Wywiad z dr n. med. Grażyną Cholewińską-Szymańską – Wojewódzką Konsultant w dziedzinie chorób zakaźnych, Wicedyrektorem do spraw Medycznych w Wojewódzkim Szpitalu Zakaźnym w Warszawie.

Coraz częściej słyszymy o przypadkach powikłań neurologicznych występujących u osób, które chorowały na COVID-19. U pacjentów obserwuje się takie dolegliwości, jak: zawroty głowy, problemy z koncentracją i utrzymujące się również po ozdrowieniu zaburzenia węchu i smaku. O tym, jakie jeszcze zmiany w układzie nerwowym mogą pojawiać się po przebyciu COVID-19, u kogo najczęściej występują oraz czy neurologiczne konsekwencje zakażenia SARS-CoV-2 mogą być długotrwałe, rozmawiamy z Panią dr n. med. Grażyną Cholewińską-Szymańską – Wojewódzką Konsultant w dziedzinie chorób zakaźnych, Wicedyrektorem do spraw Medycznych w Wojewódzkim Szpitalu Zakaźnym w Warszawie.

10:10 Pani Doktor, czy neurologiczne powikłania poinfekcyjne dotyczą tylko pacjentów, którzy przeszli COVID-19 bardzo ciężko? Czy łagodny lub bezobjawowy przebieg zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 może również prowadzić do długofalowych zmian w organizmie?

12:40 Jak wygląda postępowanie terapeutyczne u pacjentów z neurologicznymi powikłaniami po COVID-19? Czy są przewidziane formy rehabilitacji lub terapii u takich pacjentów?

17:32 Jak długo utrzymują się poinfekcyjne powikłania neurologiczne? Czy są to zmiany trwałe?

Coraz więcej mówi się o tym, że przebyta infekcja SARS-CoV-2 może wiązać się z ryzykiem wystąpienia różnych powikłań poinfekcyjnych, w tym neurologicznych. Pani Doktor, o jakich „pocovidowych” zaburzeniach układu nerwowego mówimy? Które z nich występują najczęściej?

Już ponad 2 lata zmagamy się z tą stosunkowo nową infekcją. Dzisiaj wiemy, że nie jest to zwykła, tylko oddechowa infekcja, która mija po 7 dniach. Wiemy, że po okresie ostrym wiele osób dotkniętych jest powikłaniami związanymi z aktywnością wirusa, ogromną burzą immunologiczną i silnym odczynem zapalnym. Konsekwencje w narządach są przeróżne: kardiologiczne, dermatologiczne, nefrologiczne, ale też sporą część zajmują tzw. pocovidowe zaburzenia neurologiczne. Przyjęło się określenie: długi ogon COVID-19, co znaczy, że infekcja SARS-CoV-2 nie kończy się na ostrej fazie, lecz przewleka się lub daje powikłania długoterminowe. Świadczy to o tym, że jest to choroba o charakterze wieloukładowym i wielonarządowym.

Wiemy też, że wirus SARS-CoV-2 ma ogromny potencjał neurotropowy. To nie jest powinowactwo tylko do układu oddechowego. Wiemy, że receptor ACE2 – ten, do którego przyczepia się wirus swoim białkiem kolca – znajduje się również w komórkach gleju i w neuronach. Zatem ośrodkowy układ nerwowy to dogodny kompartment, środowisko dla tego wirusa.

Zjawiska, jakie dokonują się w ośrodkowym układzie nerwowym, mają różny patomechanizm. W dużej mierze zależą od długotrwałego niedotlenienia, ale przecież ten silny odczyn immunologiczno-zapalny też wyzwala lokalne mechanizmy immunologiczne na terenie ośrodkowego układu nerwowego. Burza cytokinowa, która się dokonuje nie tylko w płucach, ale również i w ośrodkowym układzie nerwowym, jest związana z uwalnianiem różnych neurotoksyn, które są odpowiedzialne za ujawnianie się tych odległych zjawisk neurologicznych.

Wiemy również, że wirus SARS-CoV-2 ma specjalne powinowactwo i skłonność do procesu wykrzepiania, do zatorowości. W związku z tym ośrodkowy układ nerwowy i całe dorzecze naczyniowe na terenie mózgu jest dobrą lokalizacją do tego, żeby tam się takie zmiany lokalizowały.

Oczywiście w każdym okresie tego zakażenia, zarówno w fazie ostrej, jak i późnej, mogą wystąpić różnego typu zaburzenia neurologiczne o różnym charakterze – albo ośrodkowym mózgowym, albo obwodowym. Niewątpliwie towarzyszą obniżeniu jakości życia i dysfunkcjom poznawczym w zakresie pamięci, koncentracji, różnych zdolności umysłowych.

Wiemy, że w okresie ostrym część pacjentów, i to wcale niemała – od 6 do 20%, może być dotknięta procesem zakrzepowym. Takie zjawisko jak zakrzepica żył mózgowych w tej infekcji jest zjawiskiem dość częstym. Występuje ono w trakcie COVID-19, w ostrej fazie albo późnej, 10-krotnie częściej niż jako odczyn poszczepienny. Ostatnio w prasie mieliśmy wiele doniesień o niepożądanych odczynach poszczepiennych w postaci zakrzepicy naczyń mózgowych. W ostrej fazie infekcji dochodzi do niej znacznie częściej. Mamy również do czynienia z procesami takimi, jak udary krwotoczne czy udary niedokrwienne, mikrokrwotoki, które są często konsekwencją długotrwałego niedotlenienia mózgu, szczególnie u pacjentów długo utrzymywanych na respiratoroterapii, a przede wszystkim, tak jak w wielu infekcjach wirusowych o potencjale neurotropowym, mamy do czynienia z zapaleniem mózgu – podobnie jak w przebiegu infekcji HIV, cytomegalii, infekcji wirusami Herpes.

Tych patologii neurologicznych w przebiegu ostrej i późnej infekcji SARS-CoV-2 może być bardzo wiele i spektrum kliniczne tych zaburzeń może być ogromne. Ich etiologia i patogeneza, patomechanizm mogą być różne. I konsekwencje kliniczne też mogą być różne.

Objawy neurologiczne w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 mogą być zwiastunami infekcji, mogą występować jako jeden z pierwszych objawów, np. zaburzenia snu, zmiana rytmu snu, bóle głowy, przejściowe zmiany niedokrwienne mózgu czy drętwienie kończyn – to są prodromalne symptomy mogące zapowiadać ostrą infekcję, która się ewidentnie rozwinie za kilka dni. To jest faza wstępna.

Objawy neurologiczne mogą również być głównymi symptomami ciężkiej infekcji, która przebiega z niedotlenieniem, z ogromnym odczynem zapalnym. Tu mogą się pojawić drgawki, obrzęk mózgu, udary mózgu czy ataksje – często są to bardzo wyraźne objawy u pacjentów najczęściej już hospitalizowanych.

Trzecia grupa objawów długoterminowych to tzw. długi ogon COVID-19. W tej grupie znajdują się objawy nie tylko neurologiczne, ale zwłaszcza ze strefy objawów neuropsychologicznych i psychiatrycznych, np.:

• zespół przewlekłego zmęczenia
• zaburzenia pamięci, koncentracji, kojarzenia (czasem pacjenci mówią o ekstremalnym zmęczeniu, skarżą się, że nie mogą wrócić do dawnej formy)

Miałam pacjentkę (stosunkowo młoda, 50-letnia kobieta), która się skarżyła, że po przechorowaniu COVID-19 nie może sobie poradzić z wypłatą pieniędzy z bankomatu. Tam gdzie jest pewna sekwencja czynności, gdzie trzeba zapamiętać kod PIN, tam jest jej bardzo trudno tę chronologię czynności zachować.

Dalsze objawy neuropsychologiczne i psychiatryczne to np.:

• lęk, niekiedy depresja
• utrwalone przez tygodnie i miesiące zaburzenia węchu i smaku
• bóle głowy
• zaburzenia czucia

Na koniec chcę powiedzieć o takim charakterystycznym zjawisku, które popularnie nazywamy mgłą mózgową. To nie jest określenie medyczne, ale jest znane i na tyle się utarło w medycynie, że jest już używane i w artykułach naukowych, i w podręcznikach. Wcześniej często mieliśmy z nim do czynienia u pacjentów, u których zastosowano skuteczną reanimację po zatrzymaniu krążenia. Ci pacjenci po przebudzeniu mieli poczucie przerwy, dezorientacji – niebytu, jak to sami określali. Nie wiedzą, co się stało, mają trudności z formułowaniem własnych myśli, zburzenia pamięci, chaotyczne procesy myślowe, trudności w rozwiązywaniu zwykłych problemów, z którymi kiedyś bez trudu sobie radzili. Mgła mózgowa po przechorowaniu COVID-19 może się utrzymywać od kilku tygodni do 6 miesięcy i towarzyszy ona prawie 30% pacjentów, którzy przebyli intensywną fazę zakażenia.

Niewątpliwie te wszystkie zjawiska – i te stricte neurologiczne, i neuropoznawcze – bardzo obniżają jakość życia, utrudniają funkcjonowanie zawodowe, społeczne, rodzinne. Jest to konsekwencja COVID-19, którą jeszcze przez długi czas będziemy odczuwać.

Pani Doktor, czy neurologiczne powikłania poinfekcyjne dotyczą tylko pacjentów, którzy przeszli COVID-19 bardzo ciężko? Czy łagodny lub bezobjawowy przebieg zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 może również prowadzić do długofalowych zmian w organizmie?

Ukazuje się coraz więcej publikacji na ten temat i są to obserwacje długoterminowe – zarówno obserwacje konkretnych przypadków, jak i duże metaanalizy wieloośrodkowe. Wszystkie one podkreślają, że dolegliwości ze sfery neurologicznej i neuropsychiatrycznej, neuropoznawczej dotknąć mogą każdego pacjenta, który tę chorobę przebył, niekoniecznie ciężko. Oczywiście ciężki przebieg COVID-19, który wiąże się z długoterminową tlenoterapią, często z respiratoroterapią, przebywaniem w oddziale intensywnej terapii – ci pacjenci dosyć długo utrzymywani są w śpiączce farmakologicznej i oni są bardziej obciążeni takimi zjawiskami neurologicznymi. Ludzie starsi często doświadczają udarów – czy krwotocznych, czy niedokrwiennych – i innych zjawisk neurologicznych. To powikłanie dotyczy niekoniecznie ciężkiego przebiegu.

W „New England Journal of Medicine” ukazała się praca pochodząca z uniwersytetu w Oxfordzie. Przebadano dużą grupę osób niehospitalizowanych, którzy przechodzili łagodnie COVID-19, leczyli się w domu. Obserwacja jest 6-miesięczna i pokazuje, że na 8 przypadków łagodnego COVID-19 1 osoba doświadcza zaburzeń sfery neuropsychologicznej czy neurologicznej albo stricte psychiatrycznej. To są osoby, które nie były hospitalizowane, nie były w ciężkim stanie. Są więc dowody na to, że tego typu zaburzenia i powikłania mogą dotknąć każdego, kto przechorował COVID-19.

Jak wygląda postępowanie terapeutyczne u pacjentów z neurologicznymi powikłaniami po COVID-19? Czy są przewidziane formy rehabilitacji lub terapii u takich pacjentów?

W momencie wystąpienia takiego zaburzenia neurologicznego możliwości farmakologiczne są takie same jak w sytuacji zaburzeń neurologicznych o innej etiologii. W przypadku udaru w przebiegu COVID-19 postępujemy tak samo, jak w przypadku udaru w przebiegu innej patologii. COVID-19 nie determinuje jakiegoś wyjątkowego sposobu leczenia czy wyjątkowej farmakoterapii.

Jeżeli dolegliwości trwają co najmniej 3 miesiące, pacjent powinien zgłosić się do lekarza. Rzeczywiście widzimy, że pilnej potrzeby rehabilitacyjnej wymaga około 120 000 osób. Jeżeli weźmiemy grupę wszystkich zakażonych w Polsce – 2 800 000 osób, o których wiemy, że się zakazili, bo wykonano u nich testy – to to jest grupa dosyć spora. Polska musi się przygotować na programy rehabilitacyjne w odniesieniu do tej grupy.

Początkowo myśleliśmy, że rehabilitacja pocovidowa będzie się ograniczała do układu oddechowego dlatego, że istotą tej infekcji jest układ oddechowy, zapalenie płuc, a w jego następstwie włóknienie płuc. Wydawało się, że trzeba się skoncentrować na rehabilitacji oddechowej, ale dzisiaj widzimy, że musi ona uwzględniać mnogość objawów: neurologiczne, zburzenia snu, neuropoznawcze, kardiologiczne. Ta rehabilitacja powinna mieć charakter interdyscyplinarny i szerokospektralny. Wychodząc na przeciw tej potrzebie, Narodowy Fundusz Zdrowia przygotował nowy produkt rozliczeniowy o nazwie: system rehabilitacji i fizjoterapii po przebyciu COVID-19. Na stronie internetowej NFZ jest lista placówek, które się tym zajmują. Na razie rehabilitacja pocovidowa jest przypisana do ośrodków stacjonarnych rehabilitacji oraz do leczenia uzdrowiskowego. Skierowanie może wydać każdy lekarz – czy to lekarz rodzinny, czy inny lekarz, który zajmuje się pacjentem. Po zakończeniu ostrej fazy czy hospitalizacji z powodu COVID-19 pacjenta można skierować do tego programu.

Ministerstwo Zdrowia bardzo dokładnie określiło warunki, jakie musi spełniać taki program i ośrodek – w tym warunki kadrowe, bo musi to być zespół interdyscyplinarny: musi w nim być psycholog, często jest psychiatra, nie tylko fizjoterapeuta, czasem kardiolog. Są też odpowiednie wymagania co do wyposażenia takiego ośrodka. Wiemy, że kursy rehabilitacyjne trwają od 2 do 6 tygodni w zależności od potrzeb i zawierają też ważny element – mianowicie edukację pacjenta. Edukację zarówno w zakresie np. technik oddychania albo sposobu wykonywania ćwiczeń w domu, ćwiczeń ruchowych, które poprawiają kondycję, niwelują zespół zmęczenia. Również edukacja mająca na celu eliminację nałogów, głównie palenia tytoniu. Trzeba też przygotować rehabilitację w zakresie poprawy funkcji poznawczych – trening mentalny pod kierunkiem psychologa klinicznego. Pozostają jeszcze sesje psychoterapeutyczne i wiele ośrodków psychologicznych nastawia się w tej chwili na to, że ci pacjenci będą wymagali długoterminowej interwencji w sferze neuropsychologicznej.

Jak długo utrzymują się poinfekcyjne powikłania neurologiczne? Czy są to zmiany trwałe?

Widzimy, że długo, to znaczy kilka miesięcy, pół roku albo dłużej, utrzymują się objawy takie, jak zespół przewlekłego zmęczenia. U różnych osób to wygląda inaczej w zależności od wieku pacjenta, od jego innych obciążeń chorobowych, ale to jest najbardziej dotkliwe. Pacjenci najwcześniej manifestują i zgłaszają nam tego typu dolegliwość – że normalne czynności życiowe, normalne funkcjonowanie w domu stwarza im ogromną trudność. Są też długoterminowo utrzymujące się zaburzenia snu z przewagą bezsenności albo z odwróceniem rytmu snu. Wiemy, że długo utrzymują się zmiany o charakterze psychicznym, takie jak depresja, lęk, nawet postępująca demencja, szczególnie u osób starszych. Rodziny czasem mówią, że osoba starsza wróciła do domu po chorobie i nie mogą jej rozpoznać – ona jest mentalnie zmieniona. Rzeczywiście takie otępienie bardzo przyspiesza swoje tempo w okresie pocovidowym u osób starszych. To są zjawiska, które mogą się utrzymywać miesiącami. Zjawiska takie jak np. zaburzenia węchu i smaku, które obserwowaliśmy szczególnie w pierwszej i drugiej fazie pandemii u 20–40% pacjentów, a rzadziej pojawiały się w trzeciej fazie, kiedy już była dominacja wariantu brytyjskiego, też mogą utrzymywać się długo albo nawet trwale, na zawsze. Mają też różnorodny charakter – mogą to być takie nagle odczuwane zjawiska węchowo-smakowe, które nie istnieją w ogóle, albo mamy wypaczony węch i smak, albo wreszcie mamy całkowitą lub częściową utratę węchu i smaku. Te zjawiska u niektórych osób trwają bardzo długo, a u niektórych nie chcą się wycofać.

Odpowiadając na Pani pytanie, jak długo mogą się utrzymywać te zjawiska, mogę powiedzieć, że czas pokaże, ponieważ my dopiero obserwujemy te zjawiska neuropsychologiczne i naszych pacjentów. Zobaczymy, jak oni będą reagować na programy rehabilitacyjne, i dopiero po jakimś czasie można będzie powiedzieć, jak długo one się utrzymują i czy u niektórych ludzi całkowicie się wycofają czy też częściowo pozostaną.

Dziękuję bardzo.

Rozmawiała: Katarzyna Buska-Mach