Wywiad z Panem Profesorem dr. hab. n. med. Andrzejem M. Falem,
Kierownikiem Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.
Alergeny drzew wczesnokwitnących są pierwszym sygnałem zbliżającego się końca zimy. To m.in. z ich powodu z początkiem wiosny poradnie alergologiczne zaczynają przeżywać prawdziwe oblężenie. Rozpoznanie alergii wziewnej nie jest trudne, ponieważ jej objawy dość trudno przeoczyć. Dużo większym problemem jest ustalenie przyczyny dolegliwości. Jakie testy wybrać, aby zidentyfikować źródło alergii? Dostępne są 2 równorzędne metody diagnostyczne: testy skórne i testy serologiczne. Kiedy mamy swobodę wyboru metody, a kiedy ocena stężenia sIgE jest koniecznością?
3:38 Jakie rośliny zaczynają pylić najwcześniej?
4:15 Z jakimi objawami alergii wziewnych mamy głównie do czynienia?
6:21 Jak osoba z alergią na takie alergeny wziewne, jak pyłek drzew, traw i chwastów, powinna przygotować się przed okresem wiosenno-letnim?
9:10 Czy istnieją skuteczne metody niwelowania z najbliższego środowiska, np. naszych mieszkań, alergenów wziewnych?
11:15 Jak wygląda w praktyce diagnostyka alergii wziewnych? Jakie miejsce zajmuje w niej diagnostyka serologiczna?
15:20 Jak leczy się alergie wziewne? Czy istnieją skuteczne metody odczulania na alergeny pyłku roślin?
18:37 Kiedy jest najlepszy moment na przeprowadzenie odczulania?
Alergie są zwykle kojarzone z okresem wiosenno-letnim, w którym odbywa się intensywna wegetacja roślin i związane z nią pylenie traw, drzew i chwastów. Panie Profesorze, co w tym okresie stanowi największe zagrożenie dla osób z predyspozycją do alergii?
Miesiące wiosenne i letnie zawsze były postrzegane jako typowy okres alergiczny. Zapewne historycznie wynika to z tego, że pierwszymi alergenami, których istnienie stwierdziliśmy, były alergeny wiosny – powodowały one najbardziej widoczne objawy: zapalenie spojówek, a przede wszystkim katar alergiczny. W poradniach alergologicznych tradycyjnie najtłoczniej robi się z początkiem wiosny.
Pierwsze alergeny, które świadczą o tym, że zima dobiega końca albo właściwie już się skończyła, to alergeny pyłku drzew wczesnokwitnących, przede wszystkim olchy, który w Polsce jest bardzo powszechnym czynnikiem wywołującym alergię, leszczyny i nieco później brzozy. Te alergeny na samym początku wiosny i w jej pełnym rozkwicie szczególnie uporczywie dokuczają naszym pacjentom i powodują ten pierwszy szczyt odwiedzin w gabinecie alergologa. To właściwie dobrze, bo jeśli już tak się stało, że jesteśmy uczuleni, to im szybciej zgłosimy się z tym problemem do alergologa, tym skuteczniej będzie on mógł nam pomóc. Tak naprawdę alergię, jak każdą chorobę przewlekłą, można objąć dwoma typami leczenia: takim, które zalicza się do leczenia przyczynowego, długoplanowym i krótkoterminowym, najczęściej objawowym. Długoplanową terapią jest w alergologii przede wszystkim odczulanie, tzn. wywoływanie pewnego stanu anergii, czyli braku reakcji na alergen, który nas uczula. W tym celu wykorzystywane są szczepionki – zarówno w klasycznej postaci podskórnej, jak i w obecnie coraz powszechniej stosowanej postaci podjęzykowej. Oczywiście pierwszym zaleceniem alergologa powinno być unikanie alergenu, czyli w miarę możliwości niepojawianie się w miejscach i czasie, gdzie i kiedy ilość tego alergenu, który szczególnie nam szkodzi, jest zbyt wielka. Drugim typem leczenia jest leczenie objawowe, stosowane gdy ani unikanie, ani immunoterapia, czyli leczenie przyczynowe, nie wchodzą w grę, a pacjent ma objawy, z którymi chciałby się jak najszybciej rozstać. Wówczas musimy mu pomóc, lecząc go objawowo: usuwając wyciek z nosa, świąd oczu i nosa, swędzenie skóry, zatkanie nosa. Jedni pacjenci tych objawów mają mniej, inni więcej. Są one mniej lub bardziej nasilone. Oczywiście potrafimy sobie z nimi radzić, ale z drugiej strony trudno pacjentowi powiedzieć, że właściwie przez cały czas powinien zażywać kilka różnych leków.
Jakie rośliny zaczynają pylić najwcześniej?
Najwcześniej zaczynają pylić trzy wczesnokwitnące drzewa polskiej wiosny: olcha, leszczyna i brzoza, potem późnokwitnące drzewa: jesion, buk, dąb, do nich dołączają trawy, następnie drugi ich rzut, w końcu chwasty. Stale w mniejszym lub większym stopniu (a im bliżej jesieni, tym bardziej) towarzyszą nam również zarodniki grzybów pleśniowych.
Z jakimi objawami alergii wziewnych mamy głównie do czynienia?
Alergie związane z alergenami wziewnymi są bardzo urozmaicone, jeśli chodzi o ich objawy kliniczne. Przede wszystkim kojarzymy je z alergicznym nieżytem nosa i towarzyszącym mu w 80, a nawet – jak niektórzy twierdzą – ponad 90 procentach przypadków alergicznym zapaleniem spojówek. To są bardzo typowe schorzenia alergiczne. Dawniej nazywano alergiczny nieżyt nosa hay fever – gorączką złożoną, dla oddania faktu, że tak naprawdę występowała ona tylko w ekspozycji, tylko w kontakcie z alergenem. Teraz oczywiście wiemy, że panel alergenów jest duży, ale panel objawów pozostał niezmieniony. Będzie to najczęściej obfity, wodnisty wyciek z nosa, świąd nosa, towarzyszące temu kichanie, i to dosyć charakterystyczne, takie kichanie salwami, bardzo głośne, intensywne, poza tym zatkanie nosa, które jest już późniejszym objawem, gdyż najczęściej nie wiąże się ono z tą obfitą, wodnistą wydzieliną, ale ze stanem zapalnym, obrzękiem, który powstaje w późniejszej fazie reakcji alergicznej. Alergii towarzyszą także objawy wtórne: ból głowy, zmęczenie, niewyspanie, których nie można bezpośrednio powiązać z reakcją alergiczną. Są one skutkiem długotrwałej, w pełni rozwijającej się reakcji alergicznej przy długotrwałej ekspozycji alergenowej.
Jak osoba z alergią na pyłek drzew, traw lub chwastów powinna przygotować się do nadejścia okresu wiosenno-letniego?
Przygotowanie się do okresu wiosenno-letniego w kontekście spotkania z alergizującym nas pyłkiem jest – nie chciałbym powiedzieć: niemożliwe, ale jest niezwykle trudne, bo alergeny pól i łąk są wszędobylskie. To nie jest tak, że w centrum Warszawy nie ma alergenów wiosny czy lata. Oczywiście, że są, bo mamy trawniki, skwery, parki. I w związku z tym wszystkie te alergeny tutaj występują, dlatego przygotowanie się, czyli wyznaczenie sobie miejsc, w których możemy bywać lub nie, jest praktycznie niemożliwe.
Oczywiście możemy – a nawet powinniśmy – zmniejszać ekspozycję na alergeny, nie planując w czasie kwitnienia czy pylenia uczulających nas roślin wycieczek tam, gdzie tego alergenu jest szczególnie dużo. Powszechnie dostępne są serwisy pylenia. To jest bardzo użyteczne narzędzie, bo jeżeli wiemy, gdzie i kiedy następuje pylenie poszczególnych drzew, traw czy chwastów, to możemy w ten sposób planować nasze wyjazdy, by tych alergenów unikać. Niewiele jesteśmy w stanie zrobić z tym, co i kiedy pyli w miejscu naszego zamieszkania, ale niekoniecznie musimy pojechać akurat na ten weekend w to miejsce, gdzie pyłku nas alergizującego będzie bardzo dużo. Niewątpliwie więc zaglądanie do kalendarza pylenia czy nauczenie się go jest istotnym elementem naszego przygotowania do sezonu wiosenno-letniego.
Drugi istotny element stanowi przygotowanie farmakologiczne. Zaleca się, żeby lek przeciwhistaminowy, tzn. lek blokujący receptory histaminowe typu H1, był zażywany przez pacjenta kilka, a według niektórych autorów nawet kilkanaście dni przed pierwszym kontaktem z alergenem. Choć dyskusja, czy ma to być kilka, czy kilkanaście dni, trwa i pewnie będzie trwała jeszcze długo, to zasadne wydaje się rozpoczęcie przyjmowania leku przeciwhistaminowego tydzień przed spodziewanym kontaktem z alergenem (jeśli oczywiście mamy dobre kalendarze pylenia).
Czy istnieją skuteczne metody usuwania z najbliższego środowiska, np. z naszych mieszkań, alergenów wziewnych?
Eliminacja alergenów wziewnych ze środowiska wewnątrzdomowego jest tematem bardziej związanym z alergenami całorocznymi – alergenami kurzu domowego, zwierząt domowych, ale w pewien sposób dotyczy również alergenów sezonowych, choć dokonuje się jej innymi technikami. Wiemy, że alergię czy złe samopoczucie alergików, którzy uczuleni są na całoroczny alergen roztocza kurzu domowego, nasila zamykanie okien i szczelna stolarka, a w przypadku pyłku i alergenów zewnętrznych jest przeciwnie. To szczelna stolarka i nieotwieranie okien będą nas chroniły przed zbyt dużą ekspozycją. Jeżeli więc źle się czujemy na zewnątrz i wiemy, że jest to związane z pyłkiem, którego wysyp akurat nastąpił, to przebywanie w zamkniętym pomieszczeniu, przy zamkniętych szczelnie oknach jest jak najbardziej wskazane.
Drugą metodą mogą być urządzenia – pracujące w różnych technologiach i w związku z tym o różnej skuteczności – które zmniejszają zawartość cząstek stałych w powietrzu. Są one stosowane do usuwania zarówno pyłku, jak i pyłów zawieszonych typu PM2,5 czy PM10. Generalnie rzecz biorąc, takie urządzenia, jak już powiedziałem, w zależności od technologii charakteryzują się różną skutecznością, ale ich stosowanie zyskało przez lata wielu zwolenników i wydaje się, że są one istotnym elementem wspomagającym walkę z objawami alergii w tym okresie.
Na czym w praktyce polega diagnostyka alergii wziewnych? Jakie miejsce zajmuje w niej diagnostyka serologiczna?
Diagnostyka alergii, jak każdej choroby, zaczyna się od badania podmiotowego, czyli wywiadu, i badania przedmiotowego, czyli badania pacjenta. W alergologii wywiad z pacjentem ma szczególne znaczenie, gdyż właściwie zebrany bardzo szybko i w dużej mierze może nas ukierunkować na właściwe alergeny czy zestawy alergenów, szczególnie jeśli mówimy o alergenach wziewnych, bo przy rzadszych, bardziej złożonych, bardziej skomplikowanych alergiach jego rola może być nieco mniejsza, ale nigdy nie powinien być niedoceniany. Wracając jednak do alergii wziewnej i do okresu wiosenno-letniego – oprócz wywiadu wiążącego objawy występujące u pacjenta z porą roku, z ekspozycją, z miejscem przebywania itd. musimy w badaniu fizycznym stwierdzić podstawowe cechy charakterystyczne dla alergii, czyli charakterystyczny wygląd śluzówki nosa (do zobaczenia chociażby we wziernikowaniu wziernikiem Hartmana) czy spojówek ocznych. Są to cechy, których żaden alergolog, ba, żaden lekarz nie przeoczy. One jasno nam mówią, z jakim typem schorzenia u danego pacjenta mamy do czynienia.
Co innego, jeśli chodzi o dokładne zdiagnozowanie, który z rodzajów pyłku – a przecież w tym okresie rzadko występują w powietrzu pojedynczo – odpowiedzialny jest za zespół objawów chorobowych u danego pacjenta. I oczywiście pierwsze informacje, pierwszą wiedzę pozyskujemy również z wywiadu. Potem standardowo i historycznie, a także patrząc na faktyczną realizację tej diagnostyki u lekarzy – mamy testy typu prick (ang. Skin Prick Test [SPT], czyli Punktowy Test Skórny [PTS]) z ekstraktami alergenów i wreszcie szczegółowe badania dotyczące poziomu IgE, ale nie IgE całkowitego, bo to jest parametr, którego właściwie w tej chwili w diagnostyce alergii się już praktycznie nie zaleca, ale IgE swoistego czy IgE specyficznego dla danego alergenu. Są to badania o wysokiej czułości i wysokiej swoistości, w związku z czym kiedyś czynnikiem zaporowym dla nich była dostępność technologii lub dostępność cenowa. W tej chwili wydaje się, że badania serologiczne zarówno technologicznie, jak i cenowo tak się do nas zbliżyły, że powoli zaczynają dorównywać standardem testom typu prick. W wielu pracach porównywano swoistość i specyficzność obydwu tych metod i okazało się, że one są podobne. Jeszcze raz podkreślę: w różnych pracach może akcenty różnie się układają, ale te metody wydają się w tej chwili równoprawnymi metodami diagnostycznymi.
W szczególnych sytuacjach, kiedy u pacjenta nie można z jakiegoś powodu wykonać testów typu prick, bo np. ma stałe zmiany skórne lub nie może odstawić leku przeciwhistaminowego na wystarczająco długo, żeby taki test był badaniem miarodajnym – wtedy metodą z wyboru i absolutnie jedyną pozostaje na chwilę obecną ocena stężeń specyficznych IgE w surowicy.
Jak leczy się alergie wziewne? Czy istnieją skuteczne metody odczulania na alergeny pyłku roślin?
Leczenie alergii wziewnej jest kilkuetapowe i można je prowadzić dwiema ścieżkami. Jedna z nich to ścieżka przyczynowa. Podstawowym zaleceniem każdego alergologa powinno być unikanie przez pacjenta kontaktu z alergenem. Oczywiście jest to zalecenie, które niestety nie zawsze może być wykonane – trudno sobie wyobrazić pełne unikanie kontaktu z pyłkiem traw w okresie szczytu ich pylenia w jakimkolwiek miejscu w Polsce. Jednakże takie zalecenie musi wybrzmieć w gabinecie lekarza alergologa i ono powinno być pierwszym, nad którym się zastanawiamy.
Jeśli unikanie alergenu jest niemożliwe, pacjent będzie pacjentem objawowym, tzn. jego choroba będzie dawała objawy, które w mniejszym lub większym stopniu, w zależności od ich nasilenia i ilości, wpływają na jakość życia. Tu przechodzimy do leczenia objawowego, czyli stosowania przede wszystkim leków przeciwhistaminowych i glikokortykosteroidowych. Oczywiście mówimy o preparatach miejscowych, głównie donosowych.
Trzecim elementem terapii jest leczenie przyczynowe związane z trwałym wywoływaniem niewrażliwości, anergii organizmu na alergen, który dotychczas uczulał. To jest odczulanie, immunoterapia swoista, którą właściwie w sposób standardowy w tej chwili każdy alergolog inicjuje i prowadzi, a w wielu przypadkach – ze względu na mniejszą dostępność gabinetów czy lekarzy alergologów – prowadzą ją również inni lekarze, co nie powinno mieć miejsca, ale niestety takie są realia. Wróćmy jednak do samego sensu immunoterapii i sposobu przygotowania pacjenta. Musimy bardzo, bardzo dokładnie – dużo dokładniej niż przed wdrożeniem leczenia farmakologicznego objawów alergii – określić, który z alergenów u naszego pacjenta jest alergenem wiodącym, gdyż w szczepionce będzie mogła być ich określona liczba. Nie mamy nieskończonej ilości alergenów, na które pacjenta będziemy odczulać, dlatego ta kwalifikacja musi jasno wskazać alergen wiodący. Drugą istotną kwestią jest to, by uzyskać zgodę pacjenta – immunoterapia to metoda, która wymaga ścisłej współpracy pomiędzy lekarzem i pacjentem, chociażby ze względu na jej złożoność i na czas trwania. My się umawiamy z tą osobą na kontrakt trzy- czy pięcioletni, a pacjent musi mieć tego świadomość, bo rozpoczęcie immunoterapii i porzucenie jej za kilka miesięcy nie ma najmniejszego sensu.
Kiedy jest najlepszy moment na przeprowadzenie odczulania?
Odczulanie przeprowadzać można praktycznie w każdym okresie. Jeszcze 15–20 lat temu uważano, że immunoterapię rozpoczynamy i prowadzimy tylko i wyłącznie w sposób przedsezonowy, zanim nastąpi kontakt pacjenta z alergenem. Oczywiście najlepiej – to się nie zmieniło – rozpocząć immunoterapię w momencie, kiedy nie ma dodatkowego stymulatora zewnętrznego, czyli nie ma tego alergenu w środowisku. Ale obecnie prowadzimy immunoterapię całoroczną, nie tylko przedsezonową, czyli kontynuacja iniekcji nie jest już związana z sezonem pylenia, a z reakcją pacjenta na szczepionki, z ewentualnymi działaniami niepożądanymi: czy to miejscowymi, czy uogólnionymi. Te ostatnie są oczywiście bardzo rzadkie. Powiedzmy raz jeszcze: najlepiej zacząć immunoterapię w momencie, kiedy w środowisku nie ma danego alergenu, natomiast jej kontynuacja jest już niezależna od tego faktu.
Rozmawiał: Mateusz Miłosz
Pytania opracowali: Mateusz Miłosz i Michał Podkalicki
Dodaj komentarz