Dziesiątki tysięcy osób z Ukrainy codziennie przekracza polską granicę. Co grozi nam z powodu migracji ludności ukraińskiej w kontekście epidemiologicznym?

Ukraina w latach 2014–2017 przeżywała prawdziwy kryzys spowodowany niskim odsetkiem osób zaszczepionych. Był on związany zarówno ze sceptycyzmem co do skuteczności szczepień, jak i z trudną sytuacją polityczną, skutkującą nieufnością wobec rządu oraz załamaniem w systemie ochrony zdrowia. W ostatnich latach sytuacja ta uległa poprawie, jednak konsekwencje niskiego poziomu wyszczepienia społeczeństwa sprzed lat mogą ciągnąć się jeszcze długo.

Stan wyszczepienia w 2020 r. w Ukrainie wyglądał następująco:

• poliomyelitis: 84,2%
• odra: 81,9%
• gruźlica: 92,7%
• błonica, tężec i krztusiec: 81,3%
• zakażenia Haemophilus influenzae typu b (Hib): 85,2%
• wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B): 80,9%
• różyczka: 84,9%

Mimo intensywnych starań ze strony rządu odsetek zaszczepionych w Ukrainie w przypadku poliomyelitis, WZW B, odry i różyczki wciąż jest niższy niż rekomendowany przez WHO. Problem stanowią także fałszywe zaświadczenia szczepień. Takie praktyki są dość powszechne w Ukrainie i mogą dotyczyć nawet 30% dzieci (ze względu na obowiązek okazania zaświadczenia o szczepieniu przy zapisie do szkoły lub przedszkola).

Odra

Kryzys szczepień w Ukrainie skutkował przede wszystkim epidemią odry, o czym już pisaliśmy. W latach 2017–2019 w Ukrainie na odrę zachorowało ponad 115 tys. osób, a 41 zmarło (w tym 25 dzieci). Obniżenie odsetka osób zaszczepionych zbiera żniwo z opóźnieniem, czego epidemia odry jest najlepszym przykładem. Ogniska tej choroby wybuchały ok. 2 lat po okresie, kiedy odsetek wyszczepienia był drastycznie niski (30–40%).

Czy i kiedy należy zaszczepić dorosłych przeciwko odrze? W przypadku tej choroby warto zajrzeć do swojej książeczki zdrowia. Osób zaszczepionych lub takich, które chorowały na odrę w przeszłości, nie szczepi się ponownie. Przechorowanie odry daje zwykle trwałą odporność na tę chorobę. Pamiętajmy, że przed wprowadzeniem szczepień odra była powszechnie występującą chorobą zakaźną. Jednodawkowe szczepienie przeciwko niej zostało wprowadzone do kalendarza szczepień już w 1975 r., w 1991 r. dodano drugą dawkę szczepionki. Od 2004 r. dzieciom podaje się dwudawkowy preparat MMR (przeciwko odrze, śwince i różyczce).

Poliomyelitis

Niepokoić może także niski poziom wyszczepienia dzieci z Ukrainy na poliomyelitis (zwane chorobą Heinego-Medina lub nagminnym porażeniem dziecięcym). Jest to ostra choroba zakaźna wywoływana przez poliowirusy. Zaliczamy ją do tzw. chorób brudnych rąk, czyli przenoszonych drogą fekalno-oralną. Od 1988 r. działa ogólnoświatowy Program Eradykacji Poliomyelitis (GPEI, ang. Global Polio Eradication Initiative), którego celem jest całkowite wyeliminowanie tej choroby na świecie. Dzięki temu udało się zmniejszyć liczbę zachorowań z 300 tys. rocznie w latach 80. do ok. 100 przypadków w ciągu roku na całym świecie. Niekwestionowanym globalnym sukcesem jest eradykacja 2 typów poliowirusów – typu 2 w 2015 r. i typu 3 w 2019 r. Aktualnie dziki wirus polio typu 1 jest rejestrowany w zaledwie 2 krajach: w Afganistanie i Pakistanie. Cała Europa jest od ponad 20 lat wolna od polio, jednak z powodu nieoptymalnego poziomu wyszczepienia to Ukraina, obok Rumunii oraz Bośni i Hercegowiny, pozostaje przedmiotem specjalnego zainteresowania Europejskiej Regionalnej Komisji Certyfikacji (RCC, ang. Regional Cooperation Council). WHO ustaliła poziom 95% jako konieczny do uzyskania odporności populacyjnej. Ukraina nie osiągnęła tego poziomu (84% w 2020 r.), ale sytuacja uległa znacznej poprawie w porównaniu z rokiem 2014, kiedy stopień wyszczepienia wynosił 45%.

Na świecie stosowane są 2 rodzaje szczepionek przeciwko polio. Doustna szczepionka OPV –zawierająca atenuowane wszystkie 3 typy wirusa, której zawdzięczamy jego eradykację. OPV zapewnia dobrą odporność w jelitach, czyli miejscu, gdzie wirus się replikuje. Dzięki temu rodzajowi szczepionki wirusy krążą w środowisku, ponieważ zostają wydalone wraz z fekaliami osób zaszczepionych, co daje szansę uzyskania odporności zbiorowej, jednak niesie ze sobą równolegle także ryzyko zachorowania na polio typu odszczepiennego, tzw. cVDPV2 (ang. circulating vaccine-derived poliovirus type 2) przez osoby niezaszczepione. W Polsce już w 2016 r., ze względu na bardzo dobrą sytuację epidemiologiczną, OPV zastąpiono preparatem IPV, czyli 2-walentną inaktywowaną szczepionką, zawierającą zabite wirusy polio typu 1 i 3, już bez typu 2. W Ukrainie stosuje się 6 dawek w pierwszym roku życia dziecka – 2 IPV, a następnie 4 doustne OPV.

W 2020 r., kiedy ogłoszono całą Afrykę wolną od polio, wydawało się, że jesteśmy na prostej drodze do zwycięstwa z tą chorobą. Jednak zawirowania związane z pandemią COVID-19 nałożyły się na rosnącą niechęć do szczepień, co skutkowało zmniejszeniem się odsetka osób zaszczepionych również przeciwko polio. Także Program Eradykacji Polio skupił się na pracy w rejonach, gdzie wirus występował endemicznie. Mimo że zachorowań na polio typu 1 notuje się kilkadziesiąt rocznie, to wzrasta liczba przypadków cVDPV2 – w 2021 r. odnotowano ich ponad 900, w tym także w Ukrainie. Były to 2 przypadki objawowego odszczepiennego ostrego porażenia wiotkiego typu 2, a u kilkunastu dzieci mających kontakt z chorymi wyizolowano wirusa, jednak nie wystąpiły u nich objawy zakażenia.

Gruźlica

W Polsce każdy przypadek gruźlicy jest rejestrowany w Krajowym Rejestrze Zachorowań na Gruźlicę, czym od 1957 r. zajmuje się Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. W naszym kraju liczba odnotowywanych przypadków gruźlicy rokrocznie maleje i w ostatnich latach oscyluje w granicach 5 tys., co daje Polsce mocną pozycję wśród krajów o niskiej zapadalności na tę chorobę. Mimo to jest to zapadalność wyższa niż średnia w Unii Europejskiej, gdzie rejestrowane przypadki to gruźlica przywleczona głównie przez emigrantów. Ukraina z kolei zalicza się do państw o wysokiej zapadalności na gruźlicę. Co gorsze, w krajach wschodnich obserwuje się bardzo niepokojący trend występowania dużo wyższego odsetka osób chorujących na gruźlicę lekooporną (MDR-TB, ang. multidrug resistant tuberculosis). Zgodnie z polskim i ukraińskim Programem Szczepień Ochronnych szczepienie przeciw gruźlicy jest obowiązkowe, podawane bezpłatnie wszystkim noworodkom w pierwszej dobie życia w szpitalu.

WZW A

Kilkudniowa podróż bez możliwości odpoczynku, w zimowych warunkach, przy ogromnym stresie, nieprzygotowaniu na tak duży wysiłek fizyczny, wpływa na osłabienie odporności. Brak możliwości zadbania o higienę, duże zagęszczenie osób w środkach transportu i ośrodkach pomocy sprzyja szybkiemu rozprzestrzenianiu się chorób zakaźnych przenoszonych drogą fekalno-oralną, do których zalicza się wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW A).

Jest to choroba łatwo rozprzestrzeniająca się w złych warunkach sanitarnych, przede wszystkim przez spożycie napojów lub pokarmów przygotowanych przez osoby zakażone, rzadziej poprzez bezpośredni kontakt. Z tego względu uważa się, że najskuteczniejszym sposobem profilaktyki jest higiena – częste i dokładne mycie rąk, a także picie butelkowanej wody i spożywanie posiłków tylko ze znanych źródeł. Symptomy WZW A pojawiają się najczęściej dopiero po miesiącu od kontaktu z patogenem i manifestują się najczęściej objawami grypopodobnymi i żółtaczką, a także dolegliwościami ze strony układu pokarmowego.

Na WZW A mamy szczepionkę, w polskim Programie Szczepień Ochronnych jest ona zalecana, ale nie obowiązkowa, nie jest więc bezpłatna. W praktyce szczepionkę przeciwko WZW A poleca się przede wszystkich dzieciom, a także dorosłym, którzy dużo podróżują, w szczególności do regionów endemicznych.

COVID-19

Powszechne szczepienia dorosłych przeciwko COVID-19 w Ukrainie rozpoczęły się w lutym 2021 r. Aktualny stan wyszczepienia dorosłych Ukraińców wynosi zaledwie 35%. Jest więc dużo niższy niż Polsce, gdzie odsetek osób zaszczepionych wynosi 65%. W Ukrainie dostępnych jest 6 różnych preparatów: Comirnaty (Pfizer-BioNTech), Spikevax (Moderna), COVID-19 Vaccine Janssen, Vaxzevria (AstraZeneca), wektorowa szczepionka Covishield oraz szczepionka inaktywowana CoronaVac chińskiego koncernu Sinovac (dwie ostatnie niedostępne w Polsce).

Podsumowanie

Przywleczenie chorób zakaźnych może stać się problemem dla polskiego społeczeństwa, ale najwięcej zależy od nas samych. Ważne jest utrzymywanie stałego, zapewniającego odporność populacyjną stopnia wyszczepienia polskich dzieci. Nieufność wobec szczepień jest bowiem obecna, choć na mniejszą skalę, także u nas.

Nasz system opieki zdrowotnej stara się wyjść naprzeciw potencjalnym problemom z niskim wyszczepieniem ukraińskich dzieci, refundując szczepienia osobom do 19. r.ż. zgodnie z PSO oraz szczepienia dorosłych przeciwko COVID-19. Zasady szczepień dla osób przybywających z Ukrainy opisaliśmy w osobnym artykule (Dostępność szczepień dla osób przybywających z Ukrainy).

Piśmiennictwo

1. https://szczepienia.pzh.gov.pl/faq/co-wiemy-na-temat-stanu-zaszczepienia-dzieci-w-ukrainie-przed-chorobami-zakaznymi-przed-ktorymi-chronia-szczepienia/
2. https://szczepienia.pzh.gov.pl/faq/czy-osoby-dorosle-moga-zaszczepic-sie-przeciw-odrze/
3. https://www.who.int/europe/news/item/27-01-2022-catch-up-polio-immunization-campaign-to-begin-in-ukraine
4. https://www.mp.pl/szczepienia/przeglad/poliomyelitis/278405,eradykacja-polio-na-jakim-jestesmy-etapie
5. https://www.mp.pl/pacjent/szczepienia/szczepienia-i-szczepionki/59209,szczepienie-przeciwko-gruzlicy
6. https://kidl.org.pl/get-file/160_rekomendacjegruzlica.pdf
7. https://izp.wnz.cm.uj.edu.pl/pl/blog/czy-gruzlica-zagraza-wciaz-zdrowiu-publicznemu/
8. https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/gruzlica/?strona=3#jak-wiele-zachorowan-na-gruzlice-wystepuje-w-polsce
9. https://www.gov.pl/web/wsse-lodz/wzw-a–informacje