Wywiad z Panem Michałem Strusem – lekarzem rezydentem w Klinice Endokrynologii Ginekologicznej i Ginekologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie (w trakcie specjalizacji z położnictwa i ginekologii).

Najnowsze doniesienia naukowe wskazują, że najprawdopodobniej kobiety w ciąży nie są bardziej narażone na zachorowanie na COVID-19 niż ogół społeczeństwa, ale znajdują się w grupie ryzyka cięższego przebiegu choroby, obejmującego zapalenie płuc czy niedotlenienie. Natomiast dane dotyczące możliwości wewnątrzmacicznej transmisji SARS-CoV-2 od zakażonych kobiet na płód są wciąż ograniczone, a wyniki dostępnych badań niekiedy sprzeczne. O tym, co dziś wiadomo na temat wpływu nowego koronawirusa na przebieg ciąży, rozmawiamy z Panem Michałem Strusem – lekarzem rezydentem w Klinice Endokrynologii Ginekologicznej i Ginekologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Czy kobiety w ciąży należą do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia wirusem SARS-CoV-2?

Ciężki przebieg COVID-19 dotyczy głównie osób starszych, osób obciążonych chorobami współistniejącymi, a kobiety w ciąży to z reguły młode, zdrowe kobiety, które nie są obciążone żadnymi chorobami współistniejącymi, więc one do grupy ryzyka nie należą. Musimy jednak pamiętać, że układ odpornościowy kobiety ciężarnej działa w zupełnie inny sposób – jest on dodatkowo obciążony, dlatego zalecamy, żeby w okresie ciąży pozostawać w izolacji, chronić siebie, żeby kontakt z osobami z środowiska zewnętrznego był jak najmniejszy, żeby minimalizować ewentualne ryzyko.

Czy zakażenie nowym koronawirusem u kobiety ciężarnej może manifestować się w inny sposób niż u pozostałych osób?

Nasze doświadczenie jest dość niewielkie. Edukujemy się na podstawie przypadków chińskich i włoskich. Te przypadki, które były u nas, w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, manifestowały się dokładnie w ten sam sposób, jak u innych osób. Z reguły była to gorączka, kaszel, duszności, czyli objawy zupełnie typowe. Niektóre pacjentki podawały również utratę smaku, węchu.

Natomiast my, ze strony ginekologicznej, widząc, co się dzieje w innych szpitalach, od razu przestrzegamy, żeby każdej pacjentki, która zagorączkuje, czy w trakcie ciąży, czy przede wszystkim po porodzie, po połogu, nie traktować jako potencjalnie podejrzanej o infekcję koronawirusem, bo mamy dużo innych przyczyn stanów zapalnych, wysokich gorączek, szczególnie w połogu. U każdej kobiety musimy przeprowadzić pełne badanie ginekologiczne, wykluczyć inne przyczyny występowania tej gorączki i wtedy możemy ewentualnie myśleć o infekcji koronawirusem.

Czy zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2 może mieć wpływ na przebieg ciąży? Czy istnieje ryzyko wewnątrzmacicznej lub okołoporodowej transmisji zakażenia?

Szczerze mówiąc, evidence-based medicine jest dość niewielka, jeżeli mówimy o koronawirusie. Tak naprawdę rozmawiamy o tej infekcji od 3–6 miesięcy, więc nie wiemy, jak wpływa ona na płód, na dziecko, jeżeli pacjentka przechodzi infekcję w pierwszym trymestrze, bo te dzieci dopiero się urodzą. Ale ryzyko zawsze istnieje. Na pewno ryzyko infekcji wewnątrzmacicznej jest zdecydowanie mniejsze, bo do tej pory takie przypadki nie były opisywane, natomiast ryzyko transmisji okołoporodowej, czy bardziej poporodowej, istnieje – takie infekcje zdarzają się i zdarzają się dużo częściej. Tu mówimy raczej o nieświadomym kontakcie, kiedy pacjentka nie wie, że jest nosicielką, nie ma żadnych objawów, przechodzi infekcję koronawirusem zupełnie bezobjawowo. Zaraz po porodzie dochodzi do kontaktu skóra do skóry, śluzówka dziecka do skóry matki podczas karmienia piersią i w ten sposób dochodzi do transmisji tej infekcji.

Jak wygląda postępowanie i procedura przyjęcia do szpitala w przypadku podejrzenia ryzyka infekcji nowym koronawirusem u kobiet ciężarnych?

Każdy szpital „covidowski” ustala swoją własną ścieżkę postępowania. Te szpitale są różne – różne strukturalnie – i w różny sposób odziały ginekologiczno-położnicze w nich działają. W Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie jest to zupełnie oddzielone – mamy osoby trakt i wiadomo, że te pacjentki są dedykowane do zabiegu cięcia cesarskiego. Mamy oddzielne wejście dla takich pacjentek, oddzielny blok porodowy i salę cięć cesarskich, która znajduje się na zupełnie innym piętrze niż ta dla pacjentek zdrowych. Pacjentki z COVID-19 lub z podejrzeniem infekcji są od razu izolowane. Pytanie – jak ta pacjentka do szpitala „covidowskiego” się dostanie: czy zostanie przewieziona przez karetkę z kwarantanny, czy trafi do nas zupełnie nieświadomie. Dlatego mierzymy temperaturę, przeprowadzamy wywiad epidemiologiczny, badanie ginekologiczne w ambulatorium położniczym. Potem pacjentka trafia na pojedynczą salę, ma własną łazienkę i tam jest izolowana. Cały personel przebiera się w środki ochrony osobistej – w maski, kombinezony. Każdą taką pacjentkę traktujemy jak potencjalnie zainfekowaną do czasu otrzymania wyników wymazów pobranych w ciągu 24 godzin. Jeżeli wyjdą ujemne, wtedy możemy ją traktować jako osobę zdrową.

Jak wygląda poród kobiety chorej na COVID-19? Czy zakażenie nowym koronawirusem u ciężarnej jest wskazaniem do wykonania cesarskiego cięcia?

Mamy teraz takie zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, żeby minimalizować przede wszystkim ryzyko dla dziecka. U pacjentki z podejrzeniem czy z potwierdzoną infekcją koronawirusem wskazania mówią o zakończeniu ciąży drogą cięcia cesarskiego. Jest tam drobny wyjątek – jeżeli przyjedzie pacjentka już w aktywnej fazie porodu i wykonanie cesarskiego cięcia będzie przynosiło więcej ewentualnego ryzyka dla pacjentki niż korzyści z kontynuowania porodu siłami natury, to my nie przeszkadzamy temu porodowi. Pozwolimy mu się odbyć drogami natury. Natomiast pacjentki podejrzane, prezentujące objawy są pacjentkami dedykowanymi do zabiegu cięcia cesarskiego. Głównie z tego powodu, aby minimalizować ewentualne ryzyko dla dziecka. Dziecko zostaje zupełnie odizolowane od matki i nie ma kontaktu skóry do skóry, nie ma kontaktu z wydzielinami, a, jak opisywano, w drogach rodnych koronawirus się znajduje. Staramy się to ryzyko minimalizować.

Czy noworodka należy izolować od matki chorej na COVID-19? Czy kobieta chora na COVID-19 powinna przestać karmić dziecko piersią?

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego czy Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego zmieniają się z dnia na dzień. Coś, o czym dzisiaj rozmawiamy, może być za parę dni nieaktualne. Mamy zalecenia z 5 maja 2020 r. wydane przez Polskie Towarzystwo Neonatologiczne, które w dalszym ciągu utrzymuje, że pacjentka podejrzana lub z rozpoznaną infekcją koronawirusem powinna być od dziecka izolowana. Ze względu na dość duże ryzyko transmisji infekcji na dziecko. Co do karmienia piersią wytyczne mówią, że jeżeli pacjentka ma potwierdzoną infekcję koronawirusem, ale nie prezentuje objawów – nie ma kaszlu, nie ma gorączki, nie jest leczona lekami przeciwwirusowymi, to może w specjalnych warunkach (mamy specjalne wytyczne – można je znaleźć na stronie Ministerstwa Zdrowia), jeżeli są zachowane specjalne obostrzenia epidemiologiczne, odciągać pokarm i ten pokarm może być dziecku podawany. Natomiast jeżeli prezentuje objawy, to pokarm powinien być utylizowany.

Pamiętajmy, że mamy teraz dość duże możliwości wykonywania testów na koronawirusa. Jeżeli 2 testy w ciągu 24 godzin wyjdą ujemne, to dziecko od razu wraca do mamy. Dlatego chciałbym uspokoić wszystkie pacjentki, bo jest duży niepokój, że przez wiele dni czy tygodni dziecko będzie odosobnione i będzie przebywało na oddziale neonatologicznym. To są raptem 24 godziny – jedna doba. Jeżeli test jest ujemny i mama jest zdrowa, nie jest zainfekowana koronawirusem, dziecko może do niej wrócić. Natomiast jeżeli test jest pozytywny, to lepiej tę izolację stosować dla dobra i bezpieczeństwa dziecka. Bo u dziecka układ immunologiczny jest jeszcze niedojrzały i potrzebuje czasu.

Czy pary starające się o zajście w ciążę powinny zrezygnować ze swoich planów w czasie trwania obecnej epidemii? Co z parami, które są w trakcie procedury in vitro – czy powinna ona zostać na ten czas wstrzymana?

To jest temat, którym się na co dzień zajmuję na oddziale endokrynologii ginekologicznej. Diagnozujemy tam pacjentki i pacjentów – pary, które borykają się z problemem niepłodności. Gdybyśmy tę rozmowę prowadzili jeszcze 10 dni czy 2 tygodnie temu, to zalecenia mówiły jasno: pacjenci w trakcie diagnostyki niepłodności czy pacjenci zdrowi powinni się wstrzymać z ewentualną możliwością zachodzenia w ciążę. Parę dni temu te wytyczne się zmieniły. Można wrócić do starań o zajście w ciążę, ale trzeba pamiętać, że ciąża jest specjalnym stanem i wszystkie zasady bezpieczeństwa, zasady izolacji powinny być zachowane, żeby zminimalizować ewentualne ryzyko. Tak samo jest ze wszystkimi technikami wspomaganego rozrodu – one już od zeszłego tygodnia na nowo wróciły. Wszystkie kliniki leczenia niepłodności na nowo wystartowały. Mają wprowadzone zupełnie nowe procedury w związku z epidemią – procedury ochrony osobistej personelu, specjalnego podejścia do pacjentów. Natomiast metody in vitro wróciły już i można je wykonywać.

Czy po wprowadzeniu szczepionki na COVID-19 pacjentki w ciąży będą szczepione w pierwszej kolejności?

Wątpię, by ktokolwiek zaryzykował wyszczepianie kobiet ciężarnych zupełnie nową szczepionką, dopóki nie będziemy mieli żadnych badań klinicznych, jak ta szczepionka wpływa na dziecko. Tutaj przykład szczepionki na krztusiec, która została masowo wprowadzona do wyszczepiania ludzi w Polsce w roku 1960, natomiast w zaleceniach ginekologicznych, żeby szczepić kobiety ciężarne – dopiero w 2016. Jest to ogromny dystans czasowy, więc raczej pacjentki w ciąży nie będą grupą, dla której ta szczepionka będzie dedykowana. One powinny swoją ochronę opierać na izolacji i ograniczaniu kontaktu, na wychodzeniu tylko w sprawach koniecznych – na badania ginekologiczno-położnicze czy inne podstawowe w ciąży badania, które muszą być wykonywane, żebyśmy mieli pewność, że ciąża przebiega w sposób prawidłowy. Również badania prenatalne, ultrasonografia pierwszego, drugiego, trzeciego trymestru powinny być wykonywane pomimo panującej pandemii. Szczepionka raczej nie, ale wszystko będzie się rozgrywało na naszych oczach i dopiero się okaże.

Dziękuję za rozmowę i wyczerpujące odpowiedzi na pytania.

Bardzo dziękuję.

Rozmawiała: Małgorzata Kozłowska