Neuromyelitis optica (NMO) to autoimmunologiczne schorzenie układu nerwowego, w którym zwykle występuje zapalenie rdzenia kręgowego oraz nerwów wzrokowych. Wcześniej nazywane chorobą Devica i uważane za odmianę stwardnienia rozsianego, obecnie jest traktowane jako niezależne schorzenie, a właściwie grupa tzw. schorzeń ze spektrum NMO (NMOSD). Z uwagi na to, że NMOSD i stwardnienie rozsiane wymagają zupełnie odmiennego leczenia, prawidłowa diagnostyka różnicowa jest kluczowa we wczesnym doborze właściwej terapii. Istotna cecha odróżniająca te jednostki chorobowe to występowanie w przypadku NMO w surowicy pacjentów przeciwciał antyneuronalnych klasy IgG przeciwko akwaporynie 4 (anty-AQP4). U pacjentów z NMOSD negatywnych dla anty-AQP4 mogą występować inne przeciwciała – tzw. anty-MOG.

1:04 Choroby ze spektrum neuromyelitis optica (NMOSD)

1:49 Przeciwciała przeciwko akwaporynie 4 (anty-AQP4)

3:59 Przeciwciała przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną oligodendrocytów (anty-MOG)

5:50 Jak badać przeciwciała anty-AQP4 i anty-MOG?

7:20 Dlaczego badania anty-AQP4 i anty-MOG są tak ważne w diagnostyce NMOSD?

Choroby ze spektrum neuromyelitis optica (NMOSD)

Neuromyelitis optica to choroba, o której dowiedzieliśmy się około 200 lat temu. Wtedy został opisany pierwszy przypadek zaburzeń widzenia i uszkodzenia rdzenia kręgowego, który był nazywany chorobą Devica. Do chwili obecnej pojawiło się wiele doniesień na temat charakterystycznych cech serologicznych oraz typowych zmian w obrazie rezonansu mózgu i rdzenia, które są pomocne w diagnozowaniu chorych z typowymi objawami klinicznymi. Obecnie nie posługujemy się dotychczasową nazwą choroby Devica, ponieważ możemy już mówić o całym spektrum chorób z kręgu NMO (tzw. NMOSD) o różnym fenotypie i przebiegu klinicznym, a także różnym statusie serologicznym.

Przeciwciała przeciwko akwaporynie 4 (anty-AQP4)

Odkrycie w 2004 roku przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (anty-AQP4), czyli białku kanału wodnego występującego w ośrodkowym układzie nerwowym, było kamieniem milowym w diagnostyce NMOSD. Przeciwciała anty-AQP4 są obecnie uważane za swoisty biomarker zaburzeń ze spektrum NMO i kluczowy czynnik w ich patogenezie. Przeciwciała przeciwko akwaporynie 4 charakteryzują się bardzo wysoką swoistością dla NMOSD i są wykrywane u większości pacjentów. Odkrycie przeciwciał przeciwko AQP4 znacznie ułatwiło diagnostykę tego schorzenia i przyczyniło się do opublikowania w 2006 roku zmodyfikowanych kryteriów jego rozpoznania. W 2015 roku międzynarodowy panel specjalistów z zakresu diagnostyki NMO przeanalizował dostępne dane literaturowe i uaktualnił kryteria diagnostyczne.

W przypadku pacjentów z dodatnim wynikiem przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 do potwierdzenia diagnozy wystarczy jeden (choć może być ich więcej) typowy objaw choroby. Do takich charakterystycznych objawów należą: zapalenie nerwów wzrokowych, zapalenie rdzenia kręgowego, objawy uszkodzenia pnia mózgu, cechy uszkodzenia pola najdalszego, które klinicznie będą manifestowały się czkawką, wymiotami, bezsennością. Ponadto mogą występować objawy półkulowe lub cechy uszkodzenia międzymózgowia z narkolepsją, żarłocznością czy hipotermią. Oczywiście należy przeprowadzić dokładną diagnostykę różnicową i wykluczyć inne przyczyny występujących objawów.

Natomiast u pacjentów seronegatywnych pod względem przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 diagnostyka musi być nieco szersza. W takim przypadku musimy zaobserwować przynajmniej dwa typowe, główne objawy  oraz wykryć charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej zmiany w badaniu radiologicznym?

NMOSD z przeciwciałami anty-AQP4

1. Co najmniej 1 podstawowy objaw kliniczny
2. Obecne przeciwciała przeciwko AQP4 potwierdzone najlepszą dostępną metodą (rekomendowany: cell-based assay, CBA)
3. Wykluczenie innych jednostek chorobowych

NMOSD bez przeciwciał anty-AQP4

1. Co najmniej 2 podstawowe objawy kliniczne i spełnienie dodatkowych wskazanych w rekomendacjach warunków
2. Negatywny wynik testu przeciwciał przeciwko AQP4 oznaczanych najbardziej czułą metodą lub brak możliwości oznaczenia
3. Wykluczenie innych jednostek chorobowych

Przeciwciała przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną oligodendrocytów (anty-MOG)

Identyfikacja przeciwciał anty-AQP4 u pacjentów z podejrzeniem NMOSD znacznie ułatwia postawienie diagnozy. Wyzwaniem wydaje się rozpoznanie NMOSD u pacjentów bez obecności przeciwciał przeciwko akwaporynie 4, tzw. pacjentów seronegatywnych. U części takich pacjentów potwierdza się obecność przeciwciał klasy IgG przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną oligodendrocytów, czyli przeciwciał anty-MOG.

Przeciwciała anty-MOG mogą być wykrywane w:

• postaci NMOSD bez przeciwciał anty-AQP4
• ostrym rozsianym zapaleniu mózgu i rdzenia
• zapaleniu nerwu wzrokowego lub ostrym zapaleniu rdzenia

Panel ekspertów zajmujących się NMOSD ustalił kryteria dla pacjentów z nieznanym lub ujemnym statusem przeciwciał anty-AQP4. Jednak kryteria te są oparte na cechach klinicznych i radiologicznych uważanych za typowe dla choroby, w której pośredniczą te przeciwciała, i dlatego nie umożliwiają one tak precyzyjnej identyfikacji pacjentów z inną patologią leżącą u podstawy zaburzeń. W związku z tym większość ekspertów zgadza się, że u pacjentów z przeciwciałami anty-MOG należy zdiagnozować „NMO związane z przeciwciałami anty-MOG” lub, bardziej ogólnie, „zapalenie mózgu i rdzenia (EM) z dodatnimi przeciwciałami anty-MOG” bądź po prostu „chorobę autoimmunologiczną związaną z przeciwciałami anty-MOG”, tzw. MOGAD.

Jest to ważne z uwagi na fakt, że pacjenci z potwierdzoną obecnością przeciwciał anty-MOG mogą różnić się rokowaniem od pacjentów z innymi schorzeniami z kręgu NMO i wymagać innego leczenia. W związku z tym zaproponowano międzynarodowe wskazania do badania przeciwciał anty-MOG w przypadku objawów klinicznych i wyników badań typowych dla zapalenia mózgu i rdzenia związanego z anty-MOG.

Jak badać przeciwciała anty-AQP4 i anty-MOG?

Wczesne oznaczenie i różnicowanie przeciwciał anty-MOG i anty-AQP4 u pacjentów z podejrzeniem NMOSD i SM może mieć kluczowe znaczenie w postawieniu trafnej diagnozy i wdrożeniu odpowiedniego leczenia. Diagnostyka laboratoryjna NMOSD obejmuje oznaczenie w surowicy przeciwciał anty-AQP4 i anty-MOG. W tym celu zalecane jest stosowanie testów komórkowych tzw. cell-based assay, czyli CBA.

Testy typu cell-based assay (CBA) stanowią modyfikację metody immunofluorescencji pośredniej, gdzie substratem są komórki transfekowane wybranymi antygenami docelowymi dla przeciwciał antyneuronalnych. Dzięki temu oznaczenie jest wysoce specyficzne dla danego rodzaju przeciwciała. Dodatkowo, ocena takiego rodzaju testu jest znacznie prostsza niż w przypadku testów immunofluorescencji opartych o substraty tkankowe. Technologia ta od lat jest z powodzeniem stosowana w diagnostyce chorób autoimmunizacyjnych, a w obszarze schorzeń neurologicznych o tym podłożu cieszy się coraz większą popularnością.

Firma EUROIMMUN jest jedynym producentem rutynowego testu typu CBA umożliwiającego oznaczenie 2 najważniejszych przeciwciał w diagnostyce różnicowej chorób ze spektrum neuromyelitis optica. Mozaika NMOSD Screen służy do oceny przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 i MOG w trakcie jednej inkubacji.

Dlaczego badania anty-AQP4 i anty-MOG są tak ważne w diagnostyce NMOSD?

NMO spectrum disorders to grupa chorób należących do demielinizacji pierwotnej. Do tej samej grupy zaliczamy również stwardnienie rozsiane i ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia. Jeżeli chodzi o cechy wspólne, to zarówno w NMOSD, jak i stwardnieniu rozsianym mogą występować bardzo podobne objawy kliniczne. Z klinicznego punktu widzenia niezwykle istotne jest rozróżnienie tych dwóch jednostek chorobowych – ze względu na to, że stosujemy w nich zupełnie odmienne leczenie. Należy podkreślić, że zastosowanie terapii typowej dla stwardnienia rozsianego (kilku preparatów) może zaostrzyć przebieg NMOSD, dlatego diagnostykę różnicową musimy przeprowadzić bardzo dokładnie. Dlatego też w najnowszych kryteriach diagnostycznych stwardnienia rozsianego z 2017 roku pojawia się zalecenie, by badanie przeciwciał przeciwko AQP4 i MOG wykonywać u wszystkich pacjentów z cechami sugerującymi NMOSD i rozważać w grupach o podwyższonym ryzyku występowania NMOSD.

Ponadto obecność określonych przeciwciał pozwala przewidzieć przebieg schorzenia u pacjentów z zaburzeniami z kręgu NMO. Pacjenci anty-MOG pozytywni wykazują częściej jednofazowy, a nie rzutowy charakter choroby o łagodniejszym przebiegu względem pacjentów anty-AQP4 pozytywnych. Dlatego choroby z kręgu NMO związane z obecnością przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 bardzo szybko prowadzą do inwalidztwa, natomiast odmiana choroby z obecnością przeciwciał anty-MOG ma łagodniejszy przebieg, lepiej odpowiada na sterydoterapię i ma lepsze rokowanie.