Borelioza: EBM vs. Internet

Wywiad z Panem prof. Tomaszem Chmielewskim z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny

 

Jesień to czas częstszych wędrówek po lesie. Z jakimi zagrożeniami wiąże się ewentualne ukłucie przez kleszcza?

Styl życia współczesnych społeczeństw, a więc aktywny wypoczynek, turystyka, sporty ekstremalne, chęć poznawania nowych, kiedyś nieosiągalnych terenów, niesie za sobą także ujemne skutki, np. zwiększone ryzyko zakażenia się drobnoustrojami przenoszonymi przez kleszcze. Są to pasożyty o dużym znaczeniu dla medycyny ludzkiej i weterynaryjnej. Stanowią rezerwuar i wektor wielu chorobotwórczych dla człowieka wirusów, bakterii i pierwotniaków. Na terenie Polski pajęczaki te mogą być przenosicielami boreliozy z Lyme, anaplazmozy, kleszczowego zapalenia mózgu, tularemii, riketsjoz z grupy gorączek plamistych i babeszjozy. Zakażenia te występują sezonowo, w okresie aktywności kleszczy – w naszej strefie klimatycznej od wiosny do jesieni. Największe znaczenie mają gatunki Ixodes ricinus (kleszcz pastwiskowy) oraz Dermacentor reticulatus (kleszcz łąkowy).

Najczęściej występującą chorobą wywoływaną przez kleszcze jest borelioza z Lyme. W Polsce liczba rejestrowanych przypadków przekracza 20 tysięcy rocznie (dane NIZP-PZH). Zakażenie ma charakter choroby postępującej, przebiegającej w kolejnych stadiach. W pierwszym stadium (zakażenie miejscowe) po kilku dniach lub tygodniach od chwili zakażenia pojawia się rumień wędrujący i inne miejscowe zmiany, którym niekiedy towarzyszą objawy grypopodobne. W drugim stadium (zakażenie rozsiane) dochodzi do zajęcia poszczególnych narządów i układów; pojawiają się dolegliwości ze strony ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, układu kostno-stawowego lub układu krążenia. Symptomy mogą się pojawiać z różnym nasileniem, od formy bezobjawowej do przypadków z nieodwracalnymi zmianami (zazwyczaj w obrębie układu nerwowego i stawowego).

Drugim pod względem częstości występowania zakażeniem jest kleszczowe zapalenie mózgu, wywoływane przez wirusy. Rocznie w Polsce zapada na tę chorobę 200–300 osób. Zwykle dochodzi do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a w ciężkich przypadkach do zapalenia mózgu. O ile w przypadku chorób bakteryjnych mamy możliwość leczenia antybiotykami, o tyle w KZM nie ma skutecznego leku zwalczającego wirusa – jest za to możliwość zaszczepienia się.

Pozostałe choroby wykrywane są rzadko, lecz zawsze należy mieć je na uwadze, jeśli występują objawy grypopodobne lub tzw. gorączka o nieustalonej etiologii, szczególnie po pobycie na terenach bytowania kleszczy.

 

Jak można zabezpieczyć się przed ukłuciem?

Nie ma stuprocentowo skutecznych metod zabezpieczających przed kleszczami. Profilaktyka zakażeń polega na unikaniu bezpośredniego kontaktu z tymi pajęczakami oraz stosowaniu ochrony osobistej. Zachowanie takie polega na:

  • unikaniu w miarę możliwości zalesionych i porośniętych wysoką trawą obszarów,
  • trzymaniu się wyznaczonych szlaków,
  • stosowaniu repelentów na odkryte części ciała lub ubranie,
  • noszeniu odpowiedniej odzieży, zapobiegającej przedostawaniu się kleszczy na skórę (czapka, koszula z długim rękawem, spodnie wpuszczane w skarpetki),
  • kontroli całego ciała i jak najszybszym usuwaniu kleszczy ze skóry,
  • sprawdzaniu dzieci pod pachami, w okolicach uszu, wewnątrz pępka, pod kolanami, w pachwinach, wokół talii, we włosach,
  • sprawdzeniu skóry i sierści towarzyszących nam na spacerach zwierząt.

Nie ma niestety skutecznych i bezpiecznych szczepionek zapobiegających większości chorób przenoszonych przez kleszcze, w tym tej najczęstszej, czyli boreliozie z Lyme. Wyjątkiem jest KZM, ale podawanie szczepionek (trzy dawki) należy zacząć w zimie lub bardzo wczesną wiosną.

 

A co jeżeli znajdziemy kleszcza wpitego w skórę? Czy samo ukłucie jest wskazaniem do przeprowadzenia badań?

Jeśli dojdzie do ukłucia przez kleszcza, przede wszystkim nie należy wpadać w panikę. Do usunięcia pasożyta najlepiej użyć spiczastej pęsety, chwycić go blisko skóry i delikatnie pociągnąć (ze stałą siłą, nie wyrywać zdecydowanym ruchem). Nie należy smarować kleszcza benzyną, naftą, wazeliną, lakierem do paznokci, gdyż dusząc się, wraz z wymiocinami wprowadza on patogeny w skórę. Miejsce po ukłuciu należy zdezynfekować. Nie wolno rozgniatać usuniętego kleszcza gołymi palcami czy paznokciami, ponieważ w przypadku kontaktu jego wydzielin, zawierających zakaźne mikroorganizmy, z drobnymi uszkodzeniami skóry rąk lub spojówkami może dojść do zakażenia. Ryzyko rozwoju choroby jest znikome, jeśli kleszcza usuniemy w ciągu kilku lub kilkunastu (do 24) godzin od powrotu ze spaceru, dlatego tak ważna jest kontrola całego ciała. Jeśli już udamy się do lekarza, to ogromne znaczenie ma przekazana przez niego informacja o możliwych objawach, czasie ich wystąpienia oraz konieczności obserwacji skóry w miejscu kontaktu z kleszczem. U osób z licznymi pokłuciami wskazane jest profilaktyczne zastosowanie jednej lub dwóch dawek doksycykliny.

Należy pamiętać, że przeciwciała dla Borrelia burgdorferi (czynnika etiologicznego boreliozy z Lyme) są wykrywane po 2–4 tygodniach od pojawienia się rumienia. Zbyt wczesne wykonanie badania serologicznego prowadzi do uzyskania wyniku fałszywie ujemnego. Badanie molekularne, takie jak PCR czy RT-PCR, wykonane z krwi pacjenta we wczesnej fazie, ze względu na bardzo małą bakteriemię jest mało czułe i prawie zawsze daje wynik ujemny.

 

Na czym powinna polegać prawidłowa diagnostyka boreliozy? Czy warto badać kleszcza pod kątem obecności krętków Borrelia?

Obecnie obowiązuje diagnostyka dwustopniowa, polegająca na oznaczeniu w pierwszym etapie (badanie wstępne) poziomu przeciwciał testami serologicznymi o wysokiej czułości (test ELISA), a następnie na weryfikacji wyników dodatnich lub wątpliwie dodatnich jakościową metodą Western blot (badanie potwierdzające). Wykonanie tylko badania wstępnego lub tylko badania potwierdzającego nie ma wartości diagnostycznej. Badania te są obecnie wykonywane w Polsce w wielu laboratoriach. Rumień wędrujący nie wymaga potwierdzenia laboratoryjnego, gdyż jest to objaw patognomoniczny boreliozy z Lyme. Na tej podstawie choroba może być rozpoznana przez lekarza pierwszego kontaktu bez udziału specjalisty chorób zakaźnych. Badanie PCR i jego odmiany są uznawane za badania pomocnicze, o mniejszym znaczeniu.

W roku 2017 ukazało się podsumowanie (Hofhuis i wsp., Predicting the risk of Lyme borreliosis after a tick bite, using a structural equation model, PLoS One. 2017 Jul 24;12 (7): e0181807. doi: 10.1371/journal.pone.0181807) wielu publikacji dotyczących ryzyka rozwoju boreliozy z Lyme po kontakcie z kleszczem. Całkowite ryzyko ocenia się na 2,6%. Zależy ono od czasu żerowania pasożyta na skórze i wynosi od 2% (jeżeli jest on krótszy niż 12 godzin) do 5,2% (po 4 dniach). Wykrycie DNA Borrelia burgdorferi s.l. w kleszczu zwiększa ryzyko do 6,7% w porównaniu z 1,4%, gdy wynik badania jest ujemny. Wniosek z tego płynie taki, że badanie kleszcza nie ma większego znaczenia. Według wielu specjalistów dodatni wynik takiego badania nie stanowi wskazania do leczenia. Jest to działanie czysto komercyjne, ukierunkowane wyłącznie na zysk finansowy.

 

Z każdym rokiem liczba zarejestrowanych przypadków boreliozy rośnie. Co Pana zdaniem przyczynia się do takiego zjawiska? Czy słusznie borelioza określana jest mianem „malarii Północy”?

Notowany wzrost liczby zachorowań na boreliozę z Lyme jest związany przede wszystkim ze wzrostem wykrywalności tej choroby. Wynika to z wyższego poziomu wiedzy zarówno personelu fachowego (lekarzy klinicystów, pielęgniarek i diagnostów laboratoryjnych), jak i potencjalnych pacjentów. Na liczbę zarejestrowanych przypadków niebagatelny wpływ miało także wprowadzenie obowiązku zgłaszania zachorowań przez laboratoria diagnostyczne.

W ostatnich latach mieliśmy do czynienia ze szczególnie sprzyjającymi warunkami pogodowymi, co nie tylko determinowało wydłużenie okresu żerowania kleszczy, ale także wpływało na zachowania ludzkie, związane z aktywnością poza miejscem zamieszkania, z uprawianiem sportu i innymi czynnościami wykonywanymi w czasie wolnym od pracy. Taki wzrost aktywności prowadzi do zwiększonego ryzyka zachorowania na choroby odkleszczowe. Dotyczy to uczestników atrakcji przyrodniczo-krajoznawczych i obozów przetrwania oraz zbieraczy runa leśnego. Ryzyko występuje też w środowisku przydomowym, dotyczy osób podejmujących aktywność fizyczną na świeżym powietrzu, wśród roślinności, która sprzyja bytowaniu kleszczy (ogrodnictwo). To także przyczyny wzrostu zapadalności.

Myślę, że określanie boreliozy mianem „malarii Północy” jest mocno przesadzone. Borelioza z Lyme nie jest chorobą śmiertelną, zastosowanie antybiotyków skutecznie ją leczy, a większość rozpoznawanych przypadków dotyczy zakażonych z rumieniem wędrującym. Jedyną analogią może być brak skutecznej szczepionki zapobiegającej obu chorobom.

 

W ostatnich latach borelioza budzi coraz silniejsze emocje. Dlaczego Pana zdaniem ludzie tak bardzo się jej boją?

Jest to niestety wynikiem nieograniczonego dostępu do możliwości publikowania nieprawdziwych i niesprawdzonych, a przez to szkodliwych dla pacjentów informacji na temat wielu chorób, w tym i boreliozy. Chodzi tu o zjawisko tzw. boreliozy internetowej, która to choroba „może mieć dosłownie każdy jeden objaw i niemal nigdy nie da się jej wyleczyć” (jest to cytat z Internetu, ale z wypowiedzi znawcy tematu). Forsują to osoby – wśród nich są także niektórzy lekarze – i stowarzyszenia dobrze zorganizowane, z własnym budżetem, do których nie przemawiają żadne racjonalne argumenty oparte na EBM (od ang. evidence-based medicine). Środowisko to często próbuje zdobyć uznanie swych pseudonaukowych teorii poprzez bardzo czynny i natarczywy udział w pracach wielu zespołów osób merytorycznie przygotowanych do zagadnień związanych z chorobami zakaźnymi. Poza tym duży szum informacyjny niosą fora internetowe, a porady tam zamieszczane budzą czasem śmiech, ale częściej grozę wśród specjalistów. Osobiście uważam, że takie granie na ludzkich emocjach ma podobny charakter do działań praktykowanych przez ruchy antyszczepionkowe.

 

Dziękuję za rozmowę.

 

Rozmawiał: Mateusz Miłosz

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.