Wywiad z Panią dr hab. Joanną Nazim z Kliniki Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Instytutu Pediatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego, Collegium Medicum.

Pani Docent, coraz częściej słyszymy o wzroście zachorowalności na cukrzycę u dzieci. Z czego on wynika?

 Współczesna medycyna jasnej odpowiedzi na to pytanie nie daje, ale wzrost zapadalności jest rzeczywiście istotny i dotyczy szczególnie młodszych grup wiekowych, czyli dzieci w wieku 5–9 lat, a w drugiej kolejności dzieci do 5. roku życia. Kiedyś dominującą grupą byli nastolatkowie.

Cukrzyca typu 1 jest chorobą o podłożu autoimmunizacyjnym, czyli u osób, które są predysponowane genetycznie, po zadziałaniu czynników uruchamiających proces z autoagresji, dochodzi do stopniowego niszczenia komórek beta wysp trzustkowych, a w konsekwencji do rozwoju cukrzycy na skutek braku wydzielania przez nie insuliny. Wiemy trochę o podłożu genetycznym tej choroby, natomiast nie zidentyfikowano w sposób jednoznaczny czynników, które inicjują ów proces z autoagresji. Wydaje się, że w patogenezie cukrzycy typu 1 odgrywają rolę różne czynniki środowiskowe oraz niektóre infekcje wirusowe. Obserwacje epidemiologiczne wskazują, że wzrost zachorowań jest szczególnie widoczny w krajach, które dokonały sporego postępu w rozwoju, a więc w państwach Europy Środkowo-Wschodniej. Polska przed 20 laty należała do krajów o relatywnie niskiej zapadalności na cukrzycę typu 1 osób w wieku rozwojowym, a na przestrzeni ostatnich dwóch dekad zapadalność na tę chorobę wzrosła ponad czterokrotnie. Można dostrzec związek pomiędzy coraz większą zapadalnością na cukrzycę typu 1 a przemianami ekonomicznymi i gospodarczymi w naszym kraju. Na tym polu bardzo wiele się zmieniło: styl życia, sposób odżywiania, do tego dochodzą zdobycze cywilizacyjne i uprzemysłowienie. Cały czas bada się potencjalne czynniki etiologiczne, ale wpływu żadnego z nich nie potwierdzono w odpowiednio zaprogramowanych badaniach naukowych.

Jakie są objawy cukrzycy u dzieci? Co powinno wzbudzić niepokój rodziców?

Bardzo istotne jest, żeby chorobę rozpoznać jak najwcześniej. Pierwsze, najbardziej typowe objawy cukrzycy to: wzmożone pragnienie, czyli wypijanie przez dziecko dużych objętości płynów, i to zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy (wstawanie, żeby zaspokoić pragnienie); tzw. wielomocz, czyli oddawanie dużych objętości moczu (częste wizyty w toalecie, również w nocy, za każdym razem objętość moczu jest spora, a osoby, które mają mocny sen, mogą nawet zmoczyć się do łóżka, niezależnie od wieku); chudnięcie (utrata wagi przy podobnej ilości spożywanego jedzenia, czasem nawet większej). Oczywiście są też inne objawy, np. narastające zmęczenie, osłabienie, utrata sił witalnych. Przy braku właściwego postępowania rozwijają się kolejne symptomy, już znacznie poważniejsze, ale chcielibyśmy, żeby do ich występowania nie dochodziło, czyli żebyśmy mogli rozpoznać chorobę i rozpocząć leczenie jak najwcześniej.

Kiedy należy zgłosić się do lekarza, aby zasięgnąć porady?

Jeśli rodzice zauważą objawy, które wymieniłam, to najlepiej niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Diagnostyka w takim przypadku jest bardzo prosta: zmierzenie stężenia glukozy w próbce krwi i zbadanie moczu na obecność glukozy oraz tzw. ciał ketonowych. To od razu rozwiewa wątpliwości. Są to badania niedrogie i ogólnie dostępne, może je zlecić lekarz w każdej przychodni.

A jeśli chodzi o badania specjalistyczne pod kątem cukrzycy autoimmunologicznej, to chciałbym zapytać Panią o nowy marker, który pojawił się w diagnostyce. Mam na myśli przeciwciała przeciwko transporterowi cynku (anty-ZnT8). Jakie jest zastosowanie tego markera?

Rozpoznania cukrzycy dokonuje się obecnie na podstawie objawów klinicznych. Jeżeli – tak jak w przypadku dzieci – zrobimy oznaczenie stężenia glukozy we krwi o dowolnej porze dnia lub nocy, niezależnie od tego, kiedy był spożywany posiłek, i będzie ono wynosiło co najmniej 200 mg/dl albo 11,1 mml/l, to to wystarczy, żeby postawić rozpoznanie cukrzycy. Coraz częściej zdarza się jednak, że obraz kliniczny może nie wskazywać jednoznacznie na typ cukrzycy, czyli możemy rozpoznać cukrzycę, ale nie wiemy, czy to jest cukrzyca typu 1, która nadal – jeśli chodzi o populację polską – odpowiada za przynajmniej 95% wszystkich zachorowań, czy może mamy do czynienia z cukrzycami tzw. monogenowymi, cukrzycą typu 2, czy też cukrzycą towarzyszącą innym chorobom. Jeżeli więc początkowe objawy kliniczne nie są bardzo oczywiste lub przebieg choroby jest nietypowy, to powinniśmy tę diagnozę zweryfikować. Obecnie staramy się u wszystkich pacjentów potwierdzić laboratoryjnie autoimmunizacyjne podłoże cukrzycy. Do tego celu służą odpowiednie markery tego procesu, czyli tzw. autoprzeciwciała przeciwko różnym antygenom wysp trzustkowych. W trakcie destrukcji wysp antygeny te są prezentowane układowi immunologicznemu, który wytwarza określone przeciwciała. Autoprzeciwciała nie są czynnikiem sprawczym, ale wskaźnikiem toczącego się procesu z autoagresji. W tej chwili w rutynowej diagnostyce mamy do dyspozycji pięć rodzajów autoprzeciwciał. Jeżeli chorują bardzo malutkie dzieci, to w pierwszej kolejności pojawiają się przeciwciała przeciwinsulinowe (ich detekcja jest możliwa już między 9. a 24. miesiącem życia). Przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego pojawiają się nieco później. Mamy oczywiście jeszcze inne przeciwciała. Zdarzają się pacjenci z typowym obrazem klinicznym cukrzycy typu 1, a żadne z tych przeciwciał w ocenie laboratoryjnej nie jest dodatnie. Na szczęście pojawiła się możliwość oznaczania przeciwciał przeciwko transporterowi cynku. Przeciwciała te są bardzo specyficzne dla wysp trzustkowych, w związku z czym stanowią bardzo dobry wskaźnik. Okazało się, że wśród pacjentów, którzy mieli ujemne wyniki oznaczeń innych przeciwciał, nawet połowę stanowili tacy, którzy mieli dodatni wynik oznaczenia tylko przeciwciał skierowanych przeciwko transporterowi cynku. Z tego względu można powiedzieć, że przeciwciała anty-ZnT8 pomagają nam uściślić rozpoznanie. To jest dla pacjenta szalenie ważne, dlatego że cukrzycę typu 1 możemy leczyć wyłącznie insuliną, podawaną za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć w ciągu dnia lub ciągłym podskórnym wlewem z zastosowaniem osobistej pompy iunsulinowej, a z tym się wiąże mnóstwo zaleceń, ograniczeń, zagrożeń. Natomiast inne typy cukrzycy mogą być leczone u dzieci, przynajmniej początkowo, w inny sposób. Dlatego pełna diagnoza jest niezbędna. Przeciwciała przeciwko transporterowi cynku są rzeczywiście pomocne, gdyż stanowią bardzo dobry marker, a w wielu przypadkach, kiedy inne przeciwciała są ujemne, ich obecność potwierdza autoimmunizacyjne podłoże cukrzycy.

Czy dobrze zrozumiałem, że mniej więcej połowa pacjentów wytwarza przeciwciała przeciwko transporterowi cynku?

Opieram się tutaj na jednej z opublikowanych w 2018 r. prac, dotyczących dzieci z cukrzycą. W grupie małych pacjentów z niewątpliwym obrazem cukrzycy typu 1, u których pozostałe cztery przeciwciała były ujemne, gdy oznaczono przeciwciała przeciwko transporterowi cynku, okazało się, że są one dodatnie u połowy z tych chorych. U pozostałych badanych ich nie stwierdzono. Oczywiście chory może produkować jeszcze inne przeciwciała, których nie oznaczamy, ale przeciwciała anty-ZnT8 utrzymują się dłużej i pomagają wyodrębnić spośród chorych z tzw. idiopatyczną cukrzycą typu 1 (tzn. taką, której przyczyny nie znamy) osoby z autoimmunizacyjnym podłożem choroby. Zgodnie z danymi literaturowymi szacuje się, że przeciwciała anty-ZnT8 są obecne u około 60–80% chorych z cukrzycą typu 1.

O czym świadczy dodatni wynik testu w kierunku autoprzeciwciał związanych z cukrzycą, m.in. anty-ZnT8? Czy zawsze oznacza, że u dziecka rozwinie się choroba? Czy może pomóc w ocenie ryzyka wystąpienia cukrzycy?

Proces z autoagresji, który jest podłożem cukrzycy typu 1, zaczyna się na wiele lat przed klinicznym ujawnieniem się choroby, czyli wystąpieniem pierwszych, choćby bardzo dyskretnych objawów. Markerem właśnie tej przedklinicznej fazy cukrzycy jest obecność autoprzeciwciał. Jeżeli u danej osoby stwierdzono jedno z takich autoprzeciwciał, to to jeszcze nie pozwala szacować ryzyka rozwoju cukrzycy w przyszłości, ale jeżeli znajdziemy u niej co najmniej dwa autoprzeciwciała (szczególnie gdy ta osoba ma krewnych pierwszego stopnia chorych na cukrzycę typu 1), to ryzyko rozwoju pełnoobjawowej cukrzycy typu 1 w ciągu kilku lat jest znaczące. Szacuje się, że klinicznie jawna cukrzyca wystąpi u co najmniej 75% tych osób. Detekcja obecności autoprzeciwciał stanowi więc znakomity marker rozpoznania przedklinicznej fazy choroby.

W tej chwili – wedle najnowszych zaleceń światowych oraz polskich – w rozwoju cukrzycy typu 1 wyróżniamy trzy stadia. W pierwszym stadium chory nie prezentuje żadnych objawów, ma prawidłowe stężenie glukozy we krwi we wszystkich testach, ale stwierdzono u niego obecność co najmniej dwóch autoprzeciwciał. Kolejne stadium jest także bezobjawowe. Stwierdza się w nim obecność autoprzeciwciał oraz wzrost stężenia glukozy we krwi na czczo i/lub po obciążeniu doustnym glukozą, ale jeszcze w zakresie niespełniającym kryteriów rozpoznania cukrzycy. Dopiero potem następuje faza kliniczna choroby. Osoba, u której występują co najmniej dwa przeciwciała, powinna znaleźć się pod bardziej dokładną obserwacją, powinna być świadoma (w przypadku dziecka – rodzice), jakie są objawy cukrzycy, bo chodzi o to, żeby tę chorobę zdiagnozować bardzo wcześnie i uniknąć rozwoju tzw. cukrzycowej kwasicy ketonowej, która jest stanem zagrożenia życia i ciągle jeszcze zbyt często jest obecna w momencie rozpoznania cukrzycy. A przede wszystkim – przy bardzo wczesnym rozpoznaniu i wdrożeniu leczenia jesteśmy w stanie przedłużyć czas przeżycia i funkcjonowania tych komórek wysp trzustkowych, które jeszcze nie uległy destrukcji. Dzięki temu pacjentowi będzie łatwiej kontrolować chorobę i uzyskać dobre wyniki leczenia, będzie miał on mniejsze zapotrzebowanie na insulinę, a więc dużo korzystniejszy start i co za tym idzie – także lepszą prognozę na przyszłość.

Czy wszyscy krewni pierwszego stopnia osób z cukrzycą typu 1 powinni przebadać się pod kątem obecności autoprzeciwciał?

W tym momencie tego typu badań nie wykonuje się rutynowo (są realizowane w ramach grantów naukowych), dlatego że na razie jeszcze nie jesteśmy w stanie zaproponować środka, który by powodował całkowite zahamowanie rozwoju choroby. Naukowcy pracują nad tym bardzo intensywnie od wielu lat, ale do tej pory nie znaleziono skutecznej i bezpiecznej metody powstrzymania procesu autoimmunizacyjnego. Obecnie docenia się wiedzę o stadiach cukrzycy: to, że chorobę można rozpoznać bardzo wcześnie, szczególnie u osób z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy, które nawet rutynowo mogą wykonywać badanie stężenia glukozy w krwi. Nie każda z wymienionych osób jednak chce robić te badania, bo to jest trochę takie życie w oczekiwaniu na to, kiedy choroba się rozwinie. To może być psychologicznie trudny moment.

Niektórzy wolą nie wiedzieć…

Niektórzy wolą nie wiedzieć, ale obserwujemy też odwrotne postawy. Jeżeli jedno dziecko jest chore na cukrzycę, a zachoruje któreś z jego rodzeństwa, to zazwyczaj te dzieci zgłaszają się do lekarza bardzo wcześnie, w bardzo dobrym stanie. Ich rodzice są świadomi objawów i gdy tylko zauważą pierwsze bardzo dyskretne symptomy, od razu wykonują badanie glikemii, choćby w domu – glukometrem, a jeśli wynik jest nieprawidłowy, zgłaszają się do lekarza. Sama świadomość objawów jest więc bardzo ważna, ale można także oczywiście wykonać oznaczenia autoprzeciwciał i określić ryzyko rozwoju cukrzycy, a co za tym idzie – potrzebę ściślejszego monitorowania zagrożonej osoby.

A czy jest jeszcze jakaś istotna kwestia dotycząca cukrzycy u dzieci, o którą Panią nie zapytałem, a powinienem?

W zasadzie powiedzieliśmy już o tym, ale podkreślmy jeszcze raz wagę wczesnego rozpoznania cukrzycy. Lekarze i inni członkowie diabetologicznych zespołów terapeutycznych są przewodnikami chorego w procesie leczenia rozpoznanej cukrzycy, ale ciągle – mimo postępu cywilizacyjnego, mimo szerokiego dostępu do Internetu, propagowania wiedzy – dużo dzieci w momencie rozpoznania choroby prezentuje objawy ciężkiej kwasicy ketonowej. Wydawałoby się, że nie powinno tak być, że świadomość i wiedza o objawach powinny skłonić ludzi do szukania pomocy wcześniej, zwłaszcza że nie trzeba tu konsultacji u specjalisty. Wystarczy pomoc lekarza rodzinnego, a badanie glukometrem można zrobić nawet samodzielnie. Na każdym SOR-ze dziecko z podejrzeniem cukrzycy zostanie od razu przyjęte, gdyż każdy lekarz wie, że leczenie należy wdrożyć jak najszybciej. Należy mówić o wczesnych objawach cukrzycy. Zdarza się tak, że rodzice ich nie zauważą, a zauważy nauczyciel czy trener w klubie sportowym i poradzi, żeby zgłosić się do lekarza. Kwestia wczesnego rozpoznania jest naprawdę bardzo ważna.

Bardzo dziękuję Pani za rozmowę.

Bardzo proszę.

Rozmawiał: Paweł Krzemień