Borelioza jest chorobą zakaźną przenoszoną przez kleszcze. Po raz pierwszy została rozpoznana w okolicy miasta Lyme (Connecticut, Stany Zjednoczone) i od nazwy tej miejscowości wzięło się jej drugie określenie: choroba z Lyme. Dziś to jedno z najczęściej pojawiających się w mediach schorzeń. Czy wszystko, co słyszymy na jej temat jest prawdą? Obejrzyj film i poznaj fakty: jakie objawy wywołuje borelioza; jakie badania wykonać, aby postawić właściwe rozpoznanie; jak leczyć chorobę z Lyme i jak monitorować skuteczność leczenia.

00:13 Co to jest borelioza?

01:32 Jak długo istnieje borelioza?

02:54 Jak wygląda epidemiologia boreliozy w Polsce?

03:46 Jakie objawy wywołuje borelioza?

05:38 Jak wygląda diagnostyka boreliozy?

07:30 O czym świadczy wynik testu ELISA?

09:09 O czym świadczy wynik testu Western blot?

10:11 Jakie problemy występują w diagnostyce boreliozy?

11:40 Czy można monitorować skuteczność leczenia boreliozy?

Co to jest borelioza?

Borelioza jest chorobą zakaźną przenoszoną przez kleszcze. Sam kleszcz nie jest bezpośrednią przyczyną choroby, a jedynie nosicielem bakterii z rodzaju Borrelia, od których pochodzi nazwa „borelioza”. W 1975 roku choroba ta została rozpoznana w okolicy miasta Lyme, w stanie Connecticut (Stany Zjednoczone). Od nazwy tej miejscowości wzięła się nazwa – choroba z Lyme. Kolejne serie badań doprowadziły naukowców do odkrycia bakterii odpowiedzialnej rozwój choroby z Lyme w organizmie ludzkim. Dokonał tego doktor Willy Burgdorfer. W 1982 roku wyizolował z kleszcza krętki, które później na jego cześć nazwano Borrelia burgdorferi.

W stanach zjednoczonych, czyli w kraju, w którym doszło do odkrycia przyczyny choroby z Lyme, występuje tylko jeden patogenny dla człowieka gatunek– Borrelia burgdorferi sensu stricto. W Europie sytuacja jest bardziej zróżnicowana, gdyż występują na pewno 4 gatunki powodujące boreliozę:

• B. burgdorferi
• B. garinii
• B. afzelii
• B. spielmani

Jak długo istnieje borelioza?

Pierwsze podejrzenia, że ukłucie przez kleszcza może skutkować występowaniem niektórych znanych dzisiaj objawów, pojawiły się na początku XX wieku. Na spotkaniu Szwedzkiego Towarzystwa Dermatologii w 1909 roku szwedzki dermatolog Arvid Afzelius przedstawił wyniki swoich badań nad rumieniem wędrującym i zasugerował, że może mieć on związek z ugryzieniami kleszcza. Była to pierwsza oficjalna praca wyjaśniająca etiologię choroby, znanej dziś jako borelioza.

Charles Garin i Antoine Bujadoux w 1922 roku, niezależnie od siebie, opisali przypadki neuroboreliozy, a powiązanie ukąszeń kleszczy z objawami neurologicznymi udowodnił niemiecki neurolog Alfred Bannwarth w latach 40.

Jak wygląda epidemiologia boreliozy?

W Polsce pierwsze dane epidemiologiczne  dotyczące boreliozy opublikowano w roku 1996. Boreliozę zdiagnozowano wówczas  u 751 osób i taka mniej więcej liczba utrzymywała się do roku 1999. Następnie zaobserwowano dynamiczny wzrost wykrywalności boreliozy. Ostatecznie w roku 2016 i 2017 liczba potwierdzonych przypadków boreliozy w Polsce przekroczyła 20 tys.  W naszym kraju za rejony z najwyższą wykrywalnością boreliozy uważa się Mazury, Suwalszczyznę, województwa zachodniopomorskie i podlaskie. Niekiedy mówi się, że pod względem występowania tej choroby są to w Polsce rejony endemiczne. Nie oznacza to jednak, że w pozostałych rejonach borelioza nie występuje.

Jakie objawy powoduje borelioza?

Borelioza jest chorobą bardzo zróżnicowaną pod kątem objawów. Mogą one dotyczyć skóry, stawów, układu nerwowego czy nawet serca. Przebieg boreliozy podzielono umownie na 3 fazy.

1 faza, tzw. borelioza wczesna, może rozpocząć się od zmiany skórnej nazywanej rumieniem wędrującym. Jest to jedyny specyficzny objaw choroby pozwalający na pewne rozpoznanie bez konieczności wykonywania badań laboratoryjnych. Można zatem powiedzieć, że pacjenci, u których pojawi się rumień, są w najlepszej sytuacji, ponieważ mają pewne i wczesne rozpoznanie choroby. Rumień nie pojawia się jednak zawsze, wówczas jako pierwsze pojawiają się niespecyficzne objawy grypopodobne wymagające weryfikacji laboratoryjnej. Niekiedy we wczesnej fazie boreliozy może pojawić się tzw. pseudochłoniak limfocytarny (borrelial lymfocytoma). Jest to sinoczerwone zgrubienie występujące np. na małżowinie usznej, sutku czy niekiedy w miejscach intymnych.

2 faza to tzw. borelioza rozsiana. Dochodzi wówczas do rozsiania zakażenia za pośrednictwem układu krwionośnego w takie miejsca, jak stawy czy układ nerwowy.  Borelioza stawowa charakteryzuje się symetrycznym lub asymetrycznym zapaleniem najczęściej stawów dużych. Pacjenci skarżą się wówczas na obrzęk i ból kolan, łokci czy obręczy barkowej. Jeżeli zakażeniu ulegnie układ nerwowy, mówimy wówczas o tzw. neuroboreliozie, której pierwsze objawy mogą dotyczyć nerwów twarzowych.

3 faza boreliozy charakteryzuje się przebiegiem przewlekłym, z objawami zapalenia, uszkodzeniami skóry, stawów i układu nerwowego. W przeciwieństwie do fazy 1 i 2 zmiany spowodowane procesem zapalnym w przebiegu fazy 3 mogą być nieodwracalne

Jak wygląda diagnostyka boreliozy?

Diagnostyka boreliozy opiera się na testach serologicznych, w których wykrywa się przeciwciała produkowane przez układ immunologiczny. Rozpoznanie rumienia wędrującego spełnia kryterium rozpoznania choroby bez konieczności wykonywania badań laboratoryjnych, natomiast w przypadku pojawienia się innych objawów – należy wykonać odpowiednią diagnostykę laboratoryjną.

Wykonanie badań w czasie krótszym niż 4 tygodnie od ukłucia przez kleszcza stwarza ryzyko uzyskania wyniku fałszywie negatywnego ze względu na tzw. okno serologiczne.

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ) laboratoryjna diagnostyka boreliozy polega na wykryciu specyficznych przeciwciał klasy IgM oraz IgG w surowicy pacjenta. W tym celu PTEiLChZ zaleca dwuetapową strategię diagnozowania boreliozy:

Test immunoenzymatyczny ELISA – I etap

W pierwszym etapie  diagnostyki boreliozy należy wykonać immunoenzymatyczny test ELISA  równolegle w klasie IgG oraz IgM. Są to testy wysokoczułe, co oznacza, że niemal każda próbka krwi pobrana od osoby z chorobą z Lyme wykaże wynik pozytywny. Jeśli natomiast wynik testu ELISA borelioza w obu klasach jest ujemny, prawdopodobieństwo, że osoba choruje na boreliozę, jest bardzo małe i dalsze badania nie są zalecane. Zdarza się, że wynik testu ELISA jest fałszywie pozytywny u osób zdrowych, dlatego każdy wynik pozytywny lub graniczny (nazywany również „wątpliwym”) należy bezwzględnie potwierdzić w drugim etapie.

Test Western blot – II etap

W drugim etapie diagnostyki boreliozy należy wykorzystać test Western blot (lub nowszej generacji test lineblot). W odróżnieniu od techniki ELISA Western blot  gwarantuje przede wszystkim specyficzność. Oznacza to, że wynik dodatni badania możliwy jest do uzyskania tylko u osób, które zetknęły się z bakterią Borrelia. Western blot pozwala na weryfikację wyniku testu ELISA.

O czym świadczy wynik testu ELISA?

Test ELISA jest tzw. testem przesiewowym (skriningowym) i służy do wyodrębnienia tych pacjentów, którzy nie powinni być dalej diagnozowani w kierunku boreliozy. Wynik ujemny testu ELISA jest zatem ostateczny, natomiast każdy wynik pozytywny i graniczny może być fałszywy i wymaga dalszego potwierdzenia metodą Western blot.

Wynik dodatni testu ELISA świadczy o tym, że w surowicy pacjenta znajdują się „jakieś podejrzane” przeciwciała, których obecność może być skutkiem kontaktu z krętkiem Borrelia. Oznacza również, że poziom tych przeciwciał przekroczył wartość cut-off, czyli próg istotności klinicznej. Jako że test ELISA wykrywa szerokie spektrum przeciwciał, nawet te, które mogą być skutkiem innego zakażenia, to część wyników pozytywnych może być fałszywa w odniesieniu do kontaktu z krętkiem Borrelia. Z tego powodu każdy dodatni wynik powinien być zweryfikowany testem Western blot.

Wynik ujemny testu ELISA oznacza, że w surowicy pacjenta nie znajdują się żadne podejrzane przeciwciała lub że ich poziom nie przekroczył wartości cut-off. Test ELISA jest metodą ilościową, która wykrywa poziom przeciwciał w odpowiednich jednostkach. W przeciwieństwie do metod jakościowych (np. Western blot) ma jasno zdefiniowaną wartość odcięcia (cut-off). Wynik ujemny testu ELISA nie wyklucza całkowicie obecności przeciwciał w surowicy pacjenta, mówi jedynie, że ich poziom nie przekroczył wartości istotności klinicznej. Z tego powodu wyników ujemnych testów ELISA nie należy potwierdzać, gdyż śladowy poziom przeciwciał, nieprzekraczający  wartości cut-off, może spowodować dodatnią reakcję w teście Western blot.

O czym świadczy wynik testu Western blot?

Test Western blot (lub jego inne warianty, np. immunoblot) jest tzw. testem potwierdzenia i służy do ustalenia swoistości antygenowej przeciwciał w surowicy pacjenta. Badanie to powinno być wykonane jedynie i zarazem zawsze po uzyskaniu dodatniego wyniku testu ELISA.

Wynik dodatni testu Western blot świadczy o tym, że przeciwciała w surowicy pacjenta, które spowodowały dodatni wynik testu ELISA, są specyficzne dla krętków Borrelia. Mówiąc prościej – świadczy o tym, że układ immunologiczny człowieka zetknął  się z krętkiem Borrelia. Po stwierdzeniu przez lekarza charakterystycznych dla boreliozy objawów dodatni wynik testu Western blot może być również podstawą do włączenia  antybiotykoterapii

Wynik ujemny testu Westernblot oznacza, że przeciwciała, które spowodowały dodatnią reakcję w teście ELISA, nie są specyficzne dla krętków Borrelia. Jeżeli jednak objawy u pacjenta utrzymują się, warto rozważyć ich inne przyczyny.

Jakie problemy występują w diagnostyce boreliozy?

O pewnym rozpoznaniu boreliozy mówimy jedynie w momencie pojawienia się rumienia wędrującego. Rumień nie  pojawia się jednak zawsze, wówczas jako pierwsze pojawiają się objawy niespecyficzne, czyli takie, które mogą towarzyszyć również innym chorobom. Kolejny problem to długo utrzymujące się przeciwciała klasy IgG, niekiedy nawet przez całe życie. Problematyczne wydają się również przetrwałe przeciwciała klasy IgM. Zazwyczaj są one uważane za marker wczesnej infekcji,  jednak w niektórych sytuacjach mogą utrzymywać się przez długi czas po zakończeniu leczenia. Z tych powodów klasyczne testy laboratoryjne nie powinny być stosowane do monitorowania aktywności boreliozy, a jedynym dowodem na skuteczność leczenia jest zanik objawów. Kolejny problem to długo trwające okno serologiczne, czyli czas od momentu zakażenia do pojawienia się przeciwciał we krwi pacjenta. W przypadku boreliozy czas ten wynosi średnio około 4 tygodni. Wykonanie badań laboratoryjnych krótko po ukłuciu przez kleszcza, czyli w okresie okna serologicznego, wiąże się z ryzykiem, że wyniki będą niewiarygodne. Na końcu warto też wskazać na mnogość sprzecznych informacji na temat boreliozy rozpowszechnionych w środkach masowego przekazu. Szybki dostęp do informacji propagujących niesprawdzone informacje prowadzi często do tego, że pacjenci wykonują badania nierekomendowane. Prowadzić to może to trudności w interpretacji wyniku i błędnego rozpoznania choroby.

Czy można monitorować skuteczność leczenia?

Najlepszym dowodem na skuteczność antybiotykoterapii jest remisja objawów klinicznych. Jeżeli dwukrotne leczenie nie przyniosło pożądanych efektów, należy rozważyć inne przyczyny dolegliwości pacjenta. Przeciwciała anty-Borrelia mogą być obecne w ludzkiej surowicy nawet wiele lat, dlatego ich obecność nie świadczy o niepowodzeniu leczenia. Klasyczne testy serologiczne (ELISA oraz Western blot) nie powinny być zatem stosowane do monitorowania skuteczności leczenia.