Pracownicy ochrony zdrowia toczą walkę z pandemią COVID-19 na pierwszej linii frontu. Lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni, diagności laboratoryjni czy salowe są więc najbardziej narażeni na zakażenie nowym koronawirusem. Zgodnie z rekomendacjami pracownicy ochrony zdrowia z grupy wysokiego ryzyka z objawami choroby powinni mieć zapewnioną możliwość wykonania testów w kierunku zakażenia SARS-CoV-2. Istotna jest przy tym nie tylko identyfikacja, ale i czynne monitorowanie osób z kontaktu o wysokim stopniu narażenia na infekcję nowym koronawirusem. Wiąże się to przede wszystkim z obserwacją stanu klinicznego oraz powtarzaniem badań laboratoryjnych.

0:57 Czy pracownik ochrony zdrowia należy do grupy wysokiego ryzyka zakażenia SARS-CoV-2?

2:57 Kiedy pracownicy służb medycznych powinni być badani w kierunku zakażenia SARS-CoV-2?

4:21 Jak często należy u „medyków” powtarzać badanie w kierunku zakażenia SARS-CoV-2?

8:58 Czy pracownicy ochrony zdrowia muszą płacić za badanie?

Nowe wskazówki do badań w kierunku COVID-19: https://www.mp.pl/covid19/covid19-kompendium/233320,nowe-wskazowki-do-badan-w-kierunku-covid-19,1

Zalecenia w COVID-19. Polskie zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne oraz organizacyjne w zakresie opieki nad osobami zakażonymi lub narażonymi na zakażenie SARS-CoV-2 (wersja 1.0. z dnia 24.04.2020 r.): http://www.aotm.gov.pl/www/wp-content/uploads/covid_19/2020.04.25_zalecenia%20covid19_v1.1.pdf

Lista laboratoriów wykonujących bezpłatne badania w kierunku SARS-CoV-2 u pracowników ochrony zdrowia: https://www.gov.pl/web/zdrowie/lista-laboratoriow-covid

Czy pracownik ochrony zdrowia należy do grupy wysokiego ryzyka zakażenia SARS-CoV-2?

Z uwagi na szybko zmieniającą się sytuację epidemiologiczną związaną z nowym koronawirusem, eksperci dokonują nie tylko zmian zaleceń postępowania w razie zachorowania, ale także postępowania z osobami, które kontaktowały się z chorymi na COVID-19. Jest to tzw. osoba z kontaktu.

Jak dokładnie definiujemy „osobę z kontaktu”? Jest to osoba, u której aktualnie nie występują objawy, a która na pewno lub prawdopodobnie kontaktowała się z osobą zakażoną wirusem SARS-CoV-2. Ryzyko zakażenia zależy od stopnia narażenia, co z kolei stanowi podstawę wyboru sposobu dalszego monitorowania takiej osoby (1).

W obu dokumentach zwraca się uwagę na szczególne narażenie personelu ochrony zdrowia na zakażenie nowym koronawirusem poprzez częsty kontakt z chorymi na COVID-19. Dla przykładu – ECDC wśród osób z wysokim ryzykiem narażenia wymienia pracowników ochrony zdrowia lub inne osoby sprawujące bezpośrednio opiekę nad osobą zakażoną wirusem powodującym COVID-19. Ponadto osoba z kontaktu to również pracownik laboratorium, który wykonywał jakiekolwiek czynności z próbkami pobranymi od osoby zakażonej SARS-CoV-2 bez stosowania zalecanych środków ochrony osobistej lub jeśli zaistniało ryzyko ich nieprawidłowego zastosowania.

Kiedy pracownicy służb medycznych powinni być badani w kierunku zakażenia SARS-CoV-2?

Wymienione wcześniej zalecenia były już kilkukrotnie nowelizowane i wciąż podlegają zmianom. W zaktualizowanych w marcu tego roku rekomendacjach WHO oraz ECDC (3, 4) pojawiają się m.in. zalecenia dotyczące badań w kierunku zakażenia wirusem SARS-CoV-2 dla pracowników ochrony zdrowia.

Zgodnie z rekomendacjami pracownicy ochrony zdrowia z grupy wysokiego ryzyka z objawami choroby powinni mieć zapewnioną możliwość wykonania testów w kierunku zakażenia SARS-CoV-2.

Można również spotkać się z zaleceniami mówiącymi, że pracownicy z tej grupy, u których objawy nie wystąpiły, także powinni być poddani badaniu, jeśli tylko zasoby krajowe na to pozwalają.

W obu przypadkach, zgodnie z zaleceniami WHO, wykonuje się badania molekularne na obecność wirusa SARS-CoV-2 (5).

Bardzo podobne brzmienie mają wskazówki dla personelu medycznego do przeprowadzenia diagnostyki laboratoryjnej w kierunku COVID-19, które ukazały się 13 kwietnia 2020 roku na portalu Medycyna Praktyczna (6). Powstały one w oparciu o definicję przypadku COVID-19. Badaniu wykrywającemu materiał genetyczny SARS-CoV-2 powinny zostać poddane osoby spełniające kryteria przypadku podejrzanego COVID-19.

Jak często należy u medyków powtarzać badanie w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 ?

Bardzo istotna jest nie tylko identyfikacja, ale i czynne monitorowanie osób z kontaktu o wysokim stopniu narażenia na infekcję nowym koronawirusem. Wiąże się to przede wszystkim z obserwacją stanu klinicznego, ale również powtarzaniem badań laboratoryjnych. Jak często należy takie badania powtarzać? Jak często wykonywać je u pracowników ochrony zdrowia?

Zgodnie z zaleceniami opublikowanymi na portalu Medycyna Praktyczna badanie molekularne należy powtórzyć u osób bezobjawowych, w tym wypadku zarówno ozdrowieńców, jak i osób z kontaktu przebywających na kwarantannie.

U osób, u których rozpoznano COVID-19, badanie molekularne w kierunku SARS-CoV-2 należy powtórzyć przynajmniej po 14 dniach od wystąpienia pierwszych objawów. Natomiast w przypadku osób bezobjawowych – przynajmniej po 14 dniach od pobrania wymazu, na podstawie którego wykazano po raz pierwszy zakażenie.

Jeżeli w pierwszym badaniu kontrolnym uzyskamy wynik ujemny, to wykonuje się drugie badanie kontrolne przynajmniej po 24 godzinach. Dopiero po dwukrotnym uzyskaniu wyniku ujemnego daną osobę można zwolnić z kwarantanny lub hospitalizacji, o ile oczywiście jej stan kliniczny na to pozwala.

Co jeśli którykolwiek z dwóch wyników badania kontrolnego jest dodatni? Wtedy należy powtarzać badania w odstępach 7-dniowych.

WHO zwraca uwagę, że wynik ujemny badania molekularnego, tj. brak stwierdzenia obecności materiału genetycznego SARS-CoV-2, nie wyklucza jednak możliwości zakażenia. Ponadto ECDC zaleca pobranie kolejnej próbki w przypadku, gdy wynik badania molekularnego jest nierozstrzygający lub wątpliwy i jednocześnie istnieje uzasadnione podejrzenie zakażenia SARS-CoV-2. Takie podejrzenie może wynikać z bliskiego kontaktu z chorym, u którego potwierdzono COVID-19.

Jeszcze w maju WHO opublikowało uaktualnione zalecenia dotyczące czasu trwania izolacji chorych na COVID-19. W uaktualnionych kryteriach pominięto kontrolne badanie laboratoryjne w kierunku SARS-CoV-2. Obecnie zakończenie izolacji osób z symptomami choroby następuje po co najmniej 10 dniach od wystąpienia objawów. W przypadku osób zakażonych, ale bez objawów, czas ten wynosi 10 dni od dodatniego wyniku w kierunku SARS-CoV-2. WHO zastrzega jednak, że – w zależności od sytuacji i możliwości systemu – poszczególne kraje mogą zadecydować o dalszym wykonywaniu badań RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2 jako kryterium zwolnienia z izolacji. W takich przypadkach można stosować się do poprzednich zaleceń.

W kwietniu bieżącego roku Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji opublikowała dokument: „Zalecenia w COVID-19. Polskie zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne oraz organizacyjne w zakresie opieki nad osobami zakażonymi lub narażonymi na zakażenie SARS-CoV-2” (7). W opracowaniu zaleceń brało udział 7 Paneli Ekspertów, złożonych z wybitnych polskich specjalistów w dziedzinach anestezjologii i intensywnej terapii, chorób zakaźnych, diagnostyki laboratoryjnej, epidemiologii, mikrobiologii, wirusologii, pulmonologii oraz radiologii.

W tym dokumencie możemy przeczytać, jak wygląda monitorowanie wirusologiczne pracowników ochrony zdrowia po ryzykownym kontakcie z osobą zakażoną SARS-CoV-2.

Przez kontakt ryzykowny rozumie się bezpośredni kontakt z zakażonym, w czasie którego pracownik nie był zabezpieczony w odpowiednie środki ochrony osobistej.

U pracownika ochrony zdrowia, u którego nie występują żadne objawy kliniczne, dopuszcza się wykonanie badania molekularnego po minimum 7 dniach od wyżej opisanego kontaktu i jeśli wynik jest ujemny, można rozważyć przywrócenie do pracy. Uzyskanie ujemnego wyniku nie wyklucza jednak konieczności dalszej obserwacji klinicznej i pomiarów temperatury ciała.

Dodatkowo w dokumencie tym możemy przeczytać o tym, kiedy wykonywać badania serologiczne. Mogą one posłużyć do identyfikacji nosicieli bezobjawowych, monitorowania po ekspozycji na SARS-CoV-2, np. w celu wykrycia serokonwersji. W tym celu badania serologiczne wykonuje się z surowicy krwi pobranej w ciągu pierwszego tygodnia od wystąpienia objawów choroby (pierwsza próbka surowicy) oraz po 2–4 tygodniach (druga próbka surowicy). Podobny schemat pobrania materiału do badań serologicznych zaleca się stosować w przypadku osób bez objawów COVID-19, ale z udokumentowanym lub wysoce prawdopodobnym kontaktem z osobą zakażoną. Są to np. pracownicy ochrony zdrowia.

Czy pracownicy ochrony zdrowia muszą płacić za badanie?

Pacjenci i personel medyczny wszystkich szpitali mają zagwarantowany dostęp do testów w kierunku zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Koszty testów pokrywa Narodowy Fundusz Zdrowia. Taką możliwość wprowadza podpisana 4 kwietnia nowelizacja Zarządzenia Prezesa NFZ dotyczącego rozliczania świadczeń medycznych związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.

Nowe przepisy przewidują, że NFZ rozliczy wykonanie testów wykrywających zakażenie nowym koronawirusem w laboratoriach szpitali umieszczonych w specjalnym wykazie. Jest to wykaz prowadzony przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ w porozumieniu z wojewodą. Testy mogą być wykonane nie tylko dla pacjentów i personelu tych szpitali, ale także dla pacjentów i personelu medycznego wszystkich pozostałych placówek szpitalnych w Polsce. Wymazy ze szpitali trafią do wskazanych laboratoriów, np. w szpitalu jednoimiennym, i w efekcie szpital wykonujący test będzie mógł rozliczyć koszt tego badania z Funduszem.

Co więcej, 26 maja na stronie NFZ pojawiła się oficjalna informacja dotycząca finansowania badań w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 dla studentów kierunków medycznych. Z bezpłatnych, finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia testów mogą skorzystać studenci kierunków medycznych, czyli m.in. medycyny, pielęgniarstwa, położnictwa, ratownictwa medycznego czy fizjoterapii, którzy w trakcie kształcenia odbywają zajęcia kliniczne w podmiotach leczniczych. Badania mają zagwarantować studentom większe bezpieczeństwo i pewność, że mając kontakt z pacjentami, są zdrowi.

Ponadto należy pamiętać o wielu szlachetnych akcjach laboratoriów medycznych, które zaoferowały bezpłatne testy diagnostyczne w kierunku COVID-19 dla pracowników ochrony zdrowia. Tego typu programy dla medyków zostały zainicjowane już przez wiele komercyjnych laboratoriów diagnostycznych.

Piśmiennictwo

1. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): Contact tracing: Public health management of persons, including healthcare workers, having had contact with COVID-19 cases in the European Union. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-public-health-management-contact-novel-coronavirus-cases-EU.pdf
2. World Health Organization (WHO): Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection presenting with mild symptoms and management of contacts. Interim guidance. 2020 [updated 4.02.2020]. https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts
3. Laboratory testing for coronavirus disease (‎‎‎‎COVID-19)‎‎‎‎ in suspected human cases: interim guidance, 19 March 2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331501/WHO-COVID-19-laboratory-2020.5-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
4. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC): Contact tracing: Public health management of persons, including healthcare workers, having had contact with COVID-19 cases in the European Union – first update. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Public-health-management-persons-contact-novel-coronavirus-cases-2020-03-31.pdf
5. World Health Organization. Laboratory testing strategy recommendations for COVID-19: interim guidance, 22 March 2020. No. WHO/COVID-19/lab_testing/2020.1. World Health Organization, 2020.
6. https://www.mp.pl/covid19/covid19-kompendium/233320,nowe-wskazowki-do-badan-w-kierunku-covid-19,1
7. „Zalecenia w COVID-19. Polskie zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne oraz organizacyjne w zakresie opieki nad osobami zakażonymi lub narażonymi na zakażenie SARS-CoV-2” wersja 1.0. z dnia 24.04.2020 r. http://www.aotm.gov.pl/www/wp-content/uploads/covid_19/2020.04.25_zalecenia%20covid19_v1.1.pdf