Co z tą odrą? Powrót groźnej choroby do Europy okiem eksperta

Wywiad z Panem Profesorem nadzw. dr. hab. med. Leszkiem Szenbornem, Kierownikiem Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych SPSK nr 1 we Wrocławiu.

 

Sporadyczny kontakt z wirusem odry zwykle powoduje łagodne zachorowanie. Jeżeli organizm jest atakowany przez wiele dni – przypadki zachorowań mogą mieć cięższy przebieg. W 2019 roku do pierwszych klas może pójść nawet kilkadziesiąt niezaszczepionych na odrę dzieci. Czym grozi zawleczenie tego wirusa do szkoły? Czy czeka nas epidemia?

0:34 Czy grozi nam niebezpieczeństwo związane z powrotem odry do Europy?

2:39 Jakie są drogi szerzenia się wirusa odry? Z czego wynika zwiększona zachorowalność na odrę?

3:45 Jakie powikłania występują w przebiegu odry i która grupa pacjentów jest najbardziej na nie narażona?

5:41 Jak wygląda rozpoznanie odry i jakie badania należy wykonać u pacjenta z podejrzeniem tej choroby?

8:00 Jak wygląda leczenie odry?

9:33 Czy osoba dorosła, szczepiona w przeszłości, może zachorować na odrę?

12:11 Jak lekarze mają sobie radzić z rodzicami, którzy nie chcą zaszczepić swojego dziecka?

14:08 Znaczenie badań serologicznych u osób szczepionych w przeszłości

 

Panie Profesorze, od kilku lat o odrze mówi się coraz więcej. Parę tygodni temu media grzmiały o epidemii tej choroby. Proszę powiedzieć, czy grozi nam niebezpieczeństwo związane z powrotem odry do Europy.

W zasadzie odra już na dobre wróciła do Europy, dlatego że w pierwszym półroczu mieliśmy 41 tys. zachorowań. Nie jest to jednak problem wspólny dla całego kontynentu, bo są kraje, które pod tym względem dominują. Najwięcej, bo kilkadziesiąt tysięcy zachorowań, było na Ukrainie, mniej – po kilka tysięcy – we Francji i Włoszech. W ubiegłych dwóch sezonach na czele tej listy znajdowała się Rumunia. Wszystko to jest związane z tym, że od późnych lat dziewięćdziesiątych, kiedy pomówiono szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce o to, że mogła mieć związek z autyzmem, dochodzi – przede wszystkim w Wielkiej Brytanii, a później też w innych krajach – do spadku wyszczepialności przeciwko odrze. Ze względu na wielką zakaźność tej choroby (jedna osoba jest w stanie zakazić osiemnaście następnych) i gromadzenie się osób należących do populacji niezaszczepionych, czyli wrażliwych na zakażenie, pojawiają się mniejsze lub większe epidemie.

To, co obserwujemy w Polsce w tej chwili, to nie jest epidemia. Nie mamy jeszcze nawet potencjału na epidemię, jako że wyszczepialność – pomimo spadku – pozostaje u nas na nieco wyższym poziomie niż w innych krajach europejskich. Pojawiły się natomiast ogniska epidemiczne i rzeczywiście mamy już przypadki zawleczone, które się uogólniają w populacji polskiej, tzn. nagromadziło się już tyle osób wrażliwych na zakażenie, że dochodzi do łańcucha zakażeń, tak jak chociażby w Pruszkowie czy wcześniej w Kluczborku.

 

Jak ten wirus się rozprzestrzenia? Z czego wynika zwiększona zachorowalność na odrę?

Wynika z wielkiej zakaźności, o czym już wspomniałem, i z tego, że wystarczy kontakt z osobą, która jest podatna i jest w okresie zakaźności, a także stąd, że ta choroba jest bardzo zakaźna w okresie objawów niecharakterystycznych, czyli moment, w którym łatwo ją rozpoznać, to okres wysypkowy, a już trzy dni wcześniej pacjenci mają objawy ostrego zapalenia błon śluzowych górnych dróg oddechowych, spojówek, katar, kaszel i są bardzo zakaźni, tylko że nikt się jeszcze wtedy nie przejmuje. Zwłaszcza rozpoznanie pierwszego przypadku nie jest łatwe – dopóki nie pojawi się wysypka, to trudno podejrzewać odrę. W łańcuchu epidemicznym jest to łatwe, bo gdy wiele osób choruje, to wiemy, że kolejne miały z nimi kontakt, a okres wylęgania wirusa do momentu wystąpienia pierwszych objawów katalarnych to dziewięć dni, do pierwszych objawów wysypkowych – 13–14. Da się to wszystko bardzo ładnie policzyć.

 

Jakie powikłania występują w przebiegu odry i która grupa pacjentów jest najbardziej na nie narażona? Kto wymaga hospitalizacji?

Zacznijmy od tego, że może pojawić się bardzo dużo przypadków choroby, która została już przez lekarzy zapomniana, będzie więc duże ciśnienie na hospitalizację, a to nie jest konieczne. W normalnych warunkach nie każdy wypadek odry wymaga hospitalizacji. Wymagają jej raczej powikłania, a te bardzo często pojawiają się w okresie, kiedy pacjent jest już niezakaźny. W odrze mamy jasną sytuację: od czwartego dnia wysypki chory jest niezakaźny. Powikłania odry to najczęściej nadkażenia bakteryjne z górnych i dolnych dróg oddechowych, czyli zapalenie ucha środkowego i zapalenie płuc. Wirus odry uszkadza, na podobieństwo wirusa grypy, nabłonek dróg oddechowych, a dodatkowo obniża w sposób bardzo znaczący naszą odporność, co prowadzi do tego, że bakterie, które normalnie nosimy w jamie nosowo-gardłowej, mogą nas zaatakować i wywołać ciężkie zapalenie ucha środkowego lub zapalenie płuc, a również – choć rzadko – być przyczyną bezpośredniego zagrożenia życia w przebiegu złośliwego zapalenia krtani i tchawicy. Kiedy kierowałem działającą we Wrocławiu od 1961 r. kliniką – a były to czasy, gdy odra występowała w Polsce endemicznie i dochodziło nawet do kilkudziesięciu czy kilkuset tysięcy zachorowań rocznie – to przyjmowaliśmy wiele dzieci do tracheostomii, dzięki czemu mogły przeżyć ten ciężki okres odry.

 

Jak wygląda rozpoznanie odry i jakie badania należy wykonać u pacjenta z podejrzeniem tej choroby?

Mamy kilka poziomów rozpoznania. Pierwszy to poziom kliniczny, czyli patrzymy, czy pacjent ma objawy kataralne, o których wspomniałem. Między okresem kataralnym a wysypkowym pojawiają się jeszcze bardzo charakterystyczne patognomoniczne zmiany na policzkach. Są to plamki Koplika, czyli ogniska drobnej martwicy na zajętych węzłach podśluzówkowych. Później pojawia się wysypka. Jest ona bardzo charakterystyczna, jako że ujawnia się pierwszego dnia choroby na głowie, za uszami, później na twarzy. W drugim dniu oprócz twarzy obejmuje tułów, a w trzecim pojawia się też na kończynach. W tej samej kolejności blednie. Drugiej takiej wysypki nie ma, choć pod względem struktury bardzo podobne są wysypki po amoksycylinie, które są bardzo częste, ale one ujawniają się od razu na całym ciele, w szczególności na kończynach. Jeżeli mamy już ognisko epidemiczne i wiemy, że nastąpił kontakt pacjenta z wirusem, to to wystarczy do rozpoznania. Jeśli natomiast jest to pierwszy przypadek (bądź jeden z pierwszych) albo rozpoznaje to lekarz, który nie jest tak wprawny jak członkowie mojego teamu lekarskiego w rozpoznawaniu tej częstej teraz choroby, to musi potwierdzić to badaniem wirusologicznym (najłatwiej izoluje się tego wirusa z moczu i wymazów z gardła) oraz metodami serologicznymi, czyli oznaczaniem przeciwciał techniką ELISA. Badamy przede wszystkim przeciwciała IgM, dlatego że we wczesnej fazie nie ma jeszcze przeciwciał IgG, ale w fazie wysypkowej wyniki i tak mogą być ujemne; przeciwciała pojawiają się, dopiero gdy odra minie, czyli w leczeniu tego pacjenta to badanie niewiele wnosi, ale jeżeli taki przypadek potwierdzony jest początkiem łańcucha epidemicznego, to wiemy, z czym mamy do czynienia.

 

A jak wygląda leczenie odry? Czy to jest tylko leczenie objawowe?

W pierwszej fazie jest to głównie leczenie objawowe, jeśli jednak pojawiają się powikłania (często już w fazie wysypkowej), wtedy leczenie obejmuje też podawanie leków przeciwbakteryjnych, przede wszystkim przeciwko pneumokokom, a także przeciwko zakażeniom gronkowcowym. Ale ważne jest też leczenie niespecyficzne, czyli np. jeżeli chorzy mają światłowstręt, muszą przebywać w ciemnym pomieszczeniu, trzeba zwracać uwagę na to, żeby byli właściwie nawodnieni i odżywieni. Dzieci zwykle w czasie ostrej choroby chudną, ale później odzyskują apetyt. Przebieg odry zależy m.in. od stanu odżywienia, np. w rejonach biednych, w krajach trzeciego świata, gdzie dzieci miały niedobór witaminy A, to do objawów choroby należała biegunka, która była przyczyną odwodnienia, albo zapalenie rogówki, a w jego następstwie ślepota. Dlatego też Światowa Organizacja Zdrowia informuje, że w leczeniu odry podawanie witaminy A ma istotne znaczenie. Oczywiście to znaczenie udowodniono w przypadku populacji, które cierpią na jej niedobór, natomiast tym, które normalnie się odżywiają, tak jak większość Polaków, to wiele nie da, ale jak najbardziej jest wskazane.

 

Czy osoba dorosła, szczepiona w przeszłości, może zachorować na odrę? Czy ma się czego obawiać?

Może zachorować. Dane z tych wszystkich krajów, gdzie się przeprowadza analizy wywiadów pod kątem tego, kto był szczepiony, potwierdzają, że osobom zaszczepionym nawet dwoma dawkami szczepionki zdarzają się zachorowania. Ale na to, że pacjent nie odpowiada na szczepienie, wpływ mają różne okoliczności. Zależy to od stanu jego odporności i od czasu podania szczepionki. Dlaczego wprowadziliśmy tę drugą dawkę szczepienia – kiedyś uważaliśmy, że jedna wystarczy – i dlaczego szczepimy dopiero w drugim roku życia? Ponieważ jest to szczepionka żywa i nie zawiera dużej dawki wirusa. Musi się on w nas namnożyć. Jeżeli mały pacjent ma przeciwciała przekazane przez matkę, czekamy aż do początku drugiego roku życia, żeby one zanikły, inaczej te wirusy nie będą mogły się namnożyć i nie spowodują dobrego stanu odporności. Najlepiej na szczepienie reaguje ktoś, kto nie ma żadnej odporności.

Wiemy, że tylko 5% pacjentów nie odpowiada na pierwsze szczepienie, ale te 5% z każdego roku to w sumie jest mnóstwo ludzi. Już w 1983 r. wprowadzono drugą dawkę szczepienia przeciwko odrze, którą stosowano przypominająco w szóstym roku życia. W latach dziewięćdziesiątych przeniesiono to ze względu na różyczkę na dziesiąty rok życia, ale od przyszłego sezonu wracamy do szczepień w szóstym roku życia. To jest bardzo ważne, dlatego że w przyszłym roku do pierwszych klas może pójść kilkadziesiąt, jeśli nie sto tysięcy niezaszczepionych na odrę dzieci i zawleczenie tego wirusa do szkoły może spowodować perturbacje i masowe zachorowania. W takiej sytuacji epidemia ma inny skutek, dlatego że sporadyczny kontakt z wirusem powoduje zwykle łagodne zachorowanie, natomiast jeśli ludzie są przez wiele dni atakowani, „dokażani”, spodziewamy się, że ich przypadki będą cięższe. Ta prawdziwa epidemia to pokaże.

Pamiętajmy też o tym, że przypadki śmiertelne znacznie częściej (w stosunku do liczby osób, które zachorowały) występują w Rumunii i na Ukrainie niż we Włoszech i Francji, czyli poziom opieki medycznej odgrywa tutaj rolę.

 

Rosnąca w ostatnich latach popularność ruchów antyszczepionkowych nie wpływa korzystnie na trendy w epidemiologii odry, które obecnie obserwujemy. Jak lekarze mają sobie radzić z rodzicami, którzy nie chcą zaszczepić swojego dziecka?

Nie obrażać się na nich i mieć dużo cierpliwości. Naszym zadaniem jest przede wszystkim zaszczepić te dzieci. W obecnej sytuacji rodzice, którzy nie zaszczepili przeciwko odrze swoich dzieci w drugim roku życia, a mają one teraz po pięć lat, mogą śmiało je zaszczepić. Na pewno nie zobaczą u nich autyzmu, bo te dzieci nauczyły się mówić i pewnie nie przestaną. Korzystajmy więc z okazji i namawiajmy, a ta odra, którą mamy obecnie, jest właśnie dobrą okazją. Kto się nie zaszczepił, niech to zrobi teraz.

Dla przeciętnego lekarza spotkanie z osobami, które w zasadzie odmawiają szczepień, to niemały stres. Zabierają nam dużo czasu i trudno je do tego przekonać. Ale ci ludzie, którzy całkowicie odmawiają, są nieliczni – poniżej 8%, natomiast jest bardzo wiele osób przestraszonych tym, że ktoś powiedział im: „Nie szczep się, bo to jest szkodliwe”. Oczywiście to naturalne. Rodzi się dziecko, jest zdrowe i mamy zrobić jakiś zabieg, który mógłby mu zaszkodzić, ale zważmy na korzyści, które to szczepienie przynosi, jako że większość młodych lekarzy odry ani jej następstw nie widziała. Na razie się uczą, widzą tylko pojedyncze przypadki zachorowań. Miejmy nadzieję, że tak już pozostanie.

Zatem: szczepmy się!

Szczepmy się!

Jeszcze powiedzmy o badaniach serologicznych. Wiele osób pyta, czy warto je robić. Jak już wspomniałem, służą one do potwierdzania przypadków zachorowań, ale w pewnej sytuacji można to badanie wykorzystać także do oceny stanu odporności. Jest to związane z tym, że poziom przeciwciał, zwłaszcza po szczepieniu, a nie po przebyciu odry, z czasem spada. W przypadku testów ELISA możemy mówić o wspólnym mianie, jako że wykorzystuje się tu wystandaryzowany surowiec. Wszystkie miana powyżej 200 jednostek są dodatnie i należy uznać, że te osoby na pewno mają odporność, ale ujemny wynik wcale nie przesądza o jej braku, a więc o wiele mocniejszym dowodem na posiadanie odporności jest fakt przyjęcia dwóch dawek szczepionki albo przebycia odry w przeszłości, np. jako dziecko, aniżeli ten wynik.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Małgorzata Kozłowska

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.