dermatologicznych) oraz chorym z ciężką postacią ŁZS (leczenie prowadzone w ośrodkach reumatologicznych lub dermatologicznych). Możliwości prowadzenia pacjentów zależą od możliwości finansowych danego województwa.

Istnieją doniesienia naukowe wskazujące na rolę badań HLA-Cw6 jako potencjalnego markera leczenia biologicznego. Czy Pani zdaniem badanie to powinno znaleźć się w kryteriach kwalifikacji pacjentów z łuszczycą czy ŁZS do terapii biologicznej?

W pracy własnej wykazano występowanie tego antygenu u pacjentów, którzy mieli ciężką postać ŁZS (dominowała postać z zajęciem stawów obwodowych) i którzy leczeni byli terapią biologiczną. Myślę jednak, że są to doniesienia wstępne, badania genetyczne wymagają bowiem obserwacji na dużej populacji chorych. Uważam, że warto oznaczyć HLA-Cw6, kwalifikując pacjenta do terapii biologicznej; może to być jeden z argumentów świadczących o stopniu ciężkości choroby.

Wydaje się, że ze względu na złożony charakter choroby oraz mnogość schorzeń współistniejących (np. stawowych, sercowo-naczyniowych, cukrzycy, otyłości i innych) pacjent z łuszczycą powinien być pod opieką interdyscyplinarnego zespołu. Jacy specjaliści powinni uczestniczyć w prowadzeniu pacjenta z łuszczycą czy ŁZS, by zakres opieki był optymalny?

Pacjent z łuszczycą i/lub ŁZS powinien być pod opieką wielu specjalistów. Oprócz reumatologa, dermatologa bardzo ważnymi specjalistami są diabetolog oraz kardiolog. Pamiętajmy o podstawowych zasadach prowadzenia pacjenta: pomiarze RR, BMI (wzrost, waga).

Z uwagi na dość częste współwystępowanie zapalnych chorób jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), wątroby istotna jest konsultacja gastroenterologa, hepatologa. W wybranych przypadkach korzystamy również z porady hematologa.

Z uwagi na wiele problemów zdrowotnych pacjenci z łuszczycą, ŁZS wymagają także wsparcia przez zespół psycholog-psychiatra.

Rozmawiała: Dorota Musiał
EUROIMMUN POLSKA Sp. z o.o.
www.euroimmun.pl
www.euroimmundna.pl

Więcej informacji na: www.euroimmundna.pl/luszczyca

Nie znalazłeś odpowiedzi na nurtujące Cię pytanie? Prześlij je nam, a odpowiedź wkrótce ukaże się na blogu: blog@euroimmun.pl

3 komentarze do “Nierówna walka z łuszczycą

  1. Służę przykładem od 24 lat to samo słyszę od lekarzy, którzy truli mnie różnym świństwem tak mam Łuszczyce. Od roku jestem na diecie Kwaśniewskiego i niech nikt nie odważy się mi zarzucić reklamę ludzie to takie proste. Jem w proporcji 1 g białka 3 gramy tłuszczu 1 g węglowodanów mam niski poziom cholesterolu jem do 8 żółtek jaj, skóry wieprzowe ( duża zawartość kolagenu ) i nie mam Łuszczycy po raz pierwszy od 22 lat mogę iść na basen popływać. To wasza ignorancja pani doktor ten brak odwagi przyznać że dr Kwaśniewski ma rację bo koncerny straciłyby bardzo wiele. Mogę przedstawić dowody zdjęcia wyglądu mojej skóry przed i po kuracji mogę przedstawić wyniki badań morfologia , cholesterol wszystko w normie . Ale zapewne na tyle jesteście zaślepieni powtarzaniem tych samych bzdur jak w reklamie o miażdżycy jakoby tłuszcz był jej powodem a to nie miękka tkanka tylko zwapnienie żył.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.