Wywiad z Doktor Sarą Mariotto z Uniwersytetu w Weronie.

Demielinizacyjne choroby zapalne wymagają obszernej diagnostyki różnicowej. Które parametry laboratoryjne lub biomarkery mogłyby pomóc w ustaleniu rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki badań przeciwciał?

Podstawą jest standardowa analiza płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) wraz z badaniem obecności prążków oligoklonalnych. Nie są to parametry, które umożliwiają postawienie dokładnej diagnozy, ale mogą być pomocne w diagnostyce różnicowej. Na przykład obecność limfocytów lub eozynofilów (w płynie mózgowo-rdzeniowym), ich liczba, wzrost poziomu białka, obecność (lub brak) prążków oligoklonalnych mogą pomóc w odróżnieniu stwardnienia rozsianego (łac. sclerosis multiplex, SM) od zaburzeń ze spektrum zapalenia rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych (ang. neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD). Te parametry nie są tak naprawdę związane z chorobą, ale np. prążki oligoklonalne częściej pojawiają się w przypadku stwardnienia rozsianego, a rzadziej przy NMOSD, dlatego możemy uznać je za część diagnostyki różnicowej.

Istnieją jednak przeciwciała, które są specyficzne dla NMOSD:

• przeciwciała przeciw akwaporynie 4 (anty-AQP4)
• przeciwciała przeciw glikoproteinie mieliny oligodendrocytów (anty-MOG)

Niestety nie ma markera dla stwardnienia rozsianego, jednakże identyfikacja przeciwciał anty-AQP4 lub anty-MOG pomaga potwierdzić chorobę ze spektrum NMO.

Ponadto znamy przeciwciała przeciw flotylinie, ale jak dotąd nie jest jasne, jaka jest ich definicja i znaczenie. Odkryliśmy, że występują u niektórych pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Uważamy, że w przyszłości, po właściwej klasyfikacji klinicznej, będzie to dobry parametr kolejnego rodzaju choroby, mediowanej przez przeciwciała.

Czy w każdym przypadku należy rozważać panelowe badanie przeciwciał? Czy są jakieś sygnały ostrzegawcze dotyczące reprezentacji klinicznej, o których powinniśmy pamiętać podczas planowania rozszerzonych badań laboratoryjnych?

W zasadzie nie jestem zwolennikiem panelowego badania przeciwciał, chociaż zazwyczaj u pacjentów z podejrzeniem zapalenia mózgu wybiera się ten rodzaj diagnostyki, ponieważ klinicysta nie jest w stanie przewidzieć, które przeciwciało może być obecne w konkretnym przypadku. Nie każdy neurolog jest ekspertem w tej dziedzinie, ale może w swojej praktyce spotkać pacjenta z podejrzeniem autoimmunologicznego zapalenia mózgu. Wybór odpowiedniego przeciwciała nie będzie łatwy w sytuacji, kiedy obecność różnych przeciwciał może powodować podobne spektrum kliniczne. Jeżeli chodzi o choroby demielinizacyjne, myślę, że warto wybrać odpowiednie przeciwciało do badania (anty-AQP4 lub anty-MOG), ponieważ spektrum kliniczne jest dość specyficzne. Należy pamiętać, że jeśli badamy panel przeciwciał w danej chorobie, musimy potem umieć zinterpretować uzyskane wyniki. Zdarzają się np. przypadki, kiedy to stwierdza się dodatni wynik dla przeciwciał anty-MOG u pacjentów z podejrzeniem stwardnienia rozsianego, u których w zasadzie nie przeprowadza się badania na obecność tychże przeciwciał. Podobnie jeśli sprawdzamy obecność zarówno anty-AQP4, jak i anty-MOG u pacjenta z podejrzeniem choroby, w której pośredniczy anty-AQP4, a napotkamy pozytywny wynik anty-MOG i musimy go zinterpretować, co nie jest łatwe. Myślę, że powinniśmy właściwe badania dobrać do właściwych pacjentów – tych, których podejrzewamy, że są pozytywni – w przeciwnym razie interpretacja wyników panelu może być problematyczna. Uważam, że warto wybrać odpowiednie przeciwciało zgodnie z klinicznymi i radiologicznymi aspektami choroby, a wyniki będą łatwiejsze do zinterpretowania.

Czy przypomina sobie Pani taki przypadek, w którym testy na obecność przeciwciał wykazały zaskakujące wyniki i były punktem zwrotnym w ustalaniu rozpoznania?

Wyniki przeciwciał czasami okazują się niespodzianką. Mieliśmy np. przypadek podejrzenia stwardnienia rozsianego z powodu zmian demielinizacyjnych, które były obecne w obrazie MRI (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) mózgu, ale ostatecznie objawy kliniczne nie pasowały do wstępnej diagnozy. Pacjentka cierpiała na padaczkę, splątanie i zaburzenia psychiczne. W końcu przebadaliśmy ją pod kątem całego panelu przeciwciał i wynik był pozytywny dla przeciwciał anty-NMDAR. Ilekroć nie domyślamy się, na co właściwie cierpi pacjent, naprawdę warto rozszerzyć panel badań. Może to być również przydatne przy poszukiwaniu nowych przeciwciał, np. za pomocą immunohistochemii, jeśli nie wiemy, jakie konkretnie przeciwciała mogłyby być obecne u pacjenta. Czasami wykrycie przeciwciał nie jest łatwe i trzeba skonsultować się z ośrodkami referencyjnymi. Mieliśmy także starszego pacjenta z podejrzeniem infekcyjnego zapalenia mózgu. Ostatecznie wynik był negatywny dla całego panelu przeciwciał charakterystycznych dla infekcyjnego i autoimmunologicznego zapalenia mózgu, ale po przeprowadzeniu immunohistochemii znaleźliśmy przeciwciała anty-AQP4, które zostały potwierdzone w teście typu cell-based assay (CBA). Problem z tym pacjentem nie był spowodowany czułością testu, ale tym, że nietypowy obraz kliniczny nie skłonił nas do zlecenia badania przeciwciał anty-AQP4. Zwłaszcza u osób starszych warto pomyśleć o spektrum klinicznym NMOSD, które może naprawdę różnić się od klasycznego. U pacjentów w podeszłym wieku należy również wziąć pod uwagę paraneoplastyczny charakter choroby.

Jakie są praktyczne aspekty badania przeciwciał w demielinizacyjnych chorobach zapalnych? Jakiej techniki należy użyć do badania np. przeciwciał anty-AQP4 i anty-MOG?

Pierwszą kwestią jest właściwy moment wykonania testu, ponieważ należy badać te przeciwciała, szczególnie anty-MOG, w ostrym stadium choroby. Jeśli testy wykonamy np. po leczeniu sterydowym lub immunosupresyjnym albo gdy choroba nie jest aktywna, możemy uzyskać wyniki fałszywie ujemne. Pacjent mógł mieć przeciwciała, ale zastosowane leczenie wpłynęło na wyniki testów. Dotyczy to w szczególności przeciwciał anty-MOG, ale może być istotne również w przypadku przeciwciał anty-AQP4.

Następnie trzeba wybrać właściwy rodzaj materiału do badania, którym jest zazwyczaj surowica i płyn mózgowo-rdzeniowy w przypadku podejrzenia autoimmunologicznego zapalenia mózgu i choroby związanej z przeciwciałami anty-MOG, a tylko surowica w przypadku przeciwciał anty-AQP4.

Trzeba także wybrać odpowiedni test. W przypadku anty-AQP4 wiemy – i opisano to również w wytycznych – że test typu CBA oparty na komórkach jest najlepszy (immunohistochemia nie działała tak dobrze). W rzeczywistości test ten jest najlepszy zarówno w przypadku anty-AQP4, jak i anty-MOG. I tu znowu powinniśmy rozważyć, jakiego rodzaju testu CBA użyjemy. Na przykład dla anty-AQP4 mamy dwa rodzaje testów CBA: z komórkami żywymi i utrwalonymi. Oba wykorzystują komórki transfekowane, ale są one transfekowane innym konstruktem białka akwaporyny: M1 i M23. Obie izoformy działają dobrze, przebadaliśmy niektórych pacjentów oboma rodzajami testów i dokonaliśmy porównania. Zaletą testu na żywych komórkach jest to, że jest on nieco bardziej czuły. Dlatego w trudnych przypadkach, u pacjentów seronegatywnych w teście z komórkami utrwalonymi, przeprowadzamy następnie test CBA z komórkami żywymi. Musimy jednak wziąć pod uwagę, że możemy uzyskać wynik fałszywie dodatni. Na przykład leczenie natalizumabem może powodować fałszywe interakcje, więc należy również wziąć pod uwagę fałszywie dodatni wynik testu opartego na żywych komórkach. W każdym razie warto wiedzieć, jakiego rodzaju testu się używa oraz jaki jest jego stopień czułości i swoistości.

Jeśli chodzi o anty-MOG, ważne jest również utrzymanie konformacji białka, a test ELISA, Western blot i immunohistochemia nie mogą tego zapewnić. Tylko testy typu CBA umożliwiają identyfikację przeciwciał anty-MOG. Również w tym przypadku ważne jest, aby wiedzieć, jaki rodzaj przeciwciał drugorzędowych został zastosowany (IgG, IgG1, IgM) oraz jaka jest prawdziwa czułość i swoistość testu. Testy CBA z komórkami utrwalonymi są powszechnie dostępne, ale zwykle mniej wrażliwe i specyficzne w porównaniu z CBA z komórkami żywymi, więc jeśli mamy do czynienia z trudnym przypadkiem i ujemnym wynikiem CBA, powinniśmy udać się do specjalistycznego centrum, które do badania w kierunku anty-MOG wykorzystuje test typu CBA z komórkami żywymi.

Jakie jest znaczenie kliniczne podtypów przeciwciał anty-MOG w klasie IgG lub IgM? Czy można je wykorzystać w rutynowych testach?

Eksperci próbują skonstruować testy CBA z komórkami żywymi dla anty-MOG, które byłyby specyficzne wyłącznie dla klasy IgG, ponieważ uważają, że przeciwciała IgM, podobnie jak w innych chorobach, nie są tak swoiste. Mieliśmy jednak pacjentkę cierpiącą na NMOSD, chorobę, w której mogą być obecne przeciwciała anty-MOG. Badaliśmy je pod kątem podtypów immunoglobulin i ostatecznie u pacjentki zidentyfikowaliśmy tylko przeciwciała klasy IgM. W tej chwili nie jestem pewna znaczenia IgM w chorobach przebiegających z przeciwciałami anty-MOG (tak naprawdę nikt tego nie wie), ale naukowcy koncentrują się na testowaniu wyłącznie IgG. Przeanalizowaliśmy również podtypy IgG w badaniu opublikowanym kilka lat temu (1) i stwierdziliśmy, że w rzeczywistości obecny jest nie tylko podtyp IgG1, ale także niektóre inne podtypy przeciwciał IgG. Myślę, że sensowne jest badanie ogólnie IgG, a w przyszłości będziemy wiedzieli więcej na temat roli IgM.

Czy te biomarkery powinny być badane w surowicy, czy w płynie mózgowo-rdzeniowym? A może w obu materiałach?

W przypadku anty-AQP4 zwykle badamy tylko surowicę, ponieważ jest niewiele raportów dotyczących przypadków, które ujawniają obecność anty-AQP4 również w PMR. Można przeczytać ciekawą publikację naukowców z Mayo Clinic – przeanalizowano tam ogromną liczbę pacjentów, którzy byli seronegatywni wobec anty-AQP4 i mieli również ujemny wynik w PMR. Dlatego zaleca się badanie w kierunku anty-AQP4 tylko w surowicy. Jeśli chodzi o anty-MOG, to jest tak samo, jednak niedawno odkryliśmy cztery przypadki obecności przeciwciał tylko w PMR (ujemne w surowicy) (2). To naprawdę nowość, jak dotąd nikt nie zgłosił takich wyników. W naszej praktyce zwykle najpierw badamy surowicę, a następnie, jeśli wynik jest ujemny, sprawdzamy, czy pacjent był badany w ostrej fazie choroby, bez żadnego leczenia. Jeśli fenotyp kliniczny pasuje, to badamy również PMR. W ten właśnie sposób znaleźliśmy tych czterech pacjentów z przeciwciałami w płynie mózgowo-rdzeniowym. Dlatego moim zaleceniem byłoby przebadanie najpierw surowicy na obecność anty-MOG, a następnie, jeśli podejrzenie kliniczne jest wysokie, również płynu mózgowo-rdzeniowego, aby upewnić się, że rzeczywiście u pacjenta nie ma tych przeciwciał.

Czy są jakieś nowe biomarkery pomocne przy diagnozowaniu lub monitorowaniu chorób demielinizacyjnych?

Jeśli chodzi o diagnostykę, to uważam, że w przyszłości odkryjemy nowe przeciwciała związane z tymi chorobami. Myślę, że liczba pacjentów ze zdiagnozowanym stwardnieniem rozsianym będzie się zmniejszać, ponieważ poznamy więcej zaburzeń o charakterze demielinizacji związanych z niektórymi (jeszcze nieznanymi) przeciwciałami. Istnieją np. doniesienia o przeciwciałach przeciwko receptorowi glicyny (GlyR) w zapaleniu nerwu wzrokowego lub rdzenia kręgowego oraz o przeciwciałach przeciwko flotylinie. Tak samo było z anty-MOG i anty-AQP4.

Jeśli chodzi o monitorowanie lub prognozowanie choroby, jestem pewna znaczenia neurofilamentów, które są teraz naprawdę „modne”. Wykazano ich związek z aktywnością kliniczną i radiologiczną SM, a także częstością nawrotów tej choroby i ostatecznym rokowaniem. Ostatnio badaliśmy również neurofilamenty w surowicy i/lub PMR w chorobach przebiegających z obecnością anty-MOG i znaleźliśmy interesujący związek między ich stężeniem a aktywnością choroby. Nie zaobserwowaliśmy jednak korelacji z częstością nawrotów ani mianem anty-MOG (3). W schorzeniach związanych z pojawieniem się anty-MOG dość trudno jest przewidzieć, jak rozwinie się choroba, ponieważ połowa pacjentów doświadcza nawrotów, a połowa ma przebieg jednofazowy. Dlatego musimy znaleźć marker, który pomoże określić aktywność choroby. Moim zdaniem neurofilamenty mogą być takim biomarkerem, ale choć mogłyby być dobrym biomarkerem do monitorowania aktywności NMOSD, nie znajdą zastosowania w diagnostyce różnicowej, ponieważ ich stężenie rośnie we wszystkich chorobach neurologicznych (neurodegeneracyjnych, naczyniowych) niezależnie od przyczyny uszkodzenia aksonów.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Katarzyna Buska-Mach

Piśmiennictwo

1. Mariotto S. et al. Clinical spectrum and IgG subclass analysis of anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated syndromes: a multicenter study. Journal of Neurology 264.12 (2017): 2420–2430.
2. Mariotto S. et al. Relevance of antibodies to myelin oligodendrocyte glycoprotein in CSF of seronegative cases. Neurology. 2019 Nov 12; 93 (20): e1867–e1872. doi: 10.1212/WNL.0000000000008479.
3. Mariotto S. et al. Neurofilament light chain serum levels reflect disease severity in MOG-Ab associated disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019 Nov; 90 (11): 1293–1296. doi: 10.1136/jnnp-2018-320287.

Antibody testing as a turning point in diagnosis

Interview with Doctor Sara Mariotto from University of Verona.

Inflammatory demyelinating diseases sometimes need extensive differential diagnosis. Which laboratory parameters/biomarkers are well-established in this field and could aim the diagnosis? How should be the antibodies results interpreted?

The first important thing to consider is the standard cerebrospinal fluid (CSF) analysis together with the presence of oligoclonal bands. Those are not the parameters that help you define the precise diagnosis, but they can be helpful in differential diagnosis. For example, the presence of lymphocytes or eosinophils (in CSF), their count, the increase of the protein level, the presence (or absence) of the oligoclonal bands can help in differentiating multiple sclerosis (MS) from neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD). This is obviously helpful for better defining the diagnosis. These parameters are not really connected with the disease, but for example the oligoclonal bands are usually more common in MS, and less common in NMOSD. That is why we can consider these parameters as a part of the differential diagnosis.
On the other hand, there are these antibodies, which are specific for the disease:

• antibodies against aquaporin 4 (anti-AQP4)
• antibodies against myelin oligodendrocyte glycoprotein (anti-MOG)

Unfortunately, there is no specific marker for MS. However, in case you find anti-AQP4 or anti-MOG antibodies, you can be sure this is that specific disease. Moreover, we have antibodies against flotillin. It is not so clear up to now what is the definition and utility of these antibodies. So far we have found out that they occur in some patients with MS. We believe that in the future, after a proper clinical definition, it will be a good parameter to analyse another kind of antibody-mediated disease.

Should panel antibody testing be considered in every case? Are there any red flags regarding clinical representation which we should bear in mind during extended laboratory testing?

I am not a big fan of panel antibody testing. However, we usually opt for antibody-mediated encephalitis panel because it is not so easy for clinicians to foresee which antibody could be present in a specific condition. Not all neurologists are experts in this field, but they can come across a patient with possible autoimmune encephalitis and it would not be so easy to choose the correct antibody in cases where different antibodies can present with a similar clinical spectrum. When talking about demyelinating diseases, I think it makes sense to choose the right antibody to test (anti-AQP4 or anti-MOG) because the clinical spectrum is quite specific. One should remember that if you test the panel of antibodies in each disease, then you have to explain the results. There are cases in which you find positivity for anti-MOG (for example) in patients with suspected MS, who should not be tested for anti-MOG. Similarly, if you test both anti-AQP4 and anti-MOG in a patient suspected for anti-AQP4-mediated disease, and you find anti-MOG positive result, you have to interpret it, which is not easy. I think that we should select the right patients – the ones you suspect to be positive – otherwise it would be problematic to interpret the panel results. I believe it makes sense to choose the right antibody in accordance with the clinical and radiological aspects of the disease, so that the results are easier to explain.

Do you recall any patient’s case in which antibody testing revealed surprising results and were a turning point in diagnosis?

The antibody results sometimes come out as a surprise. For example, we had a case with a suspicion of MS because of the demyelinating lesions which were present on brain MRI (magnetic resonance imaging), but in the end the clinical symptoms were not fitting MS diagnosis. The patient (a woman) had epilepsy, confusion, psychiatric disorders. Finally, we tested her for antibody panel and it was positive for anti-NMDAR. I think that whenever you do not understand what the patient suffers from, it really makes sense to extend the panel. It can also be of use when searching for new antibodies for example with the use of immunohistochemistry, if you do not have the precise idea. Sometimes it is not so easy to detect the antibody and you need to refer to reference centers. We also had a case of an older patient with suspected infectious encephalitis. In the end the patient was negative for all infectious and autoimmune encephalitis antibody panel, but after performing immunohistochemistry we found anti-AQP4 antibodies which were confirmed by the fixed cell-based assay (CBA). The problem with this case was not due to issue sensitivity, but the atypical clinical picture did not led us to consider anti-AQP4 testing. Especially in the elderly patients, you have to think about the clinical spectrum of NMOSD, which can be really different from the classical one. In elderly patients you should also consider the paraneoplastic origin of the disease.

What are the practical aspects of antibody testing in demyelinating inflammatory diseases? Which assay should we use for testing i.e. anti-AQP4 and anti-MOG antibodies?

The first practical point is the proper timing of testing, because you need to test these antibodies, especially anti-MOG, in the acute stage of the disease. In case you test them for example after steroid or immunosuppressive treatment or during the disease course when the disease is not active, you can obtain false negative results. The patient could have had the antibodies, but the treatment influences the results. This is true in particular for anti-MOG antibodies, but can be true also for anti-AQP4 ones.

Then you have to choose the correct matrix, which is usually serum and CSF for suspected autoimmune encephalitis and anti-MOG antibodies-related disease, and only serum for anti-AQP4 antibodies.

You have also to choose the right assay. For anti-AQP4 we know that the cell-based assay is the best one (immunohistochemistry did not perform so well), which is also reported in the guidelines. Actually in case of both anti-AQP4 and anti-MOG the best assay is CBA. But again, then you have to consider which type of CBA assay you use. For example, for anti-AQP4 you have the fixed CBA and live CBA. Both cover the transfected cells, but they are transfected with different construct of aquaporin: M1 and M23. Both isoforms perform well, we tested some patients with both assays and made some comparison. However, the advantage of live cells test is that it is slightly more sensitive, so that in highly suspected cases seronegative with the fixed-assay we then perform the live CBA. However, you also have to consider that you can have some false positivity. For example, some treatment, i.e. natalizumab, can give false interaction, so false positivity with the live cell-based assay have also to be considered. In any case you just have to know which type of test you use and what is the rate of sensitivity and specificity.

For anti-MOG it is also important to maintain the conformation of the protein, so neither ELISA, Western blot nor immunohistochemistry can assure that. Only CBA can provide anti-MOG antibodies presence. Similarly, with CBA it is important to know which secondary antibodies you are using (IgG, IgG1, IgM) and what the true sensitivity and specificity of the test is. In particular, fixed CBA is widely available but tend to be less sensitive and specific in comparison with the live CBA, so that if you deal with a highly suspected patient and a negative fixed-CBA result you should refer to a center which perform live anti-MOG antibodies CBA.

What is the clinical significance of anti-MOG IgG subtypes or IgM? Could they be used in routine testing?

Experts are trying to design / to offer the live CBA for anti-MOG which is specific solely for IgG, because they think IgM, as in other diseases, are not so specific. On the other hand, we had patient (a woman) suffering from NMOSD, being compatible with anti-MOG, which we tested with immunoglobulin subtypes and as a result she was positive only for IgM. I am not so sure at the moment about the significance of IgM in anti-MOG diseases (no one knows actually), but the scientific field is focusing on testing specifically IgG. We also analysed the subtypes of IgG in a study which was published few years ago (1) and we found that actually not only the IgG1 subtype is present, but also some other IgG antibody subtypes can be detected. I think it makes sense to test IgG in general and in the future we will have some more answers about the role of IgM.

Should those biomarkers be tested in serum or CSF? Maybe both?

In case of anti-AQP4 we usually test only serum, that’s because there are few publications / case reports that reveal anti-AQP4 presence also in CSF. Here again, there is a nice publication from Mayo Clinic group where they analysed huge number of patients who were seronegative for anti-AQP4 and were also negative in CSF. So the recommendation is to test anti-AQP4 in serum only. As for anti-MOG there is also recommendation to test serum only. However, we have recently found 4 positive cases in CSF only (negative in serum) (2). This is really a novelty, no one has reported such results so far. From our experience we usually test serum first, then if serum is negative, we check if the patient was tested in the acute phase of the disease, without any treatment. If the clinical phenotype fits, then we also test the CSF. That’s how we found those 4 CSF-positive patients. Therefore, my recommendation would be to test first serum for anti-MOG and then also CSF if the clinical suspicion is high, to be sure this is a true negative patient.

Are there any promising/new biomarkers for diagnosis or monitoring in demyelinating diseases?

For the diagnosis I think that we will find novel antibodies linked with the diseases. In the future I think the part of MS patients will be decreased and more and more demyelinating conditions will be linked with some (not yet known) antibodies. For example, the are some reports of glycine receptor (GlyR) antibodies in optic neuritis or myelitis and flotillin antibodies and some others. It was the same with the history of anti-MOG and anti-AQP4 actually.

For the monitoring or the prognosis of the disease I’m quite confident about neurofilaments which are really “in fashion” now. They are famous in MS because they were connected with the disease activity, clinical and radiological activity, relapse rate and final prognosis. Recently we have also studied serum/CSF neurofilaments in anti-MOG-diseases and we have found a nice connection between their values and disease activity. However, no correlation was observed with relapse rate or anti-MOG titer (3). In anti-MOG-related diseases it is quite difficult to predict how the disease will evolve since half of patients relapse and half of them have a monophasic course. That is why we really need to find a marker which helps to define disease activity. My personal opinion is that neurofilaments could be that biomarker. If on one hand neurofilaments could be a good biomarker also in NMOSD-related diseases for monitoring disease activity, they should not help differential diagnosis because they increase in all neurological diseases (neurodegenerative, vascular, whatever cause the axonal damage).

Thank you for the interview.

Interviewer: Katarzyna Buska-Mach

1. Mariotto S. et al. Clinical spectrum and IgG subclass analysis of anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated syndromes: a multicenter study. Journal of neurology 264.12 (2017): 2420–2430.
2. Mariotto S. et al. Relevance of antibodies to myelin oligodendrocyte glycoprotein in CSF of seronegative cases. Neurology. 2019 Nov 12; 93 (20): e1867–e1872. doi: 10.1212/WNL.0000000000008479.
3. Mariotto S. et al. Neurofilament light chain serum levels reflect disease severity in MOG-Ab associated disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019 Nov; 90 (11): 1293–1296. doi: 10.1136/jnnp-2018-320287.