COVID-19: od czego zależy skuteczność terapii osoczem ozdrowieńców?

Wywiad z Panią dr n. med. Magdaleną Bujno – Kierownikiem Pracowni Biologii Molekularnej RCKiK w Białymstoku oraz z lek. Panem Tomaszem Wasilukiem – asystentem Działu Pobierania i Preparatyki RCKiK w Białymstoku

 

W dobie pandemii COVID-19 każdego dnia śledzimy nowe raporty epidemiologiczne na temat sytuacji w naszym kraju. W ostatnim czasie prawie codziennie obserwujemy tzw. dobowe rekordy liczby potwierdzonych przypadków COVID-19, ale możemy również znaleźć informacje na temat rosnącej liczby ozdrowieńców. Jakie warunki musi spełnić pacjent, aby zyskać miano ozdrowieńca?

Ozdrowieniec jest to osoba, która przebyła zakażenie wirusem SARS-CoV-2 i znajduje się w fazie rekonwalescencji. Sprawia to, iż w organizmie takiej osoby obecne są przeciwciała, których synteza miała miejsce podczas zakażenia. To właśnie te przeciwciała są głównym składnikiem, który stanowi o skuteczności późniejszej terapii osoczem ozdrowieńców.

 

Pomimo upływu blisko roku od stwierdzenia w Chinach pierwszego przypadku zakażenia SARS-CoV-2 u ludzi, w dalszym ciągu nie jest dostępny żaden nowatorski lek, który byłby skuteczny w walce z COVID-19. W związku z tym osocze ozdrowieńców pozostaje jedną z najskuteczniejszych metod terapeutycznych w przypadku chorych na COVID-19 w ciężkim stanie klinicznym. Czy w obliczu tak dużej liczby osób zakażonych wirusem SARS-CoV-2 w Polsce rezerwy osocza pozyskanego od ozdrowieńców są wystarczające? Czy Polacy, którzy przeszli infekcję SARS-CoV-2, chętnie zgłaszają się do Regionalnych Centrów Krwiodawstwa, by oddać osocze?

Na całym świecie zarejestrowanych zostało już ponad 3000 badań klinicznych oceniających skuteczność nowych leków w leczeniu pacjentów COVID-19, wśród których znajdują się zarówno substancje terapeutyczne mające zastosowanie w innych schorzeniach (m.in. w chorobach onkologicznych, hematologicznych, zakażeniu wirusem HIV), jak też zupełnie nowe cząsteczki chemiczne. Zasadniczą przewagą terapii osoczem ozdrowieńców jest jego relatywnie łatwa dostępność i poznany profil bezpieczeństwa (odsetek działań niepożądanych jest nie większy niż podczas rutynowej transfuzji osocza np. w przebiegu krwotoków).

W związku z gwałtownym wzrostem liczby zakażeń, a co za tym idzie – wzrostem liczby pacjentów wymagających transfuzji osocza ozdrowieńców, obserwujemy wzmożone zapotrzebowanie na ten składnik ze strony szpitali. Niestety utrzymujące się zużycie osocza ozdrowieńców nie pozwala nam na zbudowanie stabilnych zapasów tego cennego składnika. Praktycznie cała pozyskiwana ilość jest jednocześnie wydawana do lecznictwa w szpitalach. Wydaje nam się, że odsetek zgłaszających się do nas dawców jest znaczący, jednak z pewnością mógłby być wyższy, co pozwoliłoby nam na zbudowanie rezerwy osocza. Stąd nasze ciągłe apele o zgłaszanie się ozdrowieńców do placówek Publicznej Służby Krwi w całym kraju.

 

Porozmawiajmy o szczegółach dotyczących kwalifikacji ozdrowieńców do donacji osocza. Kto może zostać dawcą? Na jakiej zasadzie ozdrowieńcy są wybierani i jakie badania wykonuje się przed donacją? Czy choroby współistniejące, o których tak głośno ostatnio w mediach, są dyskwalifikujące?

Ozdrowieniec powinien spełniać kryteria kwalifikacji zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie warunków pobierania krwi od kandydatów na dawców krwi i dawców krwi oraz przechorować COVID-19 lub przebyć bezobjawowe zakażenie wirusem SARS-CoV-2. Dowodem przebycia bezobjawowego zakażenia wirusem SARS-CoV-2 lub przechorowania COVID-19 jest dodatni wynik testu NAAT (wymaz z nosogardzieli) lub dodatni wynik badania przeciwciał anty-SARS-CoV-2. Dodatkowo u każdego kandydata na dawcę wykonywane jest badanie morfologii krwi oraz badania wirusologiczne i bakteriologiczne, oceniające bezpieczeństwo pozyskanego osocza.

Niestety poważne choroby współistniejące często stanowią przeciwwskazanie do donacji osocza. Musimy pamiętać, iż uzyskane osocze musi być przede wszystkim bezpieczne i absolutnie nie może spowodować pogorszenia stanu pacjenta, który je otrzyma. Aby tak się stało, wymagane jest rygorystyczne przestrzeganie zapisów wspomnianego wcześniej Rozporządzenia Ministra Zdrowia. W wybranych przypadkach posiłkujemy się opinią ekspertów z dziedziny transfuzjologii klinicznej.

 

Osocze ozdrowieńców wykazuje działanie terapeutyczne dzięki zawartych w nim przeciwciałom neutralizującym, które są wytwarzane w organizmie na skutek zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Z danych literaturowych wynika, że poziom przeciwciał anty-SARS-CoV-2 może zależeć od nasilenia objawów COVID-19. Czy obserwuje Pani tę zależność w praktyce? Czy poziom specyficznych przeciwciał u ozdrowieńców określany jest przed donacją osocza?

Rzeczywiście, według wielu publikacji naukowych poziom przeciwciał anty-SARS-CoV-2, wśród nich przeciwciał neutralizujących, wydaje się korelować z nasileniem choroby u pacjenta. W naszej placówce nie mamy jednak do czynienia z wszystkimi pacjentami, którzy przebyli zakażenie, a jedynie z pewnym ich odsetkiem. Najdokładniejszych informacji odnośnie takiej zależności dostarczyłyby z pewnością badania poziomu przeciwciał u pacjentów w oddziałach szpitalnych. Z naszych obserwacji wynika, iż ciężki przebieg zakażenia w znaczącej większości wiąże się z wytworzeniem wysokiej liczby przeciwciał, jednak spotkaliśmy się również z sytuacją, w której osoby z łagodnym bądź umiarkowanym przebiegiem choroby wykazywały bardzo wysokie poziomy przeciwciał. Regulacja układu odpornościowego jest niezwykle skomplikowanym procesem i z pewnością zależy od wielu czynników, wśród nich od przebiegu klinicznego zakażenia, jednak nie jest on jedynym aspektem, który należy brać pod uwagę.

Poziom przeciwciał badany jest po donacji osocza. Związane jest to z logistyką badań i koniecznością jak najszybszego pozyskania osocza, gotowego do transfuzji. Nawet pojedyncze dni zwłoki związane z oczekiwaniem na wynik poziomu przeciwciał i ponowne zgłoszenie się dawcy do Centrum Krwiodawstwa mogą się okazać znaczące w obecnej sytuacji epidemiologicznej. Jeżeli u danego dawcy nie stwierdzimy przeciwciał bądź ich ilość jest niewystarczająca, pozyskane od niego osocze może być bezpiecznie użyte u chorych z zaburzeniami krzepnięcia, tak więc nie ma tu ryzyka, iż pobrane osocze nie zostanie wykorzystane w leczeniu pacjentów.

 

Osocze pobierane jest głównie metodą plazmaferezy. Na czym polega ta metoda i jak długo trwa procedura? Jaką objętość osocza udaje się zwykle uzyskać podczas jednej donacji? Czy zabieg ten jest powtarzany, a dawcą osocza można zostać więcej niż raz?

Plazmafereza polega na wybiórczej separacji danego składnika krwi, w tym przypadku osocza. Powszechnie stosowane są tu technologie wykorzystujące ciężar właściwy składników krwi i separujące osocze z wykorzystaniem wirowania bądź techniki z użyciem filtracji, w których osocze przepływa przez mikropory w specjalnej błonie filtracyjnej. W obydwu metodach pobieramy wybiórczo osocze, natomiast elementy morfotyczne krwi, czyli krwinki, są zwracane do krwiobiegu pacjenta, co sprawia, iż jest to mniej obciążające dla organizmu. Sama procedura trwa zazwyczaj od 30 do 40 minut, który to czas zależny jest od pobieranej objętości. W zależności od decyzji lekarza pobrana może być objętość od 250 do 750 ml. Zabieg może być wykonywany wielokrotnie w odstępach czasowych. Jeden z naszych dawców oddał już osocze ozdrowieńców 11-krotnie, dzięki czemu uzyskaliśmy 33 dawki terapeutyczne, które pomogły wielu pacjentom.

 

W dobie pandemii zaleca się ograniczenie kontaktów społecznych. Wizyta w centrum krwiodawstwa wiąże się jednak z koniecznością kontaktu z personelem medycznym. Jakie procedury bezpieczeństwa obowiązują w RCKiK? Czy ozdrowieńcy, którzy chcieliby oddać osocze, są umawiani na wyznaczone godziny, tak by uniknąć kontaktu z innymi osobami, np. w poczekalni?

Jeżeli chodzi o procedury bezpieczeństwa, stosujemy przede wszystkim kontrolę temperatury, odzież ochronną oraz ankietę przed wejściem do naszej placówki, celem zidentyfikowania osób, które nawet w najmniejszym stopniu mogły być narażone na zakażenie. Ozdrowieńcy są umawiani na wyznaczone godziny, aby ich pobyt w Centrum był możliwie krótki i nie czekali na donację osocza z innymi dawcami. Chcąc zapewnić stabilny poziom krwi i jej składników, nie możemy uniknąć przebywania w naszej placówce znaczącej liczby osób, jednak staramy się minimalizować możliwe czynniki ryzyka zakażenia.

 

Jak należy przygotować się do oddania osocza? Czy konieczne jest zastosowanie specjalnej diety? O czym powinien pamiętać dawca, który został zakwalifikowany do oddania osocza?

Przed donacją osocza nie jest wymagane specjalne przygotowanie. Zalecane jest odpowiednie nawodnienie (około 1 litry wody), ponieważ osocze w 92–94% składa się właśnie z wody i odpowiednia podaż płynów przed donacją wpływa na lepszą tolerancję tego zabiegu przez dawców. Nie jest wymagana specjalna dieta, należy jednak unikać pokarmów z dużą zawartością tłuszczów, tak aby pobrane osocze było klarowne i jak najlepszej jakości. Dawca powinien pamiętać, aby 24 godziny przed planowaną donacją osocza nie podejmować nadmiernego wysiłku fizycznego oraz nie spożywać alkoholu.

 

Wiele osób, które przechorowały COVID-19, skarży się na ogólne osłabienie nawet przez kilka tygodni od momentu ustąpienia objawów klinicznych. Czy po donacji osocza ozdrowieńcy mogą czuć się jeszcze bardziej osłabieni?

Donacja osocza jest z pewnością pewnym wysiłkiem dla naszego organizmu, jednak wieloletnie doświadczenie związane z jego pobieraniem pozwala nam stwierdzić, iż jest to zabieg bezpieczny i dobrze tolerowany przez dawców. Oczywiście u pewnego odsetka osób może się on wiązać z uczuciem zmęczenia, senności – zalecany jest wtedy odpoczynek w dniu donacji.

 

Wiemy, że terapia osoczem ozdrowieńców jest skuteczna w przypadku pacjentów w ciężkim stanie, z osłabioną odpornością lub z współistniejącymi chorobami. Czy istnieją ściśle określone kryteria, na podstawie których kwalifikuje się chorych do leczenia osoczem? Jaką objętość osocza przetacza się najczęściej chorym?

Dane płynące z badań naukowych wskazują, iż najważniejsze w terapii osoczem ozdrowieńców jest kryterium czasowe transfuzji. Im wcześniej zostanie ona wykonana (optymalnie do 3 dni od diagnozy COVID-19), tym większe jest prawdopodobieństwo wyleczenia pacjenta. Do transfuzji kwalifikuje się chorych z ciężkim przebiegiem zakażenia, jednak należy pamiętać, iż u pacjentów w ciężkim stanie, pozostających na respiratoroterapii, transfuzja w późnych dobach zakażenia może okazać się nieskuteczna, bowiem istotą podania przeciwciał neutralizujących jest zahamowanie namnażania wirusa w początkowych stadiach choroby. Jednorazowo pacjent otrzymuje 1 dawkę terapeutyczną o objętości 250 ml. Dalsze leczenie uzależnione jest od stanu klinicznego i oceny skuteczności po podaniu pierwszej dawki osocza.

 

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiał: Marek Łaszyn

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.