Wywiad z prof. dr hab. med. Magdaleną Durlik – Kierownik Kliniki Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Szanowna Pani Profesor, w październiku 2021 r. organizacja KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) opublikowała zaktualizowaną wersję wytycznych dotyczących opieki nad pacjentami z kłębuszkowym zapaleniem nerek, w tym diagnostyki pierwotnej nefropatii błoniastej. W zaleceniach podkreślono szczególne znaczenie przeciwciał anty-PLA2R. Czy może Pani Profesor przybliżyć naszym czytelnikom największe zmiany, jakie zaszły we wspomnianych wytycznych?

Zgodnie z nowymi wytycznymi wykonanie biopsji nerki nie jest konieczne do rozpoznania nefropatii błoniastej u osoby z zespołem nerczycowym i obecnością przeciwciał przeciwko receptorowi fosfolipazy A2 podocytów (anty-PLA2R) w surowicy. Na podstawie metaanalizy 9 badań klinicznych stwierdzono, że anty-PLA2R są czułym (0,78) i swoistym (0,99) biomarkerem nefropatii błoniastej i biopsja nerki nie jest wymagana do postawienia rozpoznania.

Jak obecnie wygląda algorytm diagnostyczny w przypadku podejrzenia pierwotnej nefropatii błoniastej? W jakich przypadkach pominięcie biopsji jest możliwe?

U pacjenta z zespołem nerczycowym i obecnymi anty-PLA2R w surowicy biopsja nerki nie jest konieczna do rozpoznania nefropatii błoniastej. Biopsję należy wykonać u pacjenta z obecnymi anty-PLA2R w przypadku nietypowego przebiegu klinicznego z szybkim spadkiem eGFR, stwierdzenia obecności innych autoprzeciwciał, na przykład ANA, braku odpowiedzi na leczenie immunosupresyjne i pogarszania się funkcji nerek, utrzymywania się zespołu nerczycowego mimo zaniknięcia anty-PLA2R.

Należy podkreślić, że wszyscy pacjenci z nefropatią błoniastą bez względu na obecność anty-PLA2R i/lub anty-THSD7A powinni mieć przeprowadzoną diagnostykę w kierunku wtórnych przyczyn nefropatii błoniastej, takich jak: nowotwory, zakażenia (HBV, HCV), choroby układowe, uszkodzenia nerek polekowe. W przypadku podejrzenia nefropatii błoniastej przy ujemnym teście na obecność anty-PLA2R należy wykonać biopsję nerki z badaniem immunohistochemicznym w kierunku antygenu PLAR w tkance nerkowej. We wczesnym okresie nefropatii błoniastej anty-PLA2R mogą być niewykrywalne w surowicy.

Przeciwciała anty-PLA2R są uważane za bardzo wiarygodny marker diagnostyczny pierwotnego błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek, odgrywają one ważną rolę w patogenezie choroby. Jakie inne zastosowanie, poza diagnostycznym, można przypisać tym przeciwciałom? Kiedy warto monitorować ich stężenie?

Monitorowanie anty-PLA2R jest przydatne w ocenie przebiegu klinicznego nefropatii, odpowiedzi na leczenie, ma także znaczenie prognostyczne. Uważa się, że stężenie anty-PLA2R koreluje z aktywnością choroby (jest skorelowane z wielkością wydalania białka z moczem). W remisji nie wykrywa się anty-PLA2R, natomiast w trakcie nawrotu pojawiają się ponownie lub ich miano wzrasta. Niskie lub spadające miano stanowi wskazanie do terapii zachowawczej i odwrotnie: wysoki poziom wyjściowy i wzrastający to ryzyko zespołu nerczycowego i utraty funkcji nerek – wskazanie do immunosupresji. Poziomy anty-PLA2R wiarygodnie przewidują odpowiedź na zastosowaną terapię i mogą być pomocne w przewidywaniu odległych wyników. U biorców przeszczepu nerki monitorowanie anty-PLA2R pozwala przewidzieć nawrót nefropatii błoniastej w przeszczepie. Anty-PLA2R zaleca się monitorować co 3–6 miesięcy, a po transplantacji nerki co 1–3 miesiące.

Drugą ważną grupą autoprzeciwciał w pierwotnej nefropatii błoniastej są przeciwciała anty-THSD7A. Jak często występują te przeciwciała? U których pacjentów możemy się ich spodziewać? O czym może świadczyć ich obecność?

Przeciwciała przeciwko trombospondynie typu 1 z domeną 7A występują u 8–14% pacjentów z pierwotną nefropatią błoniastą a ujemnymi anty-PLA2R i 2–5% wszystkich pacjentów z pierwotną nefropatią błotnistą jest anty-THSD7A pozytywnych. KDIGO nie rekomenduje stosowania anty-THSD7A jako biomarkera diagnostycznego w nefropatii błoniastej ze względu na niewystarczające dowody naukowe. PLA2R i THSD7A to dwie duże transbłonowe glikoproteiny z ekspresją na podocytach indukujące odpowiedź humoralną, przejawiającą się w produkcji głównie IgG4 jako krążących przeciwciał. Ich biologiczna rola nadal pozostaje niejasna.

Ekspresja THSD7A przez niektóre nowotwory przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego sprawia, że obecność anty-THSD7A może być również traktowana jako marker wtórnej nefropatii błoniastej, co wymaga wnikliwej diagnostyki onkologicznej w tej grupie pacjentów.

Na rynku diagnostycznym dostępne są różne testy służące do oceny przeciwciał anty-PLA2R oraz anty-THSD7A. Czym należy sugerować się przy wyborze testu serologicznego do diagnostyki pierwotnej nefropatii błoniastej?

Nie zawsze mamy możliwość wyboru testu. Zależy to od tego, z jakim laboratorium nasz świadczeniodawca podpisze umowę na diagnostykę laboratoryjną. Najbardziej czułym testem jest Western blot, ale stosowany jest tylko w badaniach naukowych. Najczęściej stosowany jest test ELISA (ilościowe oznaczenie miana anty-PLA2R), bardziej czułym testem jest immunofluorescencja pośrednia (IIFT). Oba testy wzajemnie się uzupełniają.

Dziękuję.

Rozmawiała: Małgorzata Kozłowska