Wywiad z Profesorem Włodzimierzem Gutem z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny.

Panie Profesorze, czy Zika to nowy problem?

Nie, Zika jest starym problemem. Wirus został odkryty w 1947 roku podczas badań prowadzonych w lesie Zika w Afryce, gdzie zajmowano się małpami. Pierwsza spekulacja była zresztą właśnie taka, że jest to wirus małp. 7 lat później zauważono, że wywołuje zakażenia również u ludzi, ale są one w większości bezobjawowe i mają bardzo łagodny przebieg. W związku z tym nikt się nad tym wirusem więcej nie pochylił i tak było prawie do końca zeszłego stulecia, kiedy ze zdumieniem stwierdzono, że zaczął się on przenosić. Uciekł z Afryki, powędrował na wschód i trafił na obszary Półwyspu Indochińskiego, m.in. do Wietnamu, ale nadal był to łagodny wirus. Łącznie doliczono się ok. 300 zachorowań. Później wirus powędrował na wyspy Polinezji Francuskiej i tu po raz pierwszy zwrócono uwagę na małogłowie, ale liczba przypadków była za mała, aby cokolwiek podejrzewać, ponieważ małogłowie zdarza się wszędzie.

Kiedy to się zmieniło?

W 2015 roku wirus trafił do Brazylii, gdzie stwierdzono znaczący wzrost przypadków małogłowia. Ponieważ zmieniono jego definicję (o 2 cm), pojawiły się zarzuty, że to z tego powodu odnotowano więcej przypadków, ale okazało się, że nie – niezależnie od przypasowanej definicji małogłowie wzrosło. W końcu zaczęto to kojarzyć z Zika – arbowirusem, czyli wirusem przenoszonym przez stawonogi. W przypadku Zika jest to około 20 gatunków komarów z rodzaju Aedes. Wirusy przenoszone przez gatunek Culex z reguły wywołują objawy neurotropowe. Z kolei te przekazywane przez gatunek Aedes powodują różne nietypowe zmiany skórne, łącznie z gorączkami krwotocznymi. Ta grupa wirusów jest tak mocno z sobą spokrewniona, że różnicowanie między nimi jest bardzo trudne. Różnicuje je tylko neutralizacja (ten test był podstawą wydzielenia poszczególnych gatunków). Wszystkie pozostałe testy, łącznie z molekularnymi, są obciążone błędem złego rozpoznania.

A jak to jest z naszymi komarami? Też są groźne?

U nas dominuje Culex. Nie stwierdza się obecnie na naszych terenach szansy na przenoszenie przez niego wirusa Zika. Oczywiście, nikt nie będzie sprawdzał, czy da się sztucznie zakazić naszego komara, bo jeszcze się okaże, że się da i co z tego wyjdzie? Zagrożone są te obszary, gdzie występuje lub występowała chikungunya bądź denga, bo mają one wspólnych gospodarzy. Na naszych terenach tych chorób nie było, więc ryzyko zawleczenia Zika do Polski jest znikome. Ale denga w latach 30. poprzedniego stulecia była poważną chorobą w basenie Morza Śródziemnego. Tam chorowały miliony. Dlaczego zniknęła, nie wiemy, ale wiemy, że komar jest. Chikungunya zasiedliła z kolei okolice Bolonii. Jest to jednak problem dla Europy. Dla nas jest to problem raczej turystyczny.

Rozpoznanie zakażenia wirusem Zika jest trudne, ponieważ 80% zakażonych w ogóle nie ma objawów. Przechodzą zakażenie bez najmniejszych objawów, mogą odczuwać nieco gorsze samopoczucie, dyskomfort. U pozostałych 20% dominują objawy grypopodobne, które są nie do odróżnienia od tych występujących przy zakażeniach innymi wirusami.

Wrócę jeszcze do dróg przenoszenia wirusa. W publikacjach pojawiły się informacje na temat zakażenia drogą płciową. Co Pan Profesor o tym sądzi?

Na pewno Zika przenosi się z nasieniem. To zostało potwierdzone. Drugi kierunek, czyli od kobiety do mężczyzny – nie ma na razie potwierdzenia. Jeżeli jednak się potwierdzi, to o komarach możemy zapomnieć. Wtedy problemem nie będzie komar. Stanie się to chorobą człowieka, przekazywaną drogą płciową. Będzie to o tyle niebezpieczne, że przy braku objawów klinicznych może dojść do zakażenia kobiety. Wirus, jak wiemy, jest w zasadzie niegroźny dla normalnej populacji, ale jego działanie na płód może się objawiać w postaci małogłowia. Czy tylko? Nie wiemy.

Kto zatem powinien się obawiać wirusa?

Przede wszystkim kobiety ciężarne. Trochę łatwiej jest z kobietami, które dopiero planują ciążę dlatego, że po pewnym okresie, około miesiąca od powrotu z terenów endemicznych wirusa, nie ma ryzyka. Gorzej jest z mężczyznami. U nich rekord wykrycia materiału genetycznego – przy czym to niekoniecznie jest żywy wirus – to 62 dni od powrotu z obszarów zagrożonych.

Panie Profesorze, proszę powiedzieć, jak obecnie wygląda diagnostyka wirusa.

Diagnostyka jest o tyle prosta, że są dostępne testy pozwalające wykryć przeciwciała. Po powrocie łatwiej jest badać przeciwciała, niż szukać wirusa – szukanie wirusa może być utrudnione, ponieważ występuje on w dość niskich stężeniach we krwi. Przeciwciała są jakby systemem powielającym informację, więc jeśli stwierdzimy obecność przeciwciał IgM dla tego wirusa, to możemy mówić, że istnieje prawdopodobieństwo zakażenia. Jeżeli po miesiącu nie stwierdzimy przeciwciał, to znaczy, że nie było zagrożenia.

Jest jednak pewien problem. Cała grupa 65 flawiwirusów daje reakcje krzyżowe. Jeżeli ktoś był zaszczepiony na żółtą gorączkę, a jadąc do krajów Ameryki Środkowej zrobił to prawie na pewno, to ja nie znajdę u niego Ziki, tylko odpowiedź poszczepienną. Tu zaczyna się problem z różnicowaniem. Dość łatwo różnicuje się Zika od tych chorób, dla których szczepionka ma charakter zabity. My pracujemy na niestrukturalnych antygenach, na NS1, ponieważ Polska jest krajem endemicznym wirusa kleszczowego zapalenia mózgu, gdzie zabita szczepionka zawiera wszystkie białka strukturalne z wyjątkiem niestrukturalnych, czyli NS1. Nie mamy więc problemu, gdy przychodzi ktoś, kto się zaszczepił przeciwko KZM, a my znajdziemy u niego Zikę. W innym przypadku byłoby to możliwe. Wtedy robi się dodatkowe oceny, ale przede wszystkim niezbędny jest szczegółowy wywiad na temat wcześniejszych podróży badanego pacjenta, przebytych szczepień itp.

Czyli przy obecnym stanie wiedzy testy serologiczne mają większą wartość niż biologia molekularna?

Tak, ale są obciążone błędami reakcji krzyżowych. I cała sztuka polega na uniknięciu błędów rozpoznania czegoś, czego nie ma.

Chyba że używamy jako antygenu białka NS1?

To daje pewną przewagę, ale nie daje pewności. Te wirusy są podobne do siebie w sekwencjach – mniej więcej w 36% mają wspólne sekwencje. Cały rodzaj flawiwirusów, ponad 60 gatunków, jest bardziej zwarty niż WZWC, który jest jednym gatunkiem. To jest problem. Jednocześnie nie ma krzyżowych zabezpieczeń wśród nich.

Akurat Ziki to nie dotyczy, ale jest jeszcze gorsze zjawisko – wzmocnienie zakażenia przez obecność przeciwciał dla spokrewnionych blisko wirusów. Normalne zakażenie dengą przebiega z objawami grypopodobnymi, ale jeżeli wcześniej zetknęliśmy się z dengą innego typu, to grozi nam gorączka krwotoczna.

A jak wygląda leczenie, jeśli ktoś ma już wykryte przeciwciała w klasie G czy M?

Jest ono wyłącznie objawowe. A ponieważ objawy są łagodne, w zasadzie leczenia nie ma. Trzeba po prostu przebyć zakażenie. Odporność po przebyciu zakażenia wszystkimi flawiwirusami ma charakter trwały. Drugi raz możemy już bez obaw jechać w rejony endemiczne.

A jakie badania są w tej chwili obecne w Polsce, jeśli chodzi o wirusa Zika?

Przede wszystkim serologia. Molekularne badanie nasienia jest jednym z trudniejszych badań dlatego, że pobieramy stosunkowo niewielką próbkę i powiedzenie „nie ma” jest jednym z błędów. My po prostu „nie stwierdzamy” obecności wirusa. Przebadanie całego nasienia jest w zasadzie niemożliwe. Bezpieczniej więc przyjąć na podstawie serologii, że ktoś ma serologiczne potwierdzenie kontaktu z wirusem i wtedy przez 2 miesiące istnieje ryzyko obecności wirusa.

Czyli u Państwa w PZH pacjenci wracający z krajów zagrożonych wirusem Zika mogą się zbadać?

Tak.

Czy ma Pan Profesor jakieś rady dla podróżujących do miejsc zagrożonych?

Szczepionki nie ma i prawdopodobnie długo nie będzie. Wprowadzenie szczepionki to jest kilkanaście lat pracy. Przyczyną mody na Zikę były Igrzyska Olimpijskie w Rio de Janeiro. Czy ta moda potrwa dłużej? Chikungunya nie mniej masowo występowała w Ameryce Środkowej i nikt o niej nie wspomniał. W Angoli dopiero zakończono walkę z żółtą gorączką. Zużyto tam 3 mln dawek szczepionki, aby przerwać krążenie wirusa. I też niewiele na ten temat napisano.

Czy po tych dużych imprezach sportowych – Mistrzostwach Europy w Piłce Nożnej we Francji i Igrzyskach Olimpijskich w Rio de Janeiro – zauważyli Państwo wzrost potrzeb diagnostycznych?

My badamy Zika już od lutego, niezależnie od wydarzeń sportowych i związanej z nimi mody. Trzeba pamiętać, że są to badania stosunkowo kosztowne i dużo więcej czasu niż same badania pochłaniają interpretacja i analiza.

Dziękuję za rozmowę. 

Rozmawiał: Mateusz Miłosz