Rak szyjki macicy – cichy zabójca

Rak szyjki macicy to jeden z wyjątkowo podstępnych nowotworów. Może rozwijać się latami, nie dając żadnych objawów, a największe szanse na pełne wyleczenie są właśnie w stadium bezobjawowym. Najczęstsza postać – rak płaskonabłonkowy (ok. 80% przypadków) – jest stosunkowo łatwo wykrywalna w kontrolnych badaniach przesiewowych, zaś rak gruczołowy to odmiana trudna diagnostycznie, ponieważ tradycyjne metody badań przesiewowych są przy niej wysoce zawodne.

Statystyki alarmują

Według statystyk:

• rak szyjki macicy to trzeci pod względem częstości zachorowań nowotwór u kobiet na świecie
• umieralność z powodu nowotworów szyjki macicy w Polsce jest o 70% wyższa niż przeciętna dla krajów Unii Europejskiej
• tylko w 2010 r. na raka szyjki macicy zachorowało ponad trzy tysiące Polek, a ponad połowa z nich zmarła
• w Polsce notuje się jeden z najniższych w Europie odsetków przeżyć 5-letnich, będących miarą wyleczalności tego raka – odsetek ten dla Polski wynosi 48,3% przy średniej europejskiej 62,1%
• codziennie z powodu raka szyjki macicy umiera pięć Polek

Wszystkiemu winny HPV

Za rozwój stanów przedrakowych i raka szyjki macicy odpowiedzialny jest wirus brodawczaka ludzkiego (HPV, human papilloma virus). Z ponad 200 poznanych typów HPV kilkadziesiąt jest chorobotwórczych. Ze względu na stopień zagrożenia dla zdrowia i życia dzieli się je na dwie grupy: wysokoonkogenne (wysokiego ryzyka) i niskoonkogenne (niskiego ryzyka).

Zarażenie HPV następuje głównie poprzez kontakty seksualne (penetracyjne, niepenetracyjne, analne czy oralne), rzadziej przez kontakt powierzchni skórnych; możliwa jest także okołoporodowa transmisja wirusa na dziecko.

UWAGA!

• Obecność HPV stwierdza się praktycznie w:
  • 100% inwazyjnych nowotworów szyjki macicy
  • 75% zmian przednowotworowych
  • 15% prawidłowych cytologii szyjki macicy
• Na kontakt z wirusem HPV narażone są wszystkie kobiety, które rozpoczęły życie seksualne.
• Aż 80% aktywnych seksualnie kobiet ulega zarażeniu wirusem HPV przynajmniej raz w życiu.

Jak się bronić przed rakiem szyjki macicy

Na szczęście większość przypadków zakażeń tym wirusem to infekcje przemijające. Oznacza to, że są samoistnie pokonywane przez nasz system odpornościowy. Niestety przebyte zakażenia nie gwarantują nabycia odporności. Możliwa jest reinfekcja, czyli powtórne zakażenie tym samym lub innym typem HPV. Całkowite wyeliminowanie ryzyka zakażenia wirusem HPV jest niemożliwe, jednak można je znacząco ograniczyć poprzez działania profilaktyczne. Najważniejsze z nich to unikanie ryzykownych zachowań seksualnych, stosowanie zabezpieczeń przed chorobami intymnymi (np. prezerwatyw), badania kontrolne (cytologia, test DNA HPV) i szczepienia. Należy jednak pamiętać, że:

• prezerwatywy są pomocne w minimalizowaniu ryzyka zakażenia wirusem HPV, nie dają jednak stuprocentowej ochrony
• szczepienia przeciw HPV są najskuteczniejszą metodą profilaktyki u bardzo młodych osób, które nie rozpoczęły jeszcze współżycia i nie miały kontaktu z wirusem. Szczepionki zabezpieczają przed wybranymi wysokoonkogennymi typami HPV, nie chronią jednak przed mniej groźnymi odmianami, które także są chorobotwórcze (łagodne nowotwory, brodawki, kłykciny itp.)

By skutecznie bronić się przed rakiem szyjki macicy, nie wystarczy stosowanie jednego z możliwych działań profilaktycznych. Niezbędny jest cały ich zestaw, w którym absolutnie konieczne są regularne kontrolne badania przesiewowe.

Testy przesiewowe w profilaktyce raka szyjki macicy

Pierwotna profilaktyka raka szyjki macicy polega głównie na ograniczeniu lub wykluczeniu czynników ryzyka, czyli kontaktu z HPV. Obejmuje zatem czynności opisane powyżej. Natomiast profilaktyka wtórna ma na celu jak najszybsze rozpoznanie stanów przedrakowych i wczesnych postaci raka szyjki macicy za pomocą przesiewowych badań cytologicznych i testów DNA HPV.

Cytologia

Podstawowym badaniem w profilaktyce raka szyjki macicy jest cytologia. Polega ona na pobraniu wymazu z tarczy części pochwowej szyjki macicy, kanału szyjki macicy oraz tzw. strefy przejściowej. Otrzymany materiał komórkowy jest poddawany ocenie mikroskopowej, a następnie klasyfikowany zgodnie z nowym systemem Bethesda na prawidłową lub nieprawidłową (m.in. ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL). Nieprawidłowe wyniki są wskazaniem do dalszej diagnostyki: typowania DNA HPV i/lub kolposkopii.

Konsekwentnie realizowany program badań cytologicznych rzeczywiście istotnie ogranicza zachorowalność i umieralność na raka szyjki macicy na świecie. Należy mieć jednak na uwadze, że czułość tego badania sięga ok. 70% (przy założeniu, że materiał jest dobrze pobrany i przechowywany, a laboratorium i lekarz opisujący wynik posiadają odpowiednie doświadczenie).

Problematyczny jest brak spójności zaleceń co do częstości wykonywania cytologii. Część ginekologów sugeruje pacjentkom cytologię raz na rok. Narodowy Fundusz Zdrowia zachęca do badania raz na trzy lata, a Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników w wytycznych z 2013 r. rekomenduje wykonywanie co 5 lat testu połączonego, czyli wymazu cytologicznego wraz z testem DNA HPV HR (z ang. high risk, tj. wysokiego ryzyka).

Test DNA HPV

Nowym narzędziem w profilaktyce raka szyjki macicy jest molekularna diagnostyka HPV. Zaleca się ją zwłaszcza jako badanie przesiewowe u kobiet po 30. roku życia. Ponadto rekomenduje się jej wykonanie w celu weryfikacji nieprawidłowych i niejasnych wyników cytologii, po leczeniu dysplazji szyjki macicy, raka szyjki macicy oraz przy nawracających stanach zapalnych dróg rodnych.

Zalety testu DNA HPV:

• wykrywa obecność DNA onkogennych typów HPV, zanim pojawią się patologiczne zmiany morfologiczne w komórkach nabłonka
• weryfikuje ryzyko rozwoju zmian przedrakowych i raka szyjki macicy u pacjentek z nieprawidłowym wynikiem cytologii
• ma wysoką wartość prognostyczną – ujemny wynik badania na obecność DNA wszystkich znanych wysokoonkogennych typów HPV wyklucza CIN 3 i raka szyjki macicy oraz wskazuje, że u badanej kobiety nie rozwinie się rak szyjki macicy w ciągu 6 lat
• posiada wysoką czułość identyfikacji patologii szyjki macicy, a dotyczy to szczególnie raka gruczołowego szyjki macicy
• liczne wewnętrzne kontrole jakości badania redukcją ryzyko błędów technicznych w laboratorium i tym samym liczbę fałszywych wyników, co jest istotnym problemem przy badaniach cytologicznych

Jak dotąd jedynym mankamentem diagnostyki molekularnej w skriningu raka szyjki macicy jest niska swoistość badań w populacji kobiet do 30. roku życia. Wynika to z faktu, że znacząca większość aktywnych płciowo kobiet przed 30. rokiem życia jest okresowo zakażona HPV wysokiego ryzyka. Zakażenia te są w większości incydentalne, krótkotrwałe. Znaczenie dla rozwoju patologii szyjki macicy mają jedynie przewlekłe infekcje HPV HR (trwające kilkanaście miesięcy).

Test połączony

Test połączony, obejmujący równoczesne wykonanie badania cytologicznego i testu DNA HPV, to na razie najskuteczniejsze narzędzie w profilaktyce raka szyjki macicy. Wykonywany u kobiet po 30. roku życia, u których rośnie ryzyko przewlekłych infekcji HPV, daje największe szanse na poprawne rozpoznanie.

Według Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników:

• zaleca się wykonywanie testu połączonego u kobiet między 30. a 65. rokiem życia jako badania przesiewowego co 5 lat
• w ramach profilaktyki dopuszcza się u kobiet między 30. a 65. rokiem życia również inne postępowanie, czyli cytologię co 3 lata i aplikację testów DNA HPV HR w sytuacji rozpoznania ASC-US
• u kobiet między 21. a 29. rokiem życia zalecane jest wykorzystanie testów DNA HPV HR do diagnostyki osób z rozpoznaniem cytologicznym ASC-US; przy wyniku ASC-US i dodatnim teście DNA HPV HR konieczne jest badanie kolposkopowe
• kobiety, które mają udokumentowany incydent rozpoznania patologii szyjki macicy, powinny brać udział w skriningu z wykorzystaniem testu połączonego przez okres 20 lat od zakończenia leczenia lub samoistnej regresji zmiany, nawet jeśli ukończyły 65 lat
• kobiety, które przebyły leczenie CIN 2+, wymagają 5-letniej kontroli; jednym z jej elementów powinien być test połączony wykonany podczas pierwszej wizyty, 3 miesiące po zakończeniu leczenia. Każdy wynik co najmniej ASC-US lub dodatni DNA HPV 16 i/lub 18 powinien być wskazaniem do wykonania badania kolposkopowego. Wykrycie zakażenia wywołanego innym typem wirusa stanowi wskazanie do częstszych badań kontrolnych

Badania przesiewowe raka szyjki macicy mają swoje wady i zalety, o których trzeba wiedzieć, by skutecznie rozpoznać wczesne stadia nowotworu. Włączenie do programu profilaktyki testów DNA HPV (obok cytologii) zwiększa wczesną wykrywalność zmian nowotworowych i zapewnia większe szanse na wyleczenie.

Piśmiennictwo

1. Wytyczne dotyczące aplikacji testów molekularnych identyfikujących DNA HPV HR w profilaktyce raka szyjki macicy. Stanowisko ekspertów PTG i KIDL. Ginekologia Polska 2013; 84: 395–399.
2. Postępowanie w przypadku nieprawidłowego wyniku przesiewowego badania cytologicznego. Rekomendacje Centralnego Ośrodka Koordynującego Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Patologów i Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy. Ginekologia Polska 2009; 80: 129–133.
3. Zastosowanie testów DNA HPV w profilaktyce raka szyjki macicy. Stanowisko ekspertów PTG i KIDL. Diagnosta Laboratoryjny 2013; 1 (30): 29–31.
4. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego na temat profilaktyki raka gruczołowego szyjki macicy. Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG. Ginekologia Polska 2008; 79: 710–714.
5. Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia płaskonabłonkowych zmian śródnabłonkowych szyjki macicy na podstawie wytycznych CAP/ASCCP. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016; 1 (3): 130–137.
6. http://www.puo.pl/badania-profilaktyczne/rak-szyjki-macicy.
7. http://onkologia.org.pl/nowotwory-szyjki-macicy/.
8. http://onkologia.org.pl/cytologia/.