Wywiad z Panem prof. dr. hab. Waldemarem Banasiakiem – specjalistą chorób wewnętrznych, kardiologiem, kierownikiem Ośrodka Chorób Serca z 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką we Wrocławiu, członkiem Państwowej Komisji Egzaminacyjnej z kardiologii.

Panie Profesorze, minął już rok, odkąd świat zmaga się z pandemią COVID-19. Część osób przechodzi infekcję SARS-CoV-2 bezobjawowo lub łagodnie, z kolei inni wymagają hospitalizacji z powodu ciężkiego przebiegu COVID-19. Wiadomo, że do czynników ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 zalicza się m.in. nadciśnienie tętnicze i choroby sercowo-naczyniowe. Dlaczego pacjenci, którzy borykają się z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi, są obciążeni większym ryzykiem zgonu w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2?

Jesteśmy świadkami najpoważniejszego kryzysu od wielu lat związanego z pandemią COVID-19 , który dotyka od ponad roku miliony ludzi na świecie oraz testuje bezlitośnie sprawność działania systemów opieki zdrowotnej. W wielu płaszczyznach funkcjonowania gatunku ludzkiego negatywne konsekwencje pandemii będą odczuwalne przez najbliższe lata. Pomimo że najczęściej w trakcie infekcji SARS-CoV-2 dominują objawy ze strony układu oddechowego, to nie bez znaczenia są manifestacje kliniczne objawów ze strony innych narządów, w tym przede wszystkim ze strony układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza u tych pacjentów, u których wcześniej były rozpoznane schorzenia kardiologiczne. Niestety, obserwacje tej populacji pacjentów jednoznacznie wskazują na zdecydowanie gorsze rokowanie. Prawdopodobnie dochodzi do wzajemnego niekorzystnego oddziaływania szeregu procesów patofizjologicznych występujących u pacjentów z chorobami kardiologicznymi, które potęgowane są przez infekcję wirusem SARS-CoV-2.

Początkowe objawy COVID-19, jak np. duszność, ucisk w klatce piersiowej czy ogólne osłabienie, mogą być podobne do symptomów zaburzeń kardiologicznych. Czy konieczna jest w takich przypadkach diagnostyka różnicowa? Czy u pacjentów z podejrzeniem COVID-19 wykonuje się rutynowo EKG lub inne badania kardiologiczne?

Rzeczywiście objawy zgłaszane przez pacjenta z infekcją lub jej podejrzeniem, tj. duszność (10–71%), ból w klatce piersiowej (12–44%), kaszel (17–26%), uczucie zmęczenia (15–87%), mogą czasami być mylnie zinterpretowane, co w konsekwencji może opóźnić wprowadzenie skutecznej terapii. Dlatego kluczem do sukcesu w tej sytuacji jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. Musimy sprawnie przeprowadzić tę diagnostykę, w trakcie której zgłaszanym dolegliwościom ostatecznie przypiszemy rozpoznanie kardiologiczne lub infekcję wirusem SARS-CoV-2, lub jedno i drugie. W pierwszej kolejności należy wykluczyć ostre stany kardiologiczne, które mogą zagrażać życiu pacjenta, tj. ostry zespół wieńcowy we wszystkich swoich odmianach, zator tętnicy płucnej, tętniak rozwarstwiający aorty, ostrą niewydolność serca lub zaostrzenie jej przewlekłej postaci, zapalenie mięśnia sercowego lub osierdzia. Oczywiście na wstępnym etapie po zebraniu wywiadu i zbadaniu pacjenta będziemy się posiłkowali badaniami laboratoryjnymi i obrazowymi. Standardowe badanie EKG, jak i RTG/TK klatki piersiowej należą do badań wykonywanych w pierwszej kolejności. Natomiast w określonych sytuacjach sięgamy po inne badania, np. ECHO i MRI serca, angio-CT tętnic płucnych czy wieńcowych, USG żył kończyn dolnych i inne. Warto jednak pamiętać, że badania obrazowe należy wykonywać tylko wtedy, gdy ich wyniki będą mieć istotny wpływ na nasze decyzje terapeutyczne.

W przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 stwierdzono pojedyncze przypadki zapalenia mięśnia sercowego (ZMS). Jak wygląda diagnostyka takich pacjentów? Jakie mogą być dalsze konsekwencje wystąpienia ZMS?

Na szczęście zapalenie mięśnia sercowego w przebiegu COVID-19 występuje rzadko i dotyczy kilku procent zakażonych. Niestety, jeżeli występuje, to zwiększa się ryzyko wstrząsu kardiogennego, który ewidentnie pogarsza rokowanie. W potwierdzeniu rozpoznania należy wykonać badanie rezonansu magnetycznego serca, w którym potwierdza się cechy typowe dla zapalenia mięśnia sercowego. Konsekwencje odległe pozapalnego uszkodzenia serca mogą być różne, tj. od łagodnego przechorowania, poprzez ujawnienie się przewlekłej niewydolności serca i w pewnym odsetku może doprowadzić do przeszczepu serca.

Jakie ryzyko niesie za sobą infekcja SARS-CoV-2 w przypadku pacjentów, u których stwierdzono wady serca lub w przeszłości mieli przeszczep tego narządu?

Pacjenci z rozpoznaną wadą serca, zwłaszcza ze współistniejącym upośledzeniem funkcji lewej lub prawej komory serca, lub z nadciśnieniem płucnym są w grupie podwyższonego ryzyka powikłań w trakcie COVID-19. Decyzję, czy należy i w jakim czasie wykonać zabieg korekty operacyjnej wady zastawkowej serca, podejmujemy, uwzględniając stan zagrożenia pacjenta. W większości przypadków udaje się odroczyć operację. Okres pandemii przechyla decyzje w kierunku przezcewnikowych implantacji zastawek, co zdecydowanie mniej obciąża pacjenta i redukuje ryzyko dla personelu medycznego. Oddzielną kategorię o podwyższonym ryzyku w trakcie infekcji stanowią pacjenci po przeszczepie serca z uwagi na przyjmowanie leków immunosupresyjnych, które wpływają na odporność organizmu.

Dostępne są już prace naukowe, które potwierdzają, że przebyta infekcja SARS-CoV-2 może wiązać się z ryzykiem wystąpienia różnego rodzaju powikłań poinfekcyjnych. Jakie powikłania kardiologiczne może nieść za sobą przebycie choroby COVID-19? Które zaburzenia sercowo-naczyniowe występują najczęściej?

Przebycie choroby COVID-19 zwiększa ryzyko uszkodzenia serca, w wyniku czego zwiększa się prawdopodobieństwo ujawnienia niewydolności serca – zarówno jako pierwsze rozpoznanie choroby, jak również jako zaostrzenie wcześniej istniejącej przewlekłej niewydolności serca w przebiegu np. pozawałowego czy pozapalnego uszkodzenia serca lub wad zastawkowych serca. Ponadto wśród powikłań po COVID-19 wymienić można ostry zespół wieńcowy, powikłania zakrzepowo-zatorowe, problemy z regulacją ciśnienia tętniczego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, zaburzenia rytmu serca czy przewodzenia i automatyzmu.

Czy pacjentom, którzy ciężko przeszli COVID-19, zaleca się konsultacje kardiologiczne celem monitorowania ewentualnych powikłań poinfekcyjnych? Czy powikłania kardiologiczne mogą wystąpić również u pacjentów, którzy łagodnie, a nawet bezobjawowo przeszli zakażenie wirusem SARS-CoV-2?

Patrząc na dotychczasowe dane, należy stwierdzić, że 80% infekcji SARS-CoV-2 ma przebieg łagodny/umiarkowany, 10–15% ciężki, a w 5% przebieg jest krytyczny. Do uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego dochodzi u 20–30% pacjentów chorych na COVID-19. U 40–45% pacjentów przebieg infekcji jest asymptomatyczny, ale niestety, także w tej populacji pacjentów mogą występować różnorodne późne powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego. Pojawienie się niepokojących objawów, takich jak m.in.: ból zamostkowy, nagłe wystąpienie duszności czy silny ból w klatce piersiowej, znaczący i objawowy wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego, uczucie objawowego kołatania serca, powinny być sygnałami wskazującymi na pilny kontakt z lekarzem. Nie mam wątpliwości, że po ciężkim przechorowaniu COVID-19 pacjent powinien zostać skonsultowany kardiologicznie. Termin, w którym powinno to nastąpić, należy uzależnić od ciężkości przebiegu infekcji i nasilenia w jej trakcie problemów kardiologicznych, tj. ok. 4–6 tygodni – pod warunkiem stabilności klinicznej schorzeń.

Obecnie dużym wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia jest zapewnienie odpowiedniej ochrony osobom chorym przewlekle, w tym na choroby sercowo-naczyniowe. Wiele osób z obawy przed zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 odwleka wizytę u specjalisty, mimo pogarszającego się stanu zdrowia. Panie Profesorze, czy zauważył Pan to również wśród swoich pacjentów? Czy chorzy zbyt późno zgłaszają się na konsultację lekarską? W jakich sytuacjach osoby leczone kardiologiczne powinny bezwzględnie udać się do specjalisty lub nawet wezwać pogotowie? W jaki sposób zapewnić odpowiednią opiekę pacjentom z chorobami kardiologicznymi w trakcie przedłużającego się kryzysu epidemiologicznego na świecie?

Będąc już od ponad roku w pandemii, obserwujemy, w jak złym stanie trafiają pacjenci ze schorzeniami kardiologicznymi do szpitala. Problem ten wynika z obaw chorych o zakażenie SARS-CoV-2 w szpitalu oraz z niewydolności przeciążonego systemu opieki zdrowotnej. Np. pacjenci z zawałem serca przywożeni są lub zgłaszają się sami po kilku dniach od wystąpienia pierwszych objawów – to oznacza, że przy braku skutecznej terapii w pierwszych godzinach, należy spodziewać się w kolejnych latach większego odsetka pacjentów z niewydolnością pozawałową serca. Odpowiadając na kolejne pytanie dotyczące sytuacji, w jakich pacjent powinien zgłosić się do lekarza – nie mam wątpliwości, że pojawienie się dolegliwości, takich jak: ból zamostkowy z promieniowaniem do żuchwy, barków czy lewej kończyny górnej, ostra i/lub narastająca duszność, pogorszenie tolerancji wysiłku, uczucie napadowego kołatania serca współistniejącego z zasłabnięciami czy utratami przytomności, jest sygnałem o konieczności skontaktowania się z lekarzem. Odpowiedź na ostatnie pytanie nie jest prosta, a wynika ona z faktu, że duża część zasobów systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju skierowana jest do walki z pandemią. Taka sytuacja w naturalny sposób bardzo ogranicza dostęp do specjalisty.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Aleksandra Fąferek