Co nowego w tematyce stwardnienia rozsianego? (wywiad)

Wybierz język:

Widoczna jest większa częstość występowania stwardnienia rozsianego u pacjentów z chorobami autoimmunizacyjnymi i u krewnych takich osób. Większe ryzyko mają również krewni pierwszego stopnia osób cierpiących na SM. Innym czynnikiem ryzyka jest m.in. niedobór witaminy D. Dlatego zazwyczaj prosimy naszych pacjentów (z już postawioną diagnozą SM) o przyjmowanie wysokich dawek tej witaminy. Na ryzyko stwardnienia rozsianego ma również wpływ miejsce zamieszkania (położenie geograficzne): im dalej mieszkamy od równika, tym bardziej prawdopodobne jest, że rozwinie się u nas SM. Istnieją oczywiście także inne czynniki środowiskowe, na przykład infekcja wirusem Epsteina-Barr (Epstein-Barr virus, EBV).

Kiedy powinniśmy wziąć pod uwagę alternatywną diagnozę – inną niż stwardnienie rozsiane?

Większość pacjentów ma typową, rzutowo-remisyjną postać choroby, która manifestuje się występowaniem kolejnych i kolejnych ataków choroby, z przerwami. Pozostali pacjenci mają mniej typową manifestację choroby, czyli postępującą. Właśnie w przypadku takich pacjentów powinniśmy pomyśleć o alternatywnej diagnozie. Naszą czujność powinny również wzbudzić objawy zlokalizowane tylko w jednym obszarze ośrodkowego układu nerwowego, np. objawy wyłącznie w obrębie rdzenia kręgowego lub móżdżku. Inne niezbyt częste objawy stwardnienia rozsianego to np. zapalenie nerwu wzrokowego, młody wiek pacjenta oraz przypadki, gdy choroba rozpoczyna się w bardziej dojrzałym wieku – w 5. lub 6. dekadzie życia. Na stwardnienie rozsiane chorują zwykle młode (około 20. roku życia) kobiety. Kiedy więc wiek pacjenta jest znacznie niższy lub znacznie wyższy, powinniśmy wziąć pod uwagę inną diagnozę. Wtedy też zwykle wykonujemy nakłucie lędźwiowe i pobrany płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) badamy pod kątem obecności m.in. prążków oligoklonalnych.

Co jest najważniejsze w diagnostyce różnicowej stwardnienia rozsianego i neuromyelitis optica? Jaka jest rola badania przeciwciał anty-AQP4 w tym procesie?

Zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia (neuromyelitis optica, NMO) jest zwykle cięższą chorobą niż stwardnienie rozsiane. Ataki choroby są bardziej dotkliwe dla pacjenta. NMO często powoduje trwałe uszkodzenie nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego. Jednymi z podstawowych objawów klinicznych NMO są:

zapalenie nerwu wzrokowego
ostre zapalenie rdzenia
zespół area postrema: epizod czkawki lub nudności (bez wyjaśnionej przyczyny) i wymiotów

Zwykle obraz kliniczny i radiologiczny są różne w stwardnieniu rozsianym i NMO. Zmiany zapalne w NMO wyglądałyby inaczej niż te w stwardnieniu rozsianym. Istnieje również dość prosty sposób na ułatwienie diagnostyki NMO: wystarczy pobrać próbkę krwi. We krwi (a dokładniej – surowicy) analizujemy obecność przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (anty-AQP4). Są to przeciwciała specyficzne dla NMO. Diagnostyka różnicowa tych dwóch chorób jest naprawdę ważna, ponieważ ich leczenie jest zupełnie odmienne. Niektóre rodzaje terapii stosowane w leczeniu stwardnienia rozsianego mogą wręcz zaostrzyć przebieg NMO. Stąd bardzo ważne jest rozróżnienie tych dwóch jednostek chorobowych.

Pani Doktor, czy może Pani podsumować naszym czytelnikom, jakie nowości dotyczące leczenia SM pojawiły się w ostatnim czasie?

Obecnie w leczeniu SM stosuje się ponad dziesięć rodzajów leków. Starsze leki były podawane w formie zastrzyków, co dla pacjentów było bardzo trudne, ponieważ jest to rodzaj leczenia, który stosuje się codziennie przez wiele lat. Jest to terapia przewlekła. Około siedmiu lat temu wprowadzono pierwszy lek doustny – teraz mamy do dyspozycji cztery leki doustne. Działają one inaczej niż zastrzyki, nie są immunomodulatorami, lecz immunosupresantami, o innym mechanizmie działania. Oferują nam więcej sposobów i możliwości leczenia pacjentów. Ostatnim rodzajem terapii są oczywiście przeciwciała monoklonalne, które działają w zupełnie inny sposób. Niektóre z tych leków są podawane tylko w jednej lub dwóch dawkach w ciągu roku lub dwóch i to wszystko. Wynika to z faktu, że podając taką dawkę leku, zmieniamy działanie układu immunologicznego. Można powiedzieć, że „restartujemy” układ immunologiczny i pacjent nie potrzebuje dalszego leczenia.

Pani Doktor, jakie są przyszłe aspekty leczenia SM? Na czym skupia się teraz świat medyczny?

Myślę, że istnieją dwa główne aspekty. Pierwszym aspektem, na którym się skupiamy, jest możliwość naprawienia uszkodzeń w układzie nerwowym przez remielinizację. Innym podejściem może być ochrona układu nerwowego, czyli minimalizowanie tych uszkodzeń od samego początku choroby.

Drugim aspektem w leczeniu SM może być medycyna spersonalizowana. Mamy tak wiele leków i tak wielu pacjentów, ale jedyne, co wiemy, to tylko to, że każdy pacjent jest inny i inaczej może reagować na leczenie. Jeden pacjent będzie miał dość łagodny przebieg choroby, drugi – ciężki przebieg. Potrzebujemy więcej biomarkerów, które pomogłyby nam wcześnie określić, który pacjent potrzebuje np. bardziej agresywnego leku. Obecnie stosujemy wyłącznie wskaźniki kliniczne. Ale jeśli mielibyśmy coś, na czym moglibyśmy polegać, coś obiektywnego, co powiedziałoby nam, w jakim kierunku choroba będzie się rozwijać – byłby to kolejny duży krok w leczeniu stwardnienia rozsianego.

Czy jest coś obiecującego w tej tematyce? Czy istnieją jakieś potencjalne biomarkery?

Obecnie mówi się, że takim biomarkerem mogłyby być neurofilamenty. Tak naprawdę jako parametr laboratoryjny neurofilamenty nie są jednak nowością. Kiedy dochodzi do uszkodzenia aksonów, możemy zaobserwować wzrost poziomu neurofilamentów we krwi (surowicy). W przyszłości być może będziemy mogli wykonać badanie krwi i ustalić, jakie rokowania ma pacjent w zależności od poziomu neurofilamentów w jego surowicy. Natomiast ten parametr może być tylko markerem prognostycznym, a nie diagnostycznym.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Katarzyna Buska-Mach

The updates on multiple sclerosis

Interview with Tali Drori – neurologist from Chaim Sheba Medical Center at Tel HaShomer.

What are the risk factors of developing multiple sclerosis (MS) and their correlation with disease activity?

We do see higher prevalence of MS in patients having autoimmune background. It is either them already having autoimmune disease or someone in their family suffering from one. Of course if you have a first degree relative having a MS, you have a chance of developing the disease too. Other risk factors include vitamin D deficiency. Actually we usually ask our MS patients to take high levels of vitamin D. Even the place where you live in a world has a tendency to increase the risk of MS: the further you live from the equator the more likely you may develop the MS. There are obviously other environmental factors, for instance Epstein-Barr virus (EBV) infection. It is quite common infection, but when you get it in young adulthood or adolescence the risk is higher.

When should we think of alternative diagnosis?

Most of the patients have a typical relapse and remitting phase, which is just another attack and another attack and so on. Fewer patients have progressive disease, so those patients who have a progressive course of the disease are not typical. And those are the cases when we should think about another diagnosis. Also if symptoms are localised to the one area of the central nervous system, for instance only symptoms in the spinal cord or only symptoms in the cerebellum. Other uncommon manifestation for MS is optic neuritis, very young age or when the disease starts in patient’s 50s or 60s. Multiple sclerosis is usually a disease of women in their 20s. So when the patient is younger or much older we can also think of other diagnosis. This is the moment when we do a lumbar puncture. We test the cerebrospinal fluid (CSF) for e.g. oligoclonal bands.

What is the most important thing in differential diagnosis between MS and neuromyelitis optica (NMO)? What is the role of anti-AQP4 antibodies testing in this process?

Neuromyelitis optica is more severe disease than MS. The attacks are more severe. Often they cause persistent damage to the optic nerve and the spinal cord. There are 3 types of attacks of NMO: optic neuritis attacks, spinal attacks, attacks including nausea and vomiting. Usually the clinical picture and radiological features are different in MS and NMO. The lesions would look differently than those in MS.

There is also quite simple way to diagnose neuromyelitis optica: you just need to take blood sample. In the blood (serum) you look for antibody against aquaporin 4 (anti-AQP4). If you think about it, it is really easy to take this blood test and see if we can find there something or not.

The differential diagnosis of these two diseases is truly important because the treatment is very different. Part of the treatment for MS can exacerbate NMO. It is really important to differentiate those two.

Could you please summarize what is new in the field of MS treatment?

There are over ten drugs in use today in treatment of MS. The older drugs were injections. For patients it was very hard, because it is the type of treatment you take every day for years, not months. It is a chronic therapy. About seven years ago first oral drug was introduced, now we have four oral drugs possible to use. They work differently than the injections, they are not immunomodulators, but in fact immunosuppressants, of different mechanism. They offer us more ways and opportunities to treat the patients. The last, of course, the monoclonal antibodies that work in a very different way. Some drugs are given even just for one course or two courses over 1 or 2 years and that is just it. This is because when you give this course, you change the function of immune system. In theory you “restart” the immune system and you don’t need any further treatment.

What are the future aspects of treating the MS? What the medical world is now focusing on?

I think there are two main aspects. One is trying to repair the damage by remyelination. Another could be neuroprotection. How can we prevent the damage from the first place.

The other one could be precision medicine in MS. We have so many drugs and so many patients, but only we know from the clinical setting is that every patient is different. One will have quite mild disease, the other one severe course. We need more biomarkers that we can use to identify early on which patient needs the more aggressive drug etc. Nowadays we solely use clinical indicators. But if we would have something we can rely on, something objective to tell us where the disease is going – that would be the next big step in MS.

Is there anything promising in that field? Any prospect biomarker?

Could be neurofilaments, but they are not such novelty actually. When there is axonal damage we can observe increased levels of neurofilaments in blood (serum). One day we could have a blood test and decide what kind of prognosis this patient will have depending on neurofilaments level. But it may be only prognostic marker, not diagnostic.

Thank you for the interview.

Interviewer: Katarzyna Buska-Mach