Autoimmunizacyjne choroby wątroby – epidemia czy lepsze możliwości rozpoznawania? - Krzysztof Simon

Autoimmunizacyjne choroby wątroby – epidemia czy lepsze możliwości rozpoznawania?

Wywiad z Panem Profesorem zw. dr. hab. med. Krzysztofem Simonem –

Kierownikiem Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego UM we Wrocławiu, Ordynatorem I Oddziału Zakaźnego Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu, Konsultantem Wojewódzkim w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa dolnośląskiego.

Autoimmunizacyjne choroby wątroby są rozpoznawane dość rzadko. Dlaczego tak się dzieje i co stanowi główną trudność w diagnostyce tych schorzeń? Kiedy lekarz powinien zacząć podejrzewać chorobę wątroby o podłożu autoimmunizacyjnym i jakie narzędzia powinien mieć do swojej dyspozycji, aby postawić właściwą diagnozę? O codziennych wyzwaniach w pracy hepatologa rozmawiamy ze specjalistą z zakresu chorób wewnętrznych i chorób zakaźnych Profesorem Krzysztofem Simonem.

0:38 Autoimmunizacyjne choroby wątroby są rozpoznawane dość rzadko. W jakich sytuacjach należy je podejrzewać? Co powinno budzić niepokój lekarza i kierować jego uwagę w stronę autoimmunizacji?

03:07 Jak wygląda postępowanie z pacjentem, u którego podejrzewa się chorobę wątroby o podłożu autoimmunizacyjnym? Jakie choroby należy wykluczyć w trakcie diagnostyki różnicowej?

06:14 Jakie badania immunologiczne powinny być dostępne dla lekarza hepatologa, by mógł sprawnie przeprowadzić diagnostykę u pacjenta z podejrzeniem autoimmunizacyjnej choroby wątroby?

8:14 Badania jakich autoprzeciwciał powinny zostać wykonane w pierwszej kolejności? W jakich sytuacjach wykrycie autoprzeciwciał jest wystarczające do postawienia diagnozy, a kiedy konieczna jest dalsza diagnostyka, np. biopsja wątroby i badanie histopatologiczne? 0

10:33 Co stanowi szczególną trudność w rozpoznaniu autoimmunizacyjnych chorób wątroby? Czemu diagnozowane są często dopiero w zaawansowanym stadium?

11:59 Obecnie mówi się o epidemii chorób z autoimmunizacji. Czy zapadalność na autoimmunizacyjne choroby wątroby w Polsce rośnie? Jeśli tak, z czym to jest związane?

13:00 Panie Profesorze, co nowego na Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą w aspekcie autoimmunizacyjnych chorób wątroby?

Subskrybuj nasz kanał

 

Autoimmunizacyjne choroby wątroby są rozpoznawane dość rzadko. W jakich sytuacjach należy je podejrzewać? Co powinno budzić niepokój lekarza i kierować jego uwagę w stronę autoimmunizacji?

 Proszę Państwa, sytuacja jest dość skomplikowana. Dawna nazwa tej grupy chorób to choroby autoimmunologiczne, zgodnie z aktualną terminologią nazywamy je chorobami autoimmunizacyjnymi. Jest to bardzo złożony i szeroki temat. Część z tych chorób dotyczy wątroby i o nich chciałbym dzisiaj mówić. Skala problemu jest różna w różnych krajach, a zależy to od bardzo wielu czynników, np. w Niemczech zapadalność wynosi 0,1–1 na 100 tysięcy osób, ale są kraje, gdzie w takiej grupie wykrywa się 2 lub 3 przypadki, czyli 300% więcej. W populacji polskiej, jeśli chodzi o wątrobę, liczba nowych zachorowań może sięgać rzędu 5, 6, 7 tysięcy rocznie, co w porównaniu z sytuacją niemiecką jest skalą dużą i wymagającą zastanowienia, a przede wszystkim przewidywania i uwzględnienia w diagnostyce różnicowej możliwości rozwoju takich chorób.

Te choroby generalnie są wynikiem zaburzeń odporności, pewnego jej niedoboru, ale nie takiego jak w przebiegu zakażenia HIV, gdzie brakuje określonego elementu układu. Tu funkcja układu odpornościowego jest nieprawidłowa, niekontrolowana przez stopniowo zanikające limfocyty grasiczozależne, co wynika najczęściej z postępu wieku i długotrwałego, wieloletniego wpływu glikokortykosterydów produkowanych przez nadnercza. To jest pierwsza rzecz. Druga sprawa to fakt, że na obraz tych chorób wpływają czynniki genetyczne, a więc społeczeństwa mogą być pod tym kątem zróżnicowane. Niewątpliwie wpływ mają też zupełnie nieznane czynniki środowiskowe, różnorodne infekcje wirusowe. One powodują, że pewne limfocyty zapamiętują wybrane komórki jako takie, które miały kontakt z wirusem, i jeśli nie ma komórek kontrolujących funkcje tych limfocytów, to one zaczynają się mnożyć, syntetyzując przeciwciała, a te z kolei zaczynają traktować poszczególne narządy w sposób „wrogi”, tzn. traktują np. wątrobę jako narząd obcy, tak jakby przeszczepiony. Oczywiście nie jej fragmenty, tylko cały narząd jako taki, bo mówimy o chorobach autoimmunizacyjnych wątroby.

 Jak wygląda postępowanie z pacjentem, u którego podejrzewa się chorobę wątroby o podłożu autoimmunizacyjnym? Jakie choroby należy wykluczyć w trakcie diagnostyki różnicowej?

 Pacjent, który trafia do internisty albo do hepatologa, to jest najczęściej ktoś, u kogo z różnych powodów w badaniach przesiewowych (zlecanych czy to z powodu złego samopoczucia, czy też dlatego, żeby zrobić szersze badania) pojawiają się nieprawidłowe wyniki, tzw. próby wątrobowe. Oczywiście nie są to próby swoiste. Zazwyczaj wychodzi zwyżka enzymów AspAT-u, ALAT-u – aminotransferaz. Diagnostyka powinna pójść w kierunku wykrycia przyczyn tych zwyżek, bo nie można pacjentowi mówić – co się spotyka notorycznie – że to jest taka jego „uroda”. Nie ma takiej „urody”, bo z niczego to się nie bierze. I pierwszym elementem, który musimy wykluczyć w warunkach tego kraju (choć sytuacja się poprawia), jest niewątpliwie zakażenie wirusami hepatotropowymi. Służą temu określone badania serologiczne czy molekularne. Drugim elementem są oczywiście czynniki toksyczne, czyli w warunkach polskich alkohol (w dalszym ciągu ogromny problem), różne leki i w ogóle chemikalia środowiskowe. Wreszcie trzecim elementem, gwałtownie narastającym na całym świecie (także u nas), są czynniki metaboliczne, a do nich należy niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby, która u części chorych przechodzi w niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, potem niestety w marskość wątroby i raka. Te elementy musimy uwzględnić w pierwszym etapie diagnostycznym.

Jeśli to wykluczymy – ale nie zawsze możemy wykluczyć – konieczne staje się uzupełnienie diagnostyki o badania w kierunku chorób autoimmunizacyjnych. Pierwszym elementem jest oczywiście zrobienie zwykłego białka lub elektroforezy i jeśli wyjdą wysokie wartości gamma, to trzeba poszerzyć badania o oznaczanie immunoglobulin, a jeśli i one odbiegają od normy, należy ocenić autoprzeciwciała. Skala tych autoprzeciwciał, czyli przeciwciał skierowanych przeciwko określonym strukturom komórkowym (w tej chwili mówię o wątrobie), jest oczywiście olbrzymia i zależy także od możliwości producenta testów oraz celu zastosowania. Proszę pamiętać, że w miarę upływu czasu te przeciwciała pojawiają się przy bardzo różnych chorobach, niekoniecznie wątroby. Choroba wątroby nie musi być też jedyną ekspresją kliniczną choroby autoimmunizacyjnej, bo często towarzyszy jej przewlekłe zapalenie trzustki, a w konsekwencji cukrzyca, nadczynność lub niedoczynność tarczycy w następstwie choroby Hashimoto, różne zapalenia narządów… Często pacjentem, który przychodzi z chorobą autoimmunizacyjną, jest osoba, która od lat się leczyła u okulisty z powodu zespołu suchości oka, a to była po prostu jedna z manifestacji choroby autoimmunizacyjnej, ale nikt nie zbadał, nie sprawdził kondycji wątroby. Najłatwiejszą sytuacją jest oczywiście ta, gdy pacjent ma żółtaczkę, bo zazwyczaj (ale nie zawsze) ma ona związek z patologią wątroby. Wtedy ruszamy po prostu z pełną diagnostyką.

 Jakie badania immunologiczne powinny być dostępne dla lekarza hepatologa, by mógł sprawnie przeprowadzić diagnostykę u pacjenta z podejrzeniem autoimmunizacyjnej choroby wątroby?

 Właściwie to jest powtórka tego, co powiedziałem przed chwileczką. Na pewno białko i elektroforeza, na pewno immunoglobuliny i na pewno autoprzeciwciała, czyli w naszym wypadku to głównie przeciwciała ANA, AMA, ASMA i LKM-1 – przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwmitochondrialne, przeciwko mięśniom gładkim i przeciwmikrosomalne (liver-kidney microsomal antibodies). One są dostępne i oczywiście w większości przypadków bardzo przydatne, ale jest duża grupa chorych, dla których te przeciwciała nie wystarczają, więc czym bogatsze testy, czym większe panele tych przeciwciał różnorodnych, tym więcej zachorowań wykrywamy. Trzeba to oczywiście połączyć – poza, powiedzmy, przeciwciałami przeciwmitochondrialnymi, gdzie sprawa jest oczywista, pacjent może mieć tzw. pierwotne zapalenie dróg żółciowych (dawniej: pierwotną marskość żółciową wątroby) – z oceną funkcji wątroby, ewentualnie oceną włóknienia, a najlepiej zrobić biopsję wątroby. Dlaczego w dalszym ciągu robimy biopsję, choć na dobrą sprawę mamy jeszcze inne techniki, które pozwalają wykryć zaawansowane choroby? Dlatego, że mamy zespoły nakładania – nakładania kilku chorób, nie tylko kilku chorób immunologicznych, np. autoimmunizacyjnego zapalenia wątroby i pierwotnego zapalenia dróg żółciowych czy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, ale także np. stłuszczenie wątroby, zakażenie HCV, zakażenie HBV i chorobę autoimmunizacyjną. Obraz kliniczny podobny, przeciwciała niejednoznaczne, czynnikiem różnicującym w tym momencie staje się ocena pobranego przez sprawnego histopatologa odpowiedniej wielkości i wartości bioptatu wątroby.

Badania jakich autoprzeciwciał powinny zostać wykonane w pierwszej kolejności? W jakich sytuacjach wykrycie autoprzeciwciał jest wystarczające do postawienia diagnozy, a kiedy konieczna jest dalsza diagnostyka, np. biopsja wątroby i badanie histopatologiczne?

 Z doświadczenia powiem, że wykonanie samych badań przeciwciał nie wystarcza do potwierdzenia diagnozy, ponieważ obraz kliniczny nie musi być jednoznaczny. Zakres możliwości obejmuje przypadki od niczego do ciężkich i zaawansowanych chorób wątroby. Jak zawsze, w każdej sytuacji, należy połączyć obraz kliniczny, wyniki badania autoprzeciwciał i obraz histopatologiczny pobranego miąższu wątroby, pamiętając o tym aspekcie, o którym mówiłem – że występują zespoły nakładania. Sprawą prawie oczywistą jest to, że u pacjenta, który ma przeciwciała przeciwmitochondrialne, mamy do czynienia z pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych (dawniej: pierwotną marskością żółciową). Ale, ogólnie rzecz biorąc, skala problemu jest taka: od niczego (pacjent nie ma klinicznych objawów, ale ma przeciwciała i choroba prawdopodobnie wykluje się w miarę upływu lat) do poważnej choroby (pacjent ma już marskość wątroby – jak stara nazwa opisuje), tak że to jest bardzo skomplikowane. Przykładowo przeciwciała p-ANCA prawie jednoznacznie przemawiają za patologią dróg żółciowych – za stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych, ale to też trzeba uwiarygodnić. Histologicznie gorzej, mamy jednak ERCP i cholangio-NMR, które wizualizują nam zwężenia, przewężenia czy nieprawidłowości w przebiegu dróg żółciowych zewnątrz- czy wewnątrzwątrobowych. Połączenie kilku technik i metod umożliwia postawienie właściwego rozpoznania oraz w miarę prawidłowe leczenie, bo leczymy te schorzenia coraz lepiej. Ale faktem jest, że chorób autoimmunizacyjnych może występować kilka.

Problem stanowi też to, że niektóre zakażenia wirusowe, np. wirus HCV, indukują w wątrobie zjawiska zbliżone do choroby autoimmunizacyjnej i nie wiemy, czy jest to tylko zwykłe zapalenie wątroby, czy zapalenie z nałożeniem na chorobę autoimmunizacyjną – czy to zakażenie HCV w sumie nie jest czymś szczególnie groźnym, bo sam wirus właściwie nic nie spowodował, a dominuje choroba autoimmunizacyjna. To różnicowanie wymaga ogromnego doświadczenia lekarskiego, bardzo uważnej analizy danych przez specjalistę i dostosowania się do określonej sytuacji klinicznej.

 Co stanowi szczególną trudność w rozpoznaniu autoimmunizacyjnych chorób wątroby? Czemu diagnozowane są często dopiero w zaawansowanym stadium?

 Pierwsza trudność – brak objawów klinicznych. Ludzie są przemęczeni, znerwicowani, nie mają żółtaczki, więc nie idą do lekarza. Część mężczyzn w ogóle unika lekarza, jak może, pod różnymi pozorami, albo lekceważy swoje dolegliwości. Dopiero pojawienie się jakichś katastrofalnych objawów (w znaczeniu społecznym) – żółtaczka, zupełna adynamia – powoduje, że ludzie zgłaszają się do lekarza, ale w tym momencie te choroby są już bardzo zaawansowane. Proszę pamiętać, że część chorób autoimmunizacyjnych zwykle nie przebiega gwałtownie, ale część, szczególnie u ludzi młodych, wręcz odwrotnie, np. autoimmunizacyjne zapalenie wątroby, które – nieleczone – w ciągu kilku tygodni lub miesięcy prowadzi do niewydolności wątroby i śpiączki wątrobowej, a w konsekwencji do zgonu pacjenta. To się najczęściej zdarza u bardzo młodych osób. Rzecz ciekawa, że te wszystkie choroby wynikające z dysfunkcji układu odpornościowego pojawiają się zwykle w późniejszym okresie życia (50.–60. rok życia) – tak jak i choroby reumatoidalne, tak jak i nowotwory – kiedy układ ten zaczyna szwankować. Brakuje kontrolnej funkcji limfocytów grasiczozależnych. Jest jednak grupa pacjentów – zwłaszcza kobiet (one jakby częściej chorują) – którzy zapadają na tego typu choroby w wieku 16–18 lat, kiedy przebiegają one bardzo gwałtownie, ale też się lepiej leczą.

 Obecnie mówi się o epidemii chorób z autoimmunizacji. Czy zapadalność na autoimmunizacyjne choroby wątroby w Polsce rośnie? Jeśli tak, z czym to jest związane?

Nie wiem, czy to jest epidemia. Myślę, że to większa świadomość lekarzy, iż takie choroby istnieją, bo my uczymy o tym. Mamy lepsze możliwości rozpoznawania, dlatego że dysponujemy określonymi metodami diagnostyki, jak badania biochemiczne, badania molekularne, badania autoprzeciwciał, badania histologiczne czy badania obrazujące. Być może rzeczywiście tych przypadków jest więcej także z uwagi na starzenie się społeczeństw (dawniej ludzie żyli krócej). I być może również oddziałują tu czynniki środowiskowe. Proszę zwrócić uwagę, co my jemy, żywność jest właściwie sztuczna, zatrucie środowiska gigantyczne, fabryki, samochody itd. Nie wiem dokładnie, jak to wpływa, ale generalnie żyjemy w zmienionych warunkach środowiskowych, a przede wszystkim żyjemy dłużej, stąd i więcej tych chorób.

Panie Profesorze, co nowego na Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą w aspekcie diagnostyki autoimmunizacyjnych chorób wątroby?

 Proszę Państwa, jest trochę nowości, a dotyczy to głównie pojawienia się nowych grup autoprzeciwciał w diagnostyce pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, z którym mamy ogromne problemy diagnostyczne – to jest jeden element. I drugi: w kilku wykładach podkreślono, że ma miejsce pewna nadinterpretacja overlapów – wzajemnego nakładania się chorób. Mamy z tym duże problemy u mnie w klinice. Nie zawsze wiemy, czy to jest tylko autoimmunizacyjne zapalenie wątroby, czy pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Często występują zespoły nakładania się, a do tego te choroby mogą dość dynamicznie przechodzić jedna w drugą w miarę upływu czasu. Amerykanie sugerują, że raczej jest to związane z nadinterpretowalnością wyników. Trzeba wszystko to uwiarygodnić biopsją wątroby, bo z jednej strony mamy typowe zmiany histologiczne i brak autoprzeciwciał typowych dla choroby, a z drugiej autoprzeciwciała, a histologicznie wychodzi coś innego. Takie przypadki się zdarzają, tak że w tej grupie trzech podstawowych chorób (oczywiście jest jeszcze autoimmunizacyjne zapalenie dróg żółciowych, które zupełnie nie wiadomo jak połączyć z tym wszystkim) musimy jakoś balansować. Nowości dotyczą właśnie nowych grup przeciwciał, których czułość i swoistość zdecydowanie poprawia rozpoznanie tych trudnych do diagnostyki chorób.

Dziękujemy ślicznie.

Rozmawiała: Marta Janik
EUROIMMUN POLSKA Sp. z o.o.
www.euroimmun.pl

Nie znalazłeś odpowiedzi na nurtujące Cię pytanie? Prześlij je nam, a odpowiedź wkrótce ukaże się na blogu: blog@euroimmun.pl

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.