Wywiad z dr. hab. med. Ernestem Kucharem – Kierownikiem Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym.

Panie Profesorze, pandemia COVID-19 rozprzestrzenia się w zastraszającym tempie na całym świecie. Odnotowano już ponad 3,5 mln zachorowań i ponad 250 tys. zgonów. Czy jesteśmy w stanie ocenić, kiedy pandemia się skończy? Na kiedy przewiduje Pan Profesor spadek liczby zachorowań w Polsce?

Z tego, co mówią władze i różne ośrodki eksperckie, wynika, że pandemia zaskoczyła wszystkich. Z doświadczenia wiemy, że koronawirusy wywołują epidemie mniej więcej co dziesięć lat: w 2002 roku zaatakował SARS, potem w 2012 MERS, teraz w 2020 mamy SARS-CoV-2. W pewnym sensie można więc było się tego spodziewać. Jednak poprzednie epidemie wywołane przez koronawirusy udało się stłumić w kraju, w którym wybuchły – czy to w Chinach, czy to w Arabii Saudyjskiej. Tym razem było inaczej. Chiny na samym początku z uporem utrzymywały, że jest to zakażenie odzwierzęce. Sądzono, że wszystkie zakażenia pochodzą z targu zwierzęcego w Wuhan i w związku z tym wydawało się, że nie ma powodu do obaw, co opóźniło podjęcie stosownych działań.

Wszystko też wskazuje na to, że ten koronawirus ma wyjątkowy potencjał pandemiczny. Zakażenia wywoływane przez poprzednie koronawirusy cechowała znacznie wyższa śmiertelność – w przypadku SARS to było 10%, w przypadku MERS nawet 30%, a teraz jest to 2–4%. Ta niska śmiertelność, zróżnicowana w poszczególnych krajach, sugeruje, że dość duża jest liczba zakażeń łagodnych, których po prostu nie rejestrujemy, a to oznacza, że bardzo trudno jest zidentyfikować wszystkich zakażonych. Udało się to może w Japonii czy Korei, może też w Chinach, aczkolwiek w tym ostatnim przypadku byłbym sceptyczny. Z uwagi na gęstość zaludnienia mało prawdopodobne wydaje się, by w Chinach mogło być znacznie mniej zakażeń niż w Stanach Zjednoczonych.

Śmiertelność na poziomie 2–4% jest zbliżona do pandemii grypy hiszpanki w latach 1918–1919. Wówczas oczywiście nie przedsięwzięto tak drastycznych środków ostrożności jak dzisiaj, ale pandemia utrzymywała się przez 500 dni, a więc przez dwa sezony. Obawiam się, że tym razem może być podobnie. Co prawda mamy w tej chwili dużo większą wiedzę, jeśli chodzi o epidemiologię, drogi przenoszenia i sposoby zapobiegania infekcji, ale świat od czasów po pierwszej wojnie światowej bardzo się zmienił. Mam na myśli globalizację.

Kiedy pandemia się skończy? Dopóki będą osoby podatne na zakażenie, wciąż jest potencjał do jej rozwoju. W Polsce mamy na razie liczbę zakażonych rzędu 400 osób na milion (czyli 1 na 2500). Nawet jeśli uda nam się zdusić te zakażenia lokalnie, zaraz ktoś przyjedzie i przywiezie zakażenie, a z uwagi na podatny grunt wszystko zacznie się od początku. Bo mimo że ograniczyliśmy przemieszczanie się ludzi, zamknęliśmy granice, zakażenie wciąż może się przenosić. Cały czas utrzymywane są kontakty gospodarcze. Transport ciężarowy na terenie Europy funkcjonuje w zasadzie w takim samym wymiarze jak przed pandemią. Działa transport lotniczy cargo i ktoś musi go obsługiwać. Stale dochodzi więc do kontaktów międzynarodowych, a także międzykontynentalnych.

Kiedy przewiduję spadek liczby zachorowań? Myślę, że stopniowy spadek może nastąpić latem, ponieważ lato sprzyja spędzaniu czasu na świeżym powietrzu. Nie przebywamy w zamkniętych pomieszczeniach, zachodzi więc automatyczne dystansowanie społeczne, które w walce z pandemią ma duże znaczenie. Jednak po sezonowym spadku zachorowań latem jesienią może znów nastąpić wzrost liczby przypadków.

Czy grozi nam powtórzenie scenariusza z Włoch?

Nie, dlatego, że Włochy są specyficzne. Po pierwsze, Włosi są najstarszym społeczeństwem Europy. Średnia wieku wynosi tam prawie 50 lat. O ile dobrze pamiętam, przed pandemią w samych północnych Włoszech żyło 10 000 osób w wieku powyżej 100 lat. Było to więc społeczeństwo stare, a jak wiemy, zakażenie nowym koronawirusem przebiega bardzo ciężko u osób w podeszłym wieku. Po drugie, Włosi są dużo bardziej socjalni niż Polacy. Dużą rolę odegrały tam zakażenia rodzinne. Myślę też, że początkowa liczba chorych we Włoszech była znacznie większa niż w Polsce. Włosi jako społeczeństwo bogatsze częściej podróżowali do Chin, a wielu Chińczyków przyjeżdżało do Włoch z racji ich atrakcyjności turystycznej. Dlatego prawdopodobnie nie było tam pojedynczego przypadku zero, ale jeden albo kilka samolotów. W związku z tym początkowa liczba chorych rozsiewających zakażenie była o wiele większa niż w Polsce. To była więc zupełnie inna sytuacja.

Panie Profesorze, jak można wytłumaczyć to, że dzieci przechodzą infekcję SARS-CoV-2 łagodnie, bardzo często bezobjawowo, a grypa sezonowa jest dla nich często dużo bardziej niebezpieczna? Dlaczego dzieci lepiej radzą sobie z infekcją wywołaną przez nowego koronawirusa niż dorośli?

Wyjaśnienie tego jest trudne. Teorii jest wiele, ale tak naprawdę nie wiemy. Mówi się, że dzieci mają mniej receptorów, które służą wirusowi do wniknięcia do komórek, czyli receptorów konwertazy angiotensyny drugiej (ACE2). Do tego dochodzi kwestia stanu zapalnego. Krytyczny przebieg infekcji nowym koronawirusem dotyczy zazwyczaj około 5% zakażonych i wiąże się z koniecznością pobytu na oddziale intensywnej terapii, podłączenia do respiratora itd. Wynika on prawdopodobnie z tzw. burzy cytokinowej, czyli nieprawidłowej reakcji zapalnej na zakażenie wywołane przez SARS-CoV-2. Koronawirus jest więc swego rodzaju czynnikiem spustowym, ale to organizm przez swoją nadmierną reakcję uszkadza płuca oraz inne tkanki. Proszę zwrócić uwagę, że w przypadku zgonów spowodowanych przez COVID-19 jako główną przyczynę śmierci zazwyczaj podaje się sepsę, a sepsa to przecież nadmierna, zaburzona odpowiedź układu odpornościowego na zakażenie. Może dzieci nie odpowiadają na zakażenie tak drastycznie, a może te mechanizmy są u nich jeszcze za słabe i dlatego nie są w stanie wygenerować tak silnej burzy cytokinowej, a może sprawniej działają mechanizmy kontrolujące zapalenie. Poza tym dziecko to przecież młody organizm, więc wszystko jest u niego w lepszym stanie. Właśnie dlatego dzieci rzadko mają choroby przewlekłe, choroby cywilizacyjne, które uważamy za czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19. Nadciśnienie tętnicze, choroby serca, POChP, cukrzyca typu 2 – to są choroby dorosłych.

Infekcje u dzieci w okresie tzw. przesilenia wiosennego występują bardzo często. Jak odróżnić „zwykłą infekcję” od zakażenia SARS-CoV-2?

Zamknięcie szkół i przedszkoli zmieniło epidemiologię chorób. W tej chwili w zasadzie nie ma grypy u dzieci, nie ma zakażeń RSV, w ogóle jest dużo mniej infekcji i zmienił się profil pacjentów przyjmowanych do szpitala. Kiedyś to były małe dzieci, bo one chorowały najczęściej, a w tej chwili są to głównie nastolatki. Trzymanie dzieci w domu zapobiegło zakażeniom. Jeśli chodzi o zakażenia SARS-CoV-2, to wszystkie przypadki w naszej klinice były zakażeniami dzieci od domowników. Nasze doświadczenia z nowym koronawirusem wskazują, że w tym przypadku to raczej dzieci padają ofiarą zakażeń od osób dorosłych. Z grypą jest odwrotnie – roznoszą ją głównie dzieci.

Jeżeli już dojdzie do zakażenia SARS-CoV-2, to bez badań wirusologicznych nie sposób go odróżnić od infekcji o innej etiologii. Podstawowe znaczenie mają w tej sytuacji wywiad epidemiologiczny i badanie wirusologiczne. Wywiad epidemiologiczny ma ustalić, czy doszło do kontaktu z chorym. Jeżeli w domu przebywa dorosły, który ma potwierdzone zakażenie SARS-CoV-2, to dziecko się zarazi. Natomiast jeśli dziecko przebywa w domu, a dorośli domownicy nie mieli gdzie się zarazić, to i dziecko się nie zarazi. Jedynym argumentem przemawiającym za zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2 byłby kontakt z chorym lub wyjazd na teren, gdzie występuje dużo zachorowań, ewentualnie bardzo ciężki, nietypowy przebieg. Miesięcznie mamy w Polsce około kilku tysięcy zakażeń nowym koronawirusem, a w czasach przed pandemią w sezonie jesienno-zimowym było około miliona zakażeń grypą i prawie drugi milion zakażeń wywołanych przez inne drobnoustroje układu oddechowego. Dlatego jasno powiedzmy: zakażenia SARS-CoV-2 na tle innych zakażeń dróg oddechowych cały czas są rzadkością.

Zakażenie wywołane przez koronawirusa będziemy podejrzewać w przypadku zachorowań o ciężkim przebiegu, np. z niewydolnością oddechową (ARDS). Taki przebieg infekcji jest bardzo rzadki u dzieci, więc jeśli zakażenie dróg oddechowych przyjęłoby tak ciężki przebieg, wtedy wziąłbym pod uwagę również SARS-CoV-2 jako czynnik etiologiczny. Nie ma unikalnych cech zakażenia SARS-CoV-2. Podaje się np. utratę węchu i smaku, ale w przebiegu grypy też często dochodzi do utraty węchu. W związku z tym, że liczba zakażeń grypy jest większa, to pewnie liczba przypadków utraty węchu spowodowanego grypą jest większa niż z powodu koronawirusa.

Zostały wprowadzone liczne środki zapobiegawcze, które mają na celu minimalizowanie kontaktu z osobami, które mogą być potencjalnym źródłem zakażenia. W przebiegu COVID-19 czas bezobjawowy jest dość długi i tzw. cisi nosiciele stanowią stosunkowo duże zagrożenie dla społeczeństwa. Jakie działania powinny być podjęte, żeby móc ograniczyć szerzącą się epidemię? W jaki sposób możemy przecinać dalsze drogi szerzenia się zakażenia?

W różnych krajach wybierano jeden z dwóch sposobów. Pierwszym jest szybka identyfikacja osób zakażonych i ich izolowanie (wybiórcze). To rozwiązanie wybrały kraje, które zostały dotknięte poprzednimi epidemiami wywołanymi przez wcześniejsze koronawirusy – mam na myśli Chiny, Singapur i Koreę Południową. Tam od razu wprowadzono, przy użyciu środków elektronicznych i odpowiednich systemów informatycznych oraz bezwzględnych działań administracyjnych, ścisłą izolację osób zakażonych.

Polska – podobnie jak wiele innych krajów – przyjęła inną strategię. Przy tej liczbie testów, jakie są u nas wykonywane dziennie, i przy braku systemu nadzoru elektronicznego podjęto środki zmniejszające tzw. zaraźliwość, rozprzestrzenianie się choroby. Bo kiedy epidemia się szerzy? Wtedy kiedy jeden chory zaraża średnio więcej niż jednego zdrowego – to jest wzrost wykładniczy. Jeżeli ten współczynnik, nazywany podstawową liczbą odtwarzania, zmniejszy się poniżej jednego, to epidemia będzie się zwijała i w końcu wygaśnie. W sposób naturalny epidemia wygasa właśnie w ten sposób, że brakuje osób podatnych na zakażenie. Jeżeli nie chcemy czekać, aż wszyscy się zakażą (szacuje się, że około 70–80% populacji musiałoby uzyskać odporność, żeby doszło do samoistnego wygaszenia pandemii), to należy zmniejszać ryzyko narażenia. Służy temu to, co teraz robimy, czyli:

1) zachowanie odległości powyżej 2 m – uważa się, że koronawirus w czasie kaszlu przenosi się na odległość 6 stóp czyli 1,8 m, dlatego zachowanie tego dystansu ma podstawowe znaczenie,

2) noszenie maseczek – służą one głównie zmniejszeniu zaraźliwości osób zakażonych, zarówno objawowych, jak i bezobjawowych,

3) mycie i dezynfekcja rąk – przyniosło to taki uboczny skutek, że od miesiąca nie mieliśmy w klinice żadnej biegunki, więc, jak widać, zmieniła nam się zupełnie epidemiologia tzw. chorób przenoszonych przez brudne ręce.

Musimy stosować te wszystkie środki ostrożności, żeby wygaszać epidemię, cały czas utrzymując liczbę osób zakażonych przez jednego chorego poniżej jednego. Dzięki temu epidemia nie będzie się rozwijać. Czy już wygasa? Jeszcze nie, bo cały czas notujemy rosnącą liczbę zakażeń, ale na to bez wątpienia ma wpływ nie tylko sam rozwój epidemii, ale też poprawa dostępności diagnostyki. Cały czas jeszcze uważam, że nie osiągnęliśmy szczytu zachorowań. Przyjdzie on może w maju, może w czerwcu – trudno powiedzieć. Żeby to oszacować, trzeba by wiedzieć, jak skuteczne są te działania, które do tej pory podjęto.

Czy jeśli pacjent, w tym pediatryczny, raz zachoruje, to czy w późniejszym czasie istnieje ryzyko reinfekcji?

Niestety tego jeszcze nie wiemy. Z doświadczeń z koronawirusami ludzkimi wiemy, że odporność po zakażeniu wytwarza się. Jest ona w różnym stopniu trwała. Uważa się, że jest skuteczna kilka miesięcy, a zanika w ciągu 2–3 lat. Jest to wystarczające. Prawdopodobnie pojawiają się przeciwciała neutralizujące wirusa, które zabezpieczają przed ponownym zakażeniem. Opisywano pojedyncze przypadki reinfekcji, czyli reinfekcja jest możliwa, ale nie jest regułą. Regułą jest jednak wyzdrowienie i przynajmniej krótkoterminowa odporność.

Czy jeśli pacjent przeszedł zakażenie bardzo łagodnie, to szansa na reinfekcję jest zwiększona?

Raczej nie. Prawdopodobnie są to kwestie osobnicze, aczkolwiek na ciężkość przebiegu zakażenia koronawirusowego – to jest ogólna zasada chorób zakaźnych – poza czynnikami indywidualnymi wpływa na pewno dawka zakażająca, czyli to, jakie jest inokulum. Mówiąc krótko: ile wirusów zakaziło człowieka. Jeżeli mniej, to wiadomo, że układ immunologiczny jest w lepszej sytuacji, bo używając nomenklatury wojskowej – ma przewagę liczebną, natomiast jeśli zakażenie jest masywne, to układ odpornościowy musi zareagować na większą liczbę chorobotwórczych drobnoustrojów.

To jest też argument za tym, żeby cały czas stosować środki higieniczne, które ograniczają potencjalną dawkę zakaźną. Żaden ze sposobów, które stosujemy, nie jest w 100% skuteczny. Żadna maska nie zabezpiecza w 100%, mycie i dezynfekcja rąk też nie niszczy 100% drobnoustrojów, zachowanie odległości 2 m też nie daje 100% gwarancji. Ale wszystkie te środki ostrożności zmniejszają przynajmniej dawkę zakażającą, co, miejmy nadzieję, przełoży się na łagodne przechorowanie infekcji. Czy bardzo łagodny przebieg zakażenia zwiększa szansę na reinfekcję? Uważam, że nie. Sytuację zakażenia niewielką dawką można by porównać do naturalnego szczepienia.

Coraz częściej mówi się o potencjalnie ochronnej roli przeciwciał w zakażeniach SARS-CoV-2. Jeśli te doniesienia się potwierdzą, co będzie to oznaczało dla nas w praktyce?

Bardzo dużo. Po pierwsze, będzie można wykorzystać testy serologiczne, które by te przeciwciała oznaczały, do wykrywania osób niepodatnych na zakażenie. To znacząco zmieni sytuację pracowników ochrony zdrowia oraz osób mających kontakt z ludźmi. Jeżeli ktoś będzie miał dodatni wynik takiego testu i będzie wiedział, że jest niepodatny na zakażenie (odpowiednikiem może być ktoś, kto ma przeciwciała przeciwko ospie wietrznej albo przeciwko odrze, o których wiadomo, że świadczą o odporności), nie będzie się go bał. Da mu to zupełnie inny komfort pracy i zmniejszy związane z nią ryzyko.

Po drugie, będzie to oznaczało potencjalne możliwości terapeutyczne. Tradycją w chorobach zakaźnych jest stosowanie surowicy ozdrowieńców. Pierwszym lekiem przeciwzakaźnym de facto była surowica Behringa, w XIX wieku stosowana w błonicy i w tężcu. Były to przeciwciała uzyskiwane od osób bądź zwierząt celowo szczepionych, zakażanych, u których indukowano powstawanie wysokiego miana przeciwciał neutralizujących. Do dzisiaj stosujemy surowicę anty-HBs, przeciwbłoniczą, przeciwtężcową czy przeciwko wściekliźnie. Ich skuteczność nie budzi żadnych wątpliwości.

Jeżeli okazałoby się, że ozdrowieńcy wytwarzają przeciwciała neutralizujące wirusa SARS-CoV-2, byłaby to bardzo dobra wiadomość, zwłaszcza dla osób z grup ryzyka. Szacuje się, że od jednego ozdrowieńca można by uzyskać dawkę przeciwciał wystarczającą do ochrony 5 osób. Jeśli mielibyśmy tych zachorowań więcej, to od kilku tysięcy ozdrowieńców można by uzyskać – oczywiście gdyby się zgodzili – surowicę dla kilkunastu–kilkudziesięciu tysięcy chorych z grup ryzyka. W tej chwili 80% ludzi przechodzi chorobę łagodnie, 14–16% wymaga hospitalizacji i podania tlenu, a tylko u 5% przebieg jest krytyczny. Gdybyśmy dla tych 5% byli w stanie zapewnić surowicę, która złagodziłaby przebieg choroby, wtedy rokowanie byłoby dużo lepsze. Tym samym choroba straciłaby swoje „kły i pazury”, ponieważ gdyby COVID-19 nie prowadził do zgonu, to stałby się niegroźny.

Zyskalibyśmy też możliwość profilaktyki poekspozycyjnej. Jednym z najważniejszych zastosowań chociażby przeciwciał anty-VZV jest profilaktyka poekspozycyjna, która dotyczy np. dzieci z zaburzeniami odporności czy kobiet w ciąży, które miały kontakt z ospą wietrzną. Podobnie po kontakcie z durem możemy stosować przeciwciała uzyskiwane od osób, które go przechorowały lub były szczepione.

Gdyby udowodniono, że w leczeniu COVID-19 preparaty krwiopochodne działają i można by było je produkować – a technologia jest opracowana i jest bardzo prosta – moglibyśmy zmniejszyć śmiertelność i spokojnie czekać na szczepionkę, która, jak mam nadzieję, będzie rozwiązaniem ostatecznym problemu COVID-19.

Dziękuję serdecznie za wywiad, za udzielone odpowiedzi.

Dziękuję.

Rozmawiała: Małgorzata Kozłowska

Dr hab. med. Ernest Kuchar – lekarz specjalista pediatrii, medyny sportowej i chorób zakaźnych, wykładowca akademicki. Od 2015 roku kierownik Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Pracuje w Profemed-Luxmed. Ukończył wrocławską Akademię Medyczną oraz podyplomowe Studia Zarządzania i Oceny Technologii Medycznej. Stypendysta Fogarthy Foundation oraz American-Austrian Foundation. Odbył staże w Niemczech, Szwajcarii, Austrii i USA. Ekspert portali medycznych: DynaMed, Medycyna Praktyczna i Konsylium24.pl. Popularyzator wiedzy medycznej w Internecie. Zajmował się obalaniem mitów medycznych, współtworzył portal „Pogromcy Mitów Medycznych”. Wieloletni członek Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, od 2018 roku prezes PTW. Członek polskich i międzynarodowych towarzystw naukowych: Polskiego Towarzystwa Lekarzy Epidemiologów i Chorób Zakaźnych, Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, European Society for Paediatrc Infectious Diseases (ESPID) i International Organisation of Sports Medicine (FIMS). Autor ponad 200 publikacji naukowych.