Celiakia w Polsce – wciąż (za) długa droga do diagnozy

Wywiad z prof. dr hab. n. med. Bożeną Cukrowską – Kierownik Pracowni Immunologii w Zakładzie Patologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie, Przewodniczącą Sekcji Celiakalnej Polskiego Towarzystwa Dziecięcej Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia

W 2020 roku Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) ogłosiło nowe rekomendacje dotyczące diagnostyki celiakii u dzieci. Pani Profesor Bożena Cukrowska omawia nowe zalecenia, podkreślając najważniejsze różnice w porównaniu z wcześniej obowiązującymi rekomendacjami. Z wywiadu dowiesz się również, jak radzić sobie z trudnościami związanymi z niespecyficznymi objawami celiakii, czy i kiedy należy zlecać badania genetyczne HLA-DQ2/DQ8 oraz jakie znaczenie ma dzisiaj diagnostyka serologiczna celiakii.

 

 

00:26 Pani Profesor, w roku 2020 opublikowano nowe rekomendacje ESPGHAN. Jakie są największe różnice w porównaniu z wcześniejszymi rekomendacjami? Czy jest coś, co Panią Profesor zaskoczyło?

05:50 Diagnoza celiakii bez biopsji – czy lekarzom łatwo jest zaufać wynikom badań laboratoryjnych bez histopatologii?

07:36 Jakich objawów możemy spodziewać się u dzieci? Co powinno zaniepokoić rodziców/lekarza? Jak powiązać z celiakią objawy niespecyficzne?

13:03 Jak powinna obecnie wyglądać prawidłowa ścieżka diagnostyczna w przypadku podejrzenia celiakii?

17:24 Jeżeli w diagnostyce celiakii podstawowe znaczenie mają badania serologiczne, to czy lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą rozpoznać celiakię i mieć pod opieką takiego pacjenta? Jak wygląda ścieżka diagnostyczna celiakii w Polsce?

21:06 Co wydaje się być najtrudniejsze w diagnostyce celiakii?

23:06 Kiedy powinno się wykonywać badanie genetyczne HLA-DQ2/DQ8? W jakich przypadkach jest ono zlecane?

33:00 Rekomendacje ESPGHAN dotyczą dzieci, a jak wyglądają obecnie zalecenia dotyczące diagnostyki celiakii u osób dorosłych?

 

Pani Profesor, w roku 2020 opublikowano nowe rekomendacje ESPGHAN. Jakie są największe różnice w porównaniu z wcześniejszymi rekomendacjami? Czy jest coś, co Panią Profesor zaskoczyło?

Prawdę mówiąc, niewiele mnie zaskoczyło, dlatego że my już od dwóch lat stosujemy nowe rekomendacje w diagnostyce dzieci, a to, co zostało zmienione, w zasadzie tylko uporządkowało pewien sposób diagnostyczny i potwierdziło fakt, że rekomendacje z 2012 r. zostały zmienione słusznie. Jednak one się różnią nieznacznie. Pierwsza rzecz – rozpoznanie celiakii bez stosowania biopsji jelitowej, bez badań histopatologicznych. Poprzednie rekomendacje były pod tym względem przełomowe, bo wprowadziły taką możliwość. Podkreślano, że pierwszoplanowe są badania serologiczne i że badaniem, które powinno być stosowane do diagnostyki celiakii, jest ocena przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA – to niewiele się zmieniło. Zostało potwierdzone, że jest to bardzo czuły i swoisty test, z czułością i swoistością przekraczającą 95%, a więc jeden z najczulszych, jakie w ogóle mamy w diagnostyce. Nie zmieniło się też to, że nadal bez biopsji jelitowej możemy do tej grupy włączyć tylko pacjentów, którzy mają bardzo wysokie stężenie tych przeciwciał, tj. takie, które przekracza 10 razy górną granicę normy. Tak było w rekomendacjach z 2012 r. i tak jest nadal.

Zmieniło się to, że według poprzednich rekomendacji, aby rozpoznać celiakię bez biopsji, należało wykonać badanie genetyczne haplotypu HLA-DQ2/DQ8, a według aktualnych nie jest to konieczne, tzn. możemy rozpoznać – chciałabym to podkreślić – celiakię bez biopsji u pacjentów, którzy mają wykonane badanie serologiczne przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA i ich stężenie jest wysokie, przekraczające 10 razy górną granicę normy. Nie ma potrzeby robienia badań genetycznych, gdyż nie zwiększają one czułości i swoistości testów serologicznych. Nie znaczy to, że są one złe. Można je wykonać, ale nie mają takiego dużego znaczenia diagnostycznego, jakie im pierwotnie przypisywano. Co istotne, należy z drugiego pobrania krwi potwierdzić to, że faktycznie mamy autoimmunizację, wykonując badanie na drugi rodzaj autoprzeciwciał – tzw. przeciwciała przeciwendomyzjalne. Jeżeli są one obecne, to możemy rozpoznać celiakię. W nowych rekomendacjach nie ma wskazanego miana – co też chcę podkreślić. Ono może być nawet niskie – powyżej 1:10 to już są dodatnie przeciwciała przeciwendomyzjalne.

Jest jeszcze jedna różnica w rekomendacjach, mianowicie grupy pacjentów, u których możemy rozpoznać celiakię bez biopsji jelitowej. To może troszeczkę mnie zaskoczyło, bo chociaż uważałam, że należałoby tak zrobić, to nie było to opisane we wcześniejszych rekomendacjach. Uważano wówczas, że celiakię można rozpoznać tylko u osób, które mają objawy sugerujące celiakię, a jak wiemy, są one bardzo różnorodne. Natomiast w nowych rekomendacjach warunkowo wprowadzono możliwość rozpoznania celiakii bez biopsji jelitowej u pacjentów z wysokim stężeniem autoprzeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA, którzy należą do grup ryzyka i zostali poddani badaniom skriningowym (przesiewowym). Objawy nie są już kryterium tak istotnym, aby rozpoznać celiakię bez biopsji jelitowej. To jest największa różnica w tych nowych rekomendacjach.

Ponadto potwierdziły one to, że droga, którą kroczymy już od 2012 r., zakładająca, iż podstawą rozpoznania celiakii są badania serologiczne, jest słuszna i że badania histopatologiczne bioptatów nie powinny stanowić złotego standardu rozpoznania celiakii w pediatrii.

 

Czy lekarzom łatwo jest zaufać wynikom badań laboratoryjnych bez histopatologii?

To jest pytanie, za które bardzo dziękuję. Myślę, że lekarzom jest łatwo zaufać określonym laboratoriom, jeżeli wiedzą, że spełniają one standardy i wykonują badania zgodnie z tzw. Dobrą Praktyką Laboratoryjną. Również w tych nowych rekomendacjach podkreśla się, że wszystkie testy, wykorzystywane w diagnostyce celiakii, powinny być wystandaryzowane, a laboratoria je wykonujące może nie muszą specjalizować się w diagnostyce tej choroby, ale powinny cechować się tym, że wydają wyniki wystandaryzowane, mające powtarzalność diagnostyczną – i to jest chyba najważniejsze. Jeśli więc mamy bardzo dobry test, który charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością, a lekarze znają te testy i pracownie, które je wykonują, to myślę, że jest możliwa ta nutka zaufania. Jeżeli chodzi o naszą pracownię, uważamy, tak samo zresztą jak lekarze, że badania serologiczne są wystarczające, choć oczywiście cały obraz kliniczny też jest bardzo ważny, aby rozpoznać celiakię bez biopsji jelitowej.

 

Jakich objawów możemy spodziewać się u dzieci? Co powinno zaniepokoić rodziców lub lekarza? Jak powiązać z celiakią objawy niespecyficzne?

Kiedyś to było bardzo proste, dlatego że mieliśmy tzw. klasyczną postać celiakii, która pojawiała się tuż po wprowadzeniu glutenu do diety. Po kilku tygodniach mamy zauważały, że coś dzieje się z dzieckiem, głównie to była przewlekła biegunka z bardzo charakterystycznymi stolcami tłuszczowatymi. Dzieci przestawały prawidłowo rozwijać się fizycznie, występowały niedobory masy ciała i wzrostu. Pojawiała się anemia, ospałość, duży brzuszek i hipotonia mięśniowa. Obraz był na ogół bardzo charakterystyczny i nie sprawiało trudności rozpoznanie celiakii tzw. klasycznej u najmłodszych dzieci. W jadłospisie musi być oczywiście gluten, żeby wystąpiła celiakia. Ale, tak jak Pani powiedziała, obraz kliniczny celiakii na przestrzeni ostatnich dekad bardzo się zmienił i dotyczy to również dzieci. W tej chwili przeważają postaci nieklasyczne, z którymi mamy pewne trudności diagnostyczne, bo objawy mogą zarówno dotyczyć przewodu pokarmowego, jak i być spoza przewodu pokarmowego, a te są bardzo niecharakterystyczne. I jeszcze jest jedna ważna cecha tej nowej postaci celiakii – może ona wystąpić w każdym wieku. Kiedyś uważano, że jest to choroba małych dzieci, do 2. r.ż., pojawiająca się po wprowadzeniu glutenu, teraz wiemy, że celiakia to choroba nie tylko dzieci, ale i dorosłych, a wiek pacjenta w chwili pojawienia się objawów może być bardzo różny.

Wspomniałam, że objawy ze strony przewodu pokarmowego nadal są, jeśli chodzi o celiakię nieklasyczną, tylko że one też się zmieniły. Biegunka może być przewlekła, ale może też być przemijająca, czyli nie musi być stałym objawem. Mogą zamiast niej pojawiać się zaparcia. Są one nawet jednym z głównych symptomów tej celiakii nieklasycznej ze strony przewodu pokarmowego. Chciałabym tu podkreślić, że leczy się je tradycyjnie, ale brak jest efektów tego leczenia, czyli nie każde zaparcia to od razu celiakia. Poza tym mogą być samoistne bóle brzucha, żadnych innych objawów dziecko może nie zgłaszać, czy też nudności, wzdęcia. W jamie ustnej mogą pojawiać się afty, zaburzenia rozwoju szkliwa.

Objawów niecharakterystycznych i niezwiązanych z przewodem pokarmowym mamy całą gamę, począwszy od zaburzenia rozwoju fizycznego, czyli niskorosłości, ale jeżeli chodzi o masę ciała, to już tutaj nie jest to tak jednoznaczne, że są to osoby wychudzone, z niedoborem masy ciała, bo nawet nasze badania pokazują, że ok. 30% pacjentów pediatrycznych może mieć prawidłową masę ciała, a nawet nadwagę i otyłość, a więc mit, że pacjent z celiakią musi być wychudzony, już runął. Pamiętajmy, że mogą to być pacjenci nawet z otyłością. Następne objawy są związane z zespołem złego wchłaniania, niedokrwistością niedoborową, głównie z niedoboru żelaza, a także kwasu foliowego, z zaburzeniami mineralizacji kośćca, u dzieci może pojawiać się osteopenia, skłonność do złamań, u kobiet w starszym wieku osteoporoza, zaburzenia dojrzewania płciowego, brak miesiączki, opóźnione miesiączkowanie, a potem się to przenosi na bezpłodność w wieku dorosłym, zarówno męską, jak i żeńską. Czasami też celiakia jest rozpoznawana po nieprawidłowych wynikach laboratoryjnych, takich jak podwyższona aktywność aminotransferaz, kiedy nie mamy innych przyczyn. Panel objawów jest bardzo szeroki i już parę lat temu, kiedy z panem profesorem Jerzym Sochą zaczynaliśmy wykłady na temat celiakii, mówiliśmy, że zawsze, jeżeli mamy problemy z leczeniem jakiejś choroby podstawowej i dziecko nie reaguje na terapię, myślmy o celiakii, bo obraz może być bardzo niecharakterystyczny.

 

Jak powinna przebiegać prawidłowa ścieżka diagnostyczna w przypadku podejrzenia celiakii?

Jeżeli mamy pacjenta, u którego podejrzewamy celiakię, przede wszystkim w pierwszej kolejności powinniśmy takie dziecko skierować na badania serologiczne pod kątem przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA. Jednocześnie powinno zostać ocenione stężenie całkowite immunoglobuliny A. To jest pierwszy krok. Nowe kryteria diagnostyczne podkreślają, że nie ma potrzeby badania całego panelu najróżniejszych przeciwciał – co chciałabym tutaj zaznaczyć. Na pierwszym etapie wystarczy ocenić przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA oraz całkowite IgA. Dlaczego całkowite? Co dziesiąty pacjent ma deficyt IgA i musimy wiedzieć, jak jest w tym konkretnym przypadku.

Jeżeli mamy prawidłowe stężenie IgA i brak przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA, to właściwie celiakię możemy wykluczyć w 99%. Są to tylko bardzo rzadkie przypadki, kiedy jednak występują objawy, zwłaszcza tej klasycznej celiakii, które by mogły wskazywać, że coś jest nie tak, i dlatego kontynuujemy diagnostykę.

Jeżeli mamy pacjenta z dodatnimi przeciwciałami przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA i prawidłowym stężeniem IgA, czyli stwierdzamy obecność swoistych przeciwciał, ścieżka diagnostyczna zależy od tego, jakie jest ich stężenie. Tak jak powiedziałam, jeżeli jest bardzo wysokie, czyli powyżej 10-krotności górnej granicy normy, nie ma potrzeby, żeby takie dziecko kierować na biopsję jelita cienkiego. Decyzję tę podejmujemy za zgodą – chcę to podkreślić – rodziców albo opiekunów. Jeżeli pacjent jest powyżej 16. r.ż., również za jego zgodą możemy nie wykonywać biopsji jelita cienkiego, ale musimy go skierować na badanie potwierdzające, czyli na badanie przeciwciał przeciwendomyzjalnych w klasie IgA. Jeżeli wynik jest dodatni, pozwala nam na rozpoznanie celiakii bez wykonywania biopsji jelitowej.

Natomiast jeżeli w klasie IgA mamy prawidłowe stężenie całkowite immunoglobuliny i dodatni wynik przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej, ale ich miano nie jest wysokie, powyżej 10-krotności górnej granicy normy, to takiego pacjenta należy od razu skierować na biopsję jelita z oceną histopatologiczną bioptatów. Jeśli obraz jest charakterystyczny, to rozpoznajemy celiakię.

Jest jeszcze czwarta możliwość: brak przeciwciał przeciwko tranglutaminazie w klasie IgA i niedobór immunoglobuliny A. Wtedy pacjenta musimy skierować na badanie przeciwciał w klasie IgG i tutaj rekomendacje jednoznacznie nie mówią, jakie to mają być przeciwciała. Uważam, że przeciwciała przeciwko tranglutaminazie tkankowej w klasie IgG są tymi, które powinny być jednak pierwszoplanowe. Ewentualnie przeciwciała przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny w klasie IgG. Myśle, że endomysium w klasie IgG, ze względu na to, że te przeciwciała zależą od interpretacji osoby oglądającej, nie są tutaj wskazane. Zawsze jeśli mamy deficyt w klasie IgA, kierujemy pacjenta, pomimo dodatnich przeciwciał w klasie IgG, na biopsję jelita cienkiego.

 

Jeżeli w diagnostyce celiakii podstawowe znaczenie mają badania serologiczne, to czy lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą rozpoznać tę chorobę i mieć pod opieką takiego pacjenta? Jaka jest ścieżka diagnostyczna celiakii w Polsce?

Dziękuję za to pytanie, ponieważ mamy pewien problem, jeśli chodzi o pierwszy krok diagnostyczny w podstawowej opiece zdrowotnej. Od bardzo wielu lat staramy się, aby NFZ pokrywał wydatki pacjenta związane z oceną przeciwciał przeciw tranglutaminazie tkankowej w klasie IgA. Niestety nie udało nam się tego osiągnąć, więc ta ścieżka diagnostyczna z punktu widzenia lekarza POZ jest nie taka prosta, jak ją przedstawiłam. Wiadomo, że większość pacjentów trafia do pediatry albo do internisty i mówi o swoich problemach, a lekarz może sugerować, że te objawy wskazują na celiakię, i chciałoby się od razu powiedzieć, że powinien skierować na badania serologiczne. Może to zrobić, ale pamiętajmy, że niestety pacjent musi za to badanie zapłacić. Druga, najczęstsza, ścieżka jest taka, że podejrzewając, że może to być celiakia, lekarz POZ kieruje pacjenta do specjalisty, czyli gastroenterologa, który sposób postępowania ma już opisany i jest z nim zaznajomiony. Trzecia ścieżka, dosyć powszechna w Polsce, polega na tym, że pacjenci od razu przychodzą z wynikami badań do lekarza POZ, bo oczywiście zaznajamiają się z problemem celiakii i możliwościami diagnostycznymi. Jeśli wynik jest dodatni, w zasadzie lekarz POZ nie powinien prowadzić takiego pacjenta, nawet jeżeli jest możliwość rozpoznania celiakii bez biopsji jelitowej. Dlaczego? Dlatego, że opieka nad pacjentem z tą chorobą powinna być wielokierunkowa. To zadanie dla gastroenterologa i dietetyka. Jest to bardzo ważne i myślę, że na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej dosyć trudne. Zawsze sugeruję, żeby kierować takiego pacjenta do specjalistycznej poradni gastroenterologicznej, gdzie, na pewno w pediatrii, znajdzie on kompleksową opiekę, jeżeli chodzi o celiakię. Chciałabym jeszcze podkreślić, że obecnie prawie 50% pacjentów pediatrycznych ma rozpoznaną celiakię bez skierowania na biopsję jelitową. Ta grupa jest więc dosyć duża, a jeszcze niedawno wszyscy byli kierowani na biopsję jelita cienkiego.

 

Co wydaje się najtrudniejsze w diagnostyce celiakii?

Najtrudniejsze według mnie jest to, by ktokolwiek, a właściwie jest to rola lekarza POZ, pomyślał o tym, że to może być celiakia. Chociaż wydaje się, że mamy bardzo dobre narzędzia diagnostyczne, wiemy, że proces rozpoznawania celiakii, zwłaszcza nieklasycznej, czyli w późniejszym wieku i u osób dorosłych, jest bardzo wydłużony. Niedawno opublikowane przez nasz zespół badania pokazują, że w Polsce, niezależnie od wieku, więc mamy tu zarówno pacjentów dorosłych, jak i pediatrycznych, czas od pojawienia się pierwszych objawów do rozpoznania wynosi średnio ponad 7 lat, przy czym u dzieci jest znacznie krótszy, bo wynosi około 3 lat. Mamy naprawdę duży problem, jeśli chodzi o diagnozowanie celiakii u pacjentów dorosłych, bo trwa to ponad 9 lat (dokładnie 9,3 roku) od pojawienia się pierwszych objawów, a tak długi okres bez rozpoznania w praktyce oznacza brak prawidłowego leczenia w postaci restrykcyjnej diety bezglutenowej i powoduje szereg komplikacji, łącznie z rozwojem innych chorób autoimmunizacyjnych czy takich schorzeń jak osteoporoza, niepłodność, a nawet choroby onkologiczne.

 

Kiedy powinno się wykonywać badanie genetyczne HLA-DQ2/DQ8? W jakich przypadkach jest ono zlecane?

Jeżeli chodzi o rozpoznanie celiakii, to są to wszelkiego rodzaju przypadki kontrowersyjne. Chciałabym podkreślić, że haplotyp HLA-DQ2/DQ8 jest silnie związany z występowaniem tej choroby. Mówimy, że to badanie ma bardzo wysoką negatywną wartość predykcyjną. To znaczy, że jeżeli pacjent nie ma haplotypu HLA-DQ2/DQ8, prawdopodobieństwo wystąpienia celiakii jest bardzo niskie, żeby nie powiedzieć – zerowe. W medycynie nie ma nic zerowego, więc powiedzmy: minimalne. Bardzo łatwo możemy więc wykluczyć celiakię. Natomiast dodatnia wartość takiego wyniku nie jest aż tak istotna, jeżeli chodzi o diagnostykę, bo mamy badania serologiczne, które są bardzo czułe i specyficzne. Zdarzają się jednak trudne, kontrowersyjne przypadki diagnostyczne i wtedy zawsze zalecamy wykonanie badania HLA-DQ2/DQ8. Wielu pacjentów z tzw. grup ryzyka rozwoju celiakii należałoby włączyć do badań haplotypu HLA-DQ2/DQ8. W tych ostatnich rekomendacjach nie ma rozdziału poświęconego badaniom genetycznym w grupach ryzyka, ale w poprzednich jest sugestia, nie tyle zalecenie, żeby wszyscy pacjenci, którzy należą do grup ryzyka rozwoju celiakii, mieli wykonywane jako pierwsze badanie genetyczne haplotypu HLA-DQ2/DQ8. Dlaczego? Otóż to pozwala nam na wyselekcjonowanie osób ze zwiększonym ryzykiem rozwoju tej choroby, u których należałoby wykonywać przesiewowe badania serologiczne w kierunku celiakii, czyli badania przeciwciał przeciw tranglutaminazie tkankowej w klasie IgA (lub IgG, jeśli pacjenci mają deficyt). Badanie genetyczne w grupach przesiewowych jest tak ważne, ponieważ wiemy, że jednorazowe badanie serologiczne jest tu niewystarczające, bo, jak powiedziałam, celiakia może rozwinąć się w każdym wieku. Zaleca się, aby w grupach ryzyka było ono wykonywane optymalnie co roku, ale jest to raczej niemożliwe, a więc raz na dwa lata albo kiedy pojawiają się objawy, które mogłyby sugerować rozwój celiakii.

Myślę, że warto tutaj wspomnieć, kto należy do tych grup zwiększonego ryzyka rozwoju celiakii. Są to krewni pierwszego stopnia osób na nią chorujących. Pamiętajmy o tym, że jest to choroba genetyczna, związana z układem HLA, ale nie tylko, bo są jeszcze inne geny, przy czym to nie jest choroba jednogenowa. Bardzo wiele pojedynczych genów jest za to odpowiedzialnych, znamy już 57 polimorfizmów niezwiązanych z układem HLA. Na pewno geny odgrywają znaczną rolę. A więc jeżeli mamy chore dziecko, to rodzice i rodzeństwo powinni być przebadani w kierunku celiakii. Badania genetyczne mają tutaj duże znaczenie, bo możemy znaleźć tych, u których ryzyko jest wysokie i potem systematycznie przeprowadzać badania serologiczne, co najmniej przez 5 lat, bo też nie wiemy, jak długo, ale minimum te 5 lat od pojawienia się celiakii w rodzinie, a nawet dłużej, jeśli są jakieś objawy.

Następnie są to pacjenci, którzy chorują na tzw. choroby współistniejące z celiakią. Mówimy, że celiakia pojawia się u ok. 1% populacji, czyli 1 na 100 pacjentów w populacji ogólnej będzie mieć tę chorobę. Natomiast w grupach ryzyka to prawdopodobieństwo wynosi 1:8, 1:12, 1:15, czyli jest dużo większe niż w populacji ogólnej. Do chorób współistniejących z celiakią należy przede wszystkim cukrzyca typu 1. Są to również choroby autoimmunizacyjne tarczycy, a więc choroba Hashimoto i choroba Gravesa-Basedowa, autoimmunizacyjne choroby wątroby oraz choroby autoimmunizacyjne związane z kośćcem – zapalenia stawów, u dzieci nawet bóle stawów, u kobiet dorosłych – osteoporoza. W zasadzie większość chorób o podłożu autoimmunizacyjnym może być związana z celiakią, chociaż one nie są tak wyraźnie wskazane w tych rekomendacjach, ale należy myśleć o tym, że to może być celiakia. Jeżeli obserwujemy deficyt IgA u pacjenta, to również jest on w grupie ryzyka rozwoju celiakii. Mamy jeszcze różnego rodzaju zespoły genetyczne, zespół Downa, zespół Turnera, zespół Williamsa, w przypadku których też powinniśmy wykonywać badania przesiewowe w kierunku celiakii. Tych chorób jest całkiem sporo.

Jeszcze raz podkreślmy: krewni, cukrzyca typu 1, choroby autoimmunizacyjne, głównie tarczycy i wątroby, oraz zespoły genetyczne i deficyt IgA to taka obowiązująca nas lista, gdzie zgodnie z rekomendacjami z 2012 r. jako pierwsze można by wykonać badanie haplotypu HLA-DQ2/DQ8, a następnie badania serologiczne przesiewowe. Haplotyp to geny, które kodują cząsteczki HLA-DQ2/DQ8, składające się z łańcucha alfa i beta. Mamy allel kodujący łańcuch alfa i allel kodujący łańcuch beta. Niestety rekomendacje nie mówią jednoznacznie, co to znaczy haplotyp HLA-DQ2/DQ8. Czy to musi być cała cząsteczka, czyli allele, które kodują zarówno podjednostkę alfa, jak i beta, czy wystarczy już jedna z podjednostek, żeby powiedzieć, że mamy haplotyp HLA-DQ2/DQ8. Razem z firmą EUROIMMUN wprowadzałam badania genetyczne i wiem, ile jest niedomówień, jeżeli chodzi o wydawanie ich wyników, i jak bardzo istotne jest to, żeby w wyniku badania genetycznego było pokazane, jakie allele zostały zbadane i jakie są wyniki na poziomie poszczególnego allelu. Nawet jeżeli nie mamy dwóch alleli kodujących: alfa i beta, czyli nie mamy tego całkowitego haplotypu HLA-DQ2/DQ8, to na takim wyniku widzimy, że jednak czasami jest jeden allel, który wystarczy do rozwoju celiakii. Chciałam tutaj podkreślić, jak istotny jest również wynik badania genetycznego, bo skupiliśmy się na wynikach badania serologicznego i na tym, żeby były z dobrego laboratorium, ale widzę u swoich pacjentów, że wynik badania genetycznego również musi być dobrze opisany, tak, żeby pacjent i lekarz wiedzieli, co było badane.

 

Rekomendacje ESPGHAN dotyczą dzieci, a jakie są obecnie zalecenia co do diagnostyki celiakii u osób dorosłych?

Mamy wiele grup eksperckich, które zajmują się celiakią wieku dorosłego i jeżeli chodzi o takich pacjentów, to brak jest najnowszych zaleceń, ale te, które pojawiły się po pierwszych zaleceniach pediatrycznych z 2012 r., również podkreślają znaczenie badań serologicznych w diagnostyce celiakii. Chciałabym to wyraźnie powiedzieć, bo był wielki bój z gastroenterologami dorosłych, żeby im pokazać, że biopsja jelitowa to nie jest złoty standard rozpoznania celiakii. Jednak gastrolodzy dorosłych nadal uważają, że jak najbardziej badania serologiczne są niezbędne do diagnostyki celiakii, ale wszyscy pacjenci, u których stwierdzone zostały dodatnie przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej, czy to w klasie IgA, czy w IgG, jeśli mają deficyt IgA, powinni być poddani biopsji jelitowej i badaniom histopatologicznym. Na dzień dzisiejszy nie ma tam pacjentów, którzy mogą być rozpoznani bez biopsji jelitowej. Chociaż pojawiają się już pierwsze prace mówiące, że gdyby wprowadzić te kryteria, które obowiązują dla pacjentów pediatrycznych, u pewnej grupy osób dorosłych byłaby możliwość rozpoznania celiakii bez biopsji. Zwłaszcza teraz, w okresie pandemii COVID-19. Coraz więcej jest artykułów, które pokazują, że ze względu na utrudniony dostęp do lekarzy specjalistów, nie tylko w Polsce, ale też na świecie, otwiera się ścieżkę diagnostyki, w której ustala się rozpoznania bez biopsji, na bazie badań serologicznych i genetycznych (bo u pacjenta dorosłego badanie haplotypu HLA-DQ2/DQ8 powinno być wykonane). Obecnie ocena bioptatów u pacjentów dorosłych jest jednak dosyć istotna i stanowi część procesu diagnostycznego. Rozumiem to, bo należy powiedzieć, że biopsji dokonuje się w czasie badania endoskopowego i w zasadzie się zaleca, by wszyscy pacjenci dorośli mieli takie badanie endoskopowe zrobione, bo jest to dla pacjenta i dla lekarza badanie przesiewowe, które pozwala na wykrycie również innych chorób.

 

Korzystając z okazji, dziękujemy Pani Profesor za objęcie patronatu nad kursem Akademii EUROIMMUN „Diagnostyka i prowadzenie pacjenta z celiakią”.

Takie wywiady i kursy przyczynią się do tego, że będziemy rozpoznawać coraz więcej przypadków tej choroby, bo ciągle jest to góra lodowa – ta niezdiagnozowana celiakia to jest to, co pod poziomem wody, czyli jest tego naprawdę bardzo, bardzo dużo.

 

Dziękujemy za rozmowę.

 

Rozmawiała: Małgorzata Nieżychowska

 

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.