Wywiad z Doktor n. med. Alicją Bauer - Wykrycie przeciwciał AMA może wyprzedzać manifestację kliniczną PBC nawet do 20 lat

Wykrycie przeciwciał AMA może wyprzedzać manifestację kliniczną PBC nawet do 20 lat

Wywiad z Doktor n. med. Alicją Bauer z Zakładu Biochemii i Biologii Molekularnej CMKP w Warszawie.

Od ilu lat zajmuje się Pani diagnostyką PBC i jak duże grupy chorych poddawane są obserwacji w ramach prowadzonych przez Panią badań?

Diagnostyką PBC zajmujemy się w CMKP od ponad 15 lat. PBC jest chorobą rzadką, w związku z tym grupy chorych nie są bardzo duże. W Klinice Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP, z którą współpracowałam przez 10 lat, przebadaliśmy ponad 250 pacjentów. Byli to głównie pacjenci z Warszawy i województwa mazowieckiego. Niedawno zakończyliśmy też wieloośrodkowy projekt NCN, kierowany przez prof. Andrzeja Habiora, pt. „Pierwotna żółciowa marskość wątroby w Polsce – charakterystyka kliniczna i porównanie czynników genetycznych, molekularnych z cechami fenotypowymi choroby oraz poszukiwanie czynników prognostycznych. Badanie wieloośrodkowe, prospektywne”, w ramach którego oznaczyliśmy cały panel swoistych autoprzeciwciał u ponad 600 pacjentów z różnych regionów Polski, z 10 ośrodków zajmujących się diagnostyką i leczeniem pacjentów z PBC. Współpracowaliśmy także z kliniką uniwersytecką z Węgier, co zaowocowało monitorowaniem poziomu przeciwciał w ok. 50 surowicach węgierskich pacjentów.

Jakie rodzaje autoprzeciwciał badała Pani Doktor w swojej grupie pacjentów?

Początkowo dla potwierdzenia rozpoznania choroby autoimmunizacyjnej korzystaliśmy przede wszystkim z technik immunofluorescencji pośredniej, oznaczając przeciwciała przeciwmitochondrialne, potem z coraz bardziej udoskonalanych testów ELISA w kierunku przeciwciał AMA M2. W ostatnich latach obserwujemy ogromny postęp w identyfikowaniu autoprzeciwciał w chorobach autoimmunizacyjnych, w tym również w autoimmunizacyjnych chorobach wątroby. Metodami opartymi o technikę ELISA i Western Blot identyfikujemy różne przeciwciała przeciw składowym jądra, mamy możliwości ich potwierdzenia i różnicowania. Oczywiście nadal oznaczamy przeciwciała AMA M2, ale również specyficzne przeciwciała przeciwjądrowe – skierowane przeciw antygenom otoczki jądrowej: glikoproteinie gp210 (anty-gp210), nukleoporynie p62 (anty-p62), receptorowi laminy B (anty-LBR) oraz przeciwciała skierowane przeciw białkom kompleksu PML: anty-PML, anty-Sp100 i anty-Sp140.

Z jaką częstością poszczególne autoprzeciwciała występowały u pacjentów z PBC?

Przeciwciała przeciwmitochondrialne AMA M2 występowały u 90–95% pacjentów, anty-gp210 u 40–45%, anty-p62 u 25–30%, anty-LBR u 10–15%, anty-Sp100 u 30–40%, anty-PML u 30–35%, anty-Sp140 u 25–30%. Natomiast, co jest najbardziej istotne, specyficzność dla wszystkich rodzajów przeciwciał jest bardzo wysoka: 95–100%.

W jakich sytuacjach samo badanie AMA będzie niewystarczające i należy rozszerzyć diagnostykę PBC o kolejne parametry?

Choć kładziemy ogromny nacisk na testy diagnostyczne, część kliniczna ma dużo większe znaczenie. Rolą laboratorium jest uzasadnienie i potwierdzenie diagnozy. Na pewno należy rozszerzyć diagnostykę PBC o kolejne parametry w przypadku wyniku ujemnego w kierunku AMA. Najczęstszą przyczyną zgłaszania się pacjentów do lekarza jest przewlekłe zmęczenie (niezależnie od czasu przeznaczonego na sen) i/lub świąd skóry. Rzadziej pierwszym objawem choroby jest żółtaczka lub objawy zaawansowanej marskości wątroby (wodobrzusze, krwawiące żylaki, encefalopatia). Należy jednak pamiętać, że PBC przez kilka lat może nie powodować żadnych dolegliwości. Podstawą rozpoznania jest współistnienie nieprawidłowości laboratoryjnych wskazujących na cholestazę (zwiększona aktywność ALP przez okres przynajmniej 6 miesięcy) z obecnością w surowicy AMA w mianie > 1:40 (przy zastosowaniu techniki immunofluorescencji pośredniej). U części chorych z ujemnym wynikiem w kierunku AMA i nieprawidłową aktywnością ALP po kilku latach może rozwinąć się pełnoobjawowa PBC. Potwierdzenie rozpoznania stanowi obraz histopatologiczny wątroby, ujawniający niszczenie międzyzrazikowych przewodów żółciowych. Jeśli obok cech uszkodzenia przewodzików żółciowych w badaniu mikroskopowym stwierdza się ziarniniaki, to taki obraz można uznać za patognomoniczny dla PBC, ale kolejne oznaczane parametry mogą być bardzo dobrym wczesnym potwierdzeniem diagnozy, zanim wykonana zostanie biopsja, albo właśnie wskazaniem do szybkiego wykonania biopsji.

Specyficzne przeciwciała przeciwjądrowe mogą być też prognostykiem bardziej agresywnej postaci choroby. PBC ma nieprzewidywalny przebieg kliniczny, który jednak u większości chorych prowadzi do zaawansowanego włóknienia i marskości wątroby. Wczesna diagnoza pozwala na wdrożenie leczenia, które opóźni proces włóknienia, a tym samym wydłuży czas, zanim niezbędna stanie się transplantacja. Z kolei wysoka wartość aktywności aminotransferaz sugeruje współistnienie autoimmunologicznego zapalenia wątroby (ang. autoimmune hepatitis – AIH), co określa się zespołem nakładania PBC/AIH i tutaj z punktu widzenia gastroenterologa też istotne byłoby jego rozpoznanie.

Jak ocenia Pani przydatność kliniczną badania całego profilu specyficznych dla PBC autoprzeciwciał?

Chorzy z cholestazą są przede wszystkim pacjentami gastroenterologów, ale nierzadko, szczególnie w pierwszych fazach choroby, spotykają się z nimi zarówno lekarze opieki podstawowej, jak i lekarze innych specjalności pracujący w lecznictwie otwartym i w szpitalach. Z tego powodu rozpowszechnienie zasad prawidłowego rozpoznawania i dodatkowych nieinwazyjnych możliwości diagnostycznych schorzeń, których wiodącym objawem jest cholestaza, wydaje się ze wszech miar uzasadnione.

Na początku diagnozowaliśmy tylko jeden rodzaj przeciwciał, potem pojawiły się testy na kolejne rodzaje przeciwciał i myślę, że w przyszłości będziemy mieć do dyspozycji testy oparte na wielu różnych antygenach i równocześnie będziemy w stanie oznaczyć nawet takie przeciwciała, o których wcześniej nie mieliśmy pojęcia. Już teraz mówi się o kolejnych, niedawno odkrytych, przeciwciałach anti-kelch-like 12 oraz anti-hexokinase 1, których przydatność niektóre opublikowane prace porównują z przydatnością diagnostyczną AMA.

Celem naszych publikacji, które, mam nadzieję, ukażą się na początku przyszłego roku, jest próba przekonania lekarzy, praktyków, że badania immunologiczne są jednak dostępne i warte wykonania w niektórych przypadkach. Jak powiedziałam, odpowiadając na poprzednie pytanie, badania laboratoryjne pomagają skrócić czas od wstępnego rozpoznania do rozpoczęcia leczenia, co w wielu przypadkach jest czynnikiem krytycznym dla skuteczności całego procesu. Musimy też mieć na uwadze aspekt efektywności, czyli skuteczności w połączeniu z rozsądnymi kosztami. Cały czas trwają poszukiwania nowych testów lub algorytmów czy pakietów badań diagnostycznych, które z zachowaniem najwyższej swoistości i czułości pozwolą postawić rozpoznanie. Nic oczywiście nie zastąpi badania lekarskiego z dobrze zebranym wywiadem, ale taka analiza może być naprawdę pomocna.

Typową dla PBC zmianą histopatologiczną jest różnego stopnia uszkodzenie przewodów żółciowych z towarzyszącym stanem zapalnym i włóknieniem przestrzeni wrotnych. Konsekwencją niedrożności przewodów żółciowych jest proliferacja przewodzikowa obecna na granicy przestrzeni wrotnych i zrazików wątrobowych. Patognomiczną cechę PBC stanowią ziarniniaki zamykające światło przewodów żółciowych, jednak są one rzadko znajdowane w pojedynczym bioptacie. PBC jest chorobą o niejednorodnej dystrybucji zmian w miąższu wątroby. W jednym dużym bioptacie wątrobowym mogą współistnieć cechy wszystkich 4 stadiów histopatologicznych PBC. Zaawansowanie choroby określa najwyższe zaobserwowane jej stadium, ale nie zawsze możliwa jest jednoznaczna ocena i tutaj mogą też być przydatne badania całego profilu specyficznych dla PBC autoprzeciwciał, jako ewentualna pomoc w potwierdzeniu diagnozy.

Dzięki rozwojowi metod diagnostycznych w ostatnich latach wykrywa się nie tylko więcej przypadków PBC, lecz są one rozpoznawane na wcześniejszych etapach zaawansowania. Dawniej chorobę rozpoznawano na etapie zaawansowanej marskości wątroby (stąd, jeszcze do niedawna, nazwa jednostki), a obecnie diagnozę często stawia się na etapie wczesnym, gdy nie występują żadne objawy kliniczne. Rokowanie jest lepsze u pacjentów bez objawów choroby. W tej grupie osób przeżycie od rozpoznania do zgonu wynosi ok. 15–20 lat w porównaniu ze średnim okresem 6–8 lat w przypadkach występowania objawów. Szacuje się, że 30–70% (średnio 50%) chorych z objawami przeżywa 5 lat, natomiast średnie przeżycie bez transplantacji wątroby u chorych bez objawów, gdzie stwierdzono tylko obecność przeciwciał, wynosi ok. 85% w ciągu 10 lat i 65% w ciągu 20 lat.

Dr Joanna Raczyńska z WUM udowodniła w swojej pracy doktorskiej, zakończonej niecałe 2 lata temu, że obecność przeciwciał przeciw antygenom otoczki jądrowej i białkom kompleksu PML u pacjentów po przeszczepie wątroby z powodu PBC, leczonych w tamtejszym ośrodku, jest czynnikiem ryzyka gorszej czynności wątroby przeszczepionej. A więc dochodzi nam jeszcze znaczenie prognostyczne przeciwciał co do funkcjonowania po przeszczepie.

Przeciwciała mogą być również przydatne w badaniach przesiewowych dla grup zwiększonego ryzyka zachorowania na PBC, a więc pacjentów z innymi chorobami autoimmunologicznymi: zespołem Sjögrena, autoimmunologicznymi chorobami tarczycy, zapaleniem reumatoidalnym stawów, toczniem rumieniowatym, bielactwem, zespółem Reynauda, twardziną układową, celiakią, a ponadto z chorobami trzustki, osteoporozą, no i oczywiście u pacjentów będących krewnymi osób chorych na PBC.

Czy stężenie autoprzeciwciał miało znaczenie rokownicze? Czy też nie ma związku między stężeniem przeciwciał a aktywnością/przebiegiem choroby?

Stężenie autoprzeciwciał nie ma związku z aktywnością i przebiegiem choroby. Sama obecność przeciwciał, zwłaszcza tych przeciw różnym komponentom jądra, może mieć znaczenie prognostyczne, chociaż w badaniach amerykańskich z 2013 roku zaobserwowano obniżenie miana anty-Sp100 (ale nie anty-gp210) związane z poprawą ocenianą w skali Mayo oraz jako odpowiedź na leczenie z zastosowaniem UDCA.

Które z parametrów laboratoryjnych ocenianych przez Panią Doktor korelowały najlepiej ze stanem klinicznym pacjentów i z przeżyciem?

W naszej grupie pacjentów najlepiej ze stanem klinicznym pacjentów i z przeżyciem korelowały przeciwciała przeciw białku p62. We wspomnianej już pracy dr Raczyńskiej stwierdzono ponadto, że współwystępowanie przeciwciał anty-gp210 i anty-p62 lub występowanie pojedynczego przeciwciała anty-Sp100 lub anty-p62 istotnie wpływa na pogorszenie parametrów biochemicznych.

PBC może występować rodzinnie. Czy zidentyfikowano geny odpowiedzialne za tę chorobę?

Do rozwoju choroby dochodzi u osób z predyspozycją genetyczną po zadziałaniu niejasnych czynników środowiskowych. Pierwsze opisy przypadków rodzinnego występowania PBC pochodzą z 1972 roku. Po roku 1994 ukazało się kilkanaście prac epidemiologicznych pochodzących z różnych regionów geograficznych świata, według których zapadalność na PBC wśród członków rodziny osób chorych wynosi 3–8% i przeszło 100-krotnie przekracza zapadalność w populacji ogólnej. W zestawieniu Bach i wsp. ze Stanów Zjednoczonych najczęściej obserwowanymi relacjami pokrewieństwa były „matka–córka” i „siostra–siostra” (odpowiednio 7/17 i 5/17 rodzin); opisano także 2 rodziny, w których chorowało 3 członków (relacja „2 siostry–córka” i „2 siostry–kuzynka”) oraz 1 rodzinę z 4 zachorowaniami na PBC (relacja „2 bracia–2 siostry”). Podobne relacje występowały w grupie „rodzinnej” PBC z Wielkiej Brytanii (wśród 10 rodzin – 6 w relacji „matka–córka”, 2 „siostra–siostra”, 1 „kuzynka–kuzynka”, 1 „babcia–wnuczka”).

Klasycznymi markerami genetycznymi podatności na choroby autoimmunologiczne są antygeny układu HLA. Badania nad polimorfizmem genów układu HLA u pacjentów chorych na PBC wykazały brak związku między polimorfizmami w układzie zgodności tkankowej MHC I (HLA-A, -B i -C) a podatnością na PBC, natomiast wyniki dotyczące genów MHC II (HLA-DR, -DP i -DQ) są niejednoznaczne. U osób rasy kaukaskiej najsilniej udowodniony jest związek między obecnością genu HLA-DR8 (DRB1*0801) a zachorowaniem na PBC, jednak jest on słabszy niż w przypadku innych chorób o podłożu immunologicznym. Haplotyp DQ A1*0102 jest stosunkowo częsty w chorobie opornej na leczenie. Obserwacje prowadzone w wielu ośrodkach już od lat 90. ubiegłego wieku potwierdziły związek PBC z allelem DRB1*08 oraz ochronne znaczenie DRB1*11 i DRB1*13.

Kolejnymi badanymi czynnikami genetycznymi były polimorfizmy dla regionów promotorowych czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-α), genu TAP i CTLA-4, interleukiny 1 i 10 (IL-1, IL-10) i receptora dla witaminy D (VDR).

W tym roku ukazała się też w „BMC Medical Genomics” praca dr Agnieszki Paziewskiej i wsp. dotycząca naszej polskiej populacji A novel approach to genome-wide association analysis identifies genetic associations with primary biliary cholangitis and primary sclerosing cholangitis in Polish patients [BMC Medical Genomics (2017) 10: 2].

Wykrycie przeciwciał AMA może wyprzedzać manifestację kliniczną choroby. Ile lat przed wystąpieniem objawów PBC mogą być wykrywane AMA?

Wykrycie przeciwciał AMA może wyprzedzać manifestację kliniczną choroby. AMA mogą być wykrywane od 5 nawet do 20 lat przed wystąpieniem objawów PBC.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Małgorzata Klimczak-Filippowicz
EUROIMMUN POLSKA Sp. z o.o.
www.euroimmun.pl

Nie znalazłeś odpowiedzi na nurtujące Cię pytanie? Prześlij je nam, a odpowiedź wkrótce ukaże się na blogu: blog@euroimmun.pl

Więcej informacji na temat
testów EUROIMMUN do diagnostyki autoimmunizacyjnych chorób wątroby

Sprawdź, gdzie zrobisz badania autoprzeciwciał
w pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych (PBC)

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.