Połowa dzieci w Polsce cierpi na chorobę alergiczną - Piotr Kuna

Czy alergicy powinni obawiać się koronawirusa? Jakie znaczenie ma badanie przeciwciał przeciwko SARS-CoV-2?

Wywiad z Panem prof. dr. hab. n. med. Piotrem Kuną, Kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii UM w Łodzi

COVID-19 to zakaźna choroba powodowana nowym szczepem koronawirusa (SARS-CoV-2), który został odkryty pod koniec 2019 r. Do najczęściej występujących objawów COVID-19 zalicza się: gorączkę, zmęczenie, suchy kaszel. Część pacjentów skarży się na bóle mięśni, przekrwienie błony śluzowej nosa, katar, ból gardła czy biegunkę. Obejrzyj wywiad i dowiedz się: Jak odróżnić objawy COVID-19 od symptomów alergii wziewnej czy pokarmowej? Czy leki przeciwhistaminowe mają wpływ na ryzyko zakażenia SARS-CoV-2? Czy alergicy są narażeni na cięższy przebieg choroby COVID-19? Czy badanie przeciwciał przeciwko SARS-CoV-2 może być pomocne przy określaniu odporności na kolejne infekcje SARS-CoV-2?

0:25 Czy alergicy są bardziej narażeni na zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2?

2:07 Wśród osób bardziej narażonych na powikłania choroby COVID-19 wymienia się m.in. chorych na astmę. Czy to prawda, że alergicy mogą mieć cięższy przebieg choroby COVID-19? Co może wpływać na przebieg choroby u tych pacjentów?

4:06 Objawy alergii mogą być podobne do objawów choroby COVID-19. Jak możemy je rozróżnić?

6:26 Pacjenci często mają wątpliwości co do stosowania lub ewentualnego przerwania leczenia astmy. Jakie jest w tej kwestii zdanie specjalistów?

9:10 Czy leki przeciwhistaminowe mają wpływ na ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 i jego przebieg?

11:14 Wielu pacjentów jest w trakcie procesu odczulania. Czy w tej sytuacji należy kontynuować terapię?

13:24 Czy w czasie pandemii COVID-19 istnieją szczególne zalecenia dla alergików?

15:20 Gdzie należy szukać wiarygodnych informacji dotyczących COVID-19?

17:27 Jakie znaczenie ma badanie przeciwciał przeciwko SARS-CoV-2? Czy badanie może być pomocne przy określaniu odporności na kolejne infekcje SARS-CoV-2?

 

Czy alergicy są bardziej narażeni na zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2?

W badaniach, które do tej pory opublikowano, obejmujących przede wszystkim pacjentów z Chin, nie wykazano, żeby choroby alergiczne albo astma oskrzelowa były częstszym powodem czy to zakażeń nowym koronawirusem, czy też rozwoju obustronnego zapalenia płuc, a nawet zgonów. Są też doniesienia, głównie z Korei i Japonii, że regularne stosowanie sterydów wziewnych może pomóc w leczeniu osób zakażonych nowym koronawirusem. Nieco odmienne dane pochodzą ze Stanów Zjednoczonych, ale z takich miast, jak np. Detroit, gdzie większość chorych to Latynosi i Afroamerykanie. Są to często osoby nieubezpieczone, które nie leczą się z powodu chorób przewlekłych. To nam pokazuje, że jeżeli nie leczymy alergii czy astmy, to nasze ryzyko rośnie. Dlaczego? Bo w chorobach alergicznych czy astmie mechanizmem jest zapalenie. Jeżeli na zapalenie, które już się toczy w organizmie, dodatkowo nakłada się infekcja wirusowa, która też wywołuje odczyn zapalny, to te dwa odczyny zapalne są na tyle silne, że może nastąpić niekorzystny rozwój choroby. Podsumowując – jeśli ktoś się leczy i regularnie dba o zdrowie, dobrze kontroluje swoją alergię, to jest bezpieczny.

 

Wśród osób bardziej narażonych na powikłania choroby COVID-19 wymienia się m.in. chorych na astmę. Czy to prawda, że alergicy mogą mieć cięższy przebieg choroby COVID-19? Co może wpływać na przebieg choroby u tych pacjentów?

Tak naprawdę nie ma takich danych. Praca, która się szczególnie koncentrowała na znalezieniu wśród chorych na COVID-19 pacjentów z astmą i alergią, została opublikowana w „Allergy”. Wśród 140 chorych na COVID-19 w ogóle nie znaleziono chorych na astmę i alergię, co jest niezgodne z epidemiologią, bo tacy chorzy stanowią do 40% populacji. Było to dość dziwne. Potem było kilka kolejnych badań i wszystkie w zasadzie mówiły to samo. Natomiast jeżeli ktoś nie bierze leków, to jest to oczywiście osoba o podwyższonym ryzyku. Powiedziałbym tak: osoby, które się nie leczą systematycznie, nie biorą właściwych dawek leków, zamiast sterydów wziewnych stosują tylko i wyłącznie leki rozkurczowe, czyli leki objawowe – te osoby na pewno należą do grupy zwiększonego ryzyka. Natomiast ci, którzy dbają o siebie i się leczą, mają chyba takie samo ryzyko jak osoby zupełnie zdrowe.

Proszę również nie obawiać się steroidów wziewnych stosowanych w astmie, bo te steroidy w tej dawce nie zwiększają ryzyka infekcji wirusowych. Pojawiły się doniesienia, że sterydy są szkodliwe u zakażonych nowym koronawirusem. Złe są bardzo wysokie dawki sterydów systemowych stosowanych w chorobach nowotworowych, w chorobach tkanki łącznej, ale na pewno nie te dawki, które my stosujemy w leczeniu chorób układu oddechowego drogą wziewną.

 

Objawy alergii mogą być podobne do objawów choroby COVID-19. Jak możemy je rozróżnić?

Najczęstszy objaw choroby alergicznej to jest na pewno niedrożny nos, wyciek z nosa, świąd nosa, napady kichania, świąd oczu, łzawienie, kaszel, ewentualnie świsty czy dyskomfort przy oddychaniu. Z tych charakterystycznych dla alergii czy astmy objawów w chorobie COVID-19 pierwszym i najczęstszym objawem jest suchy kaszel. Do tego kaszlu często dołącza się gorączka, która bardzo rzadko jest obecna w alergii przewlekłej, może czasem wystąpić w tzw. gorączce siennej – ostrej reakcji alergicznej z uczuleniem na pyłki roślin lub na pleśnie. Gorączka sienna wzięła się stąd, że po żniwach czasem ktoś się kładł w stogu siana i dostawał nagle silnego kaszlu, duszności, łzawienia, kataru i odczynu gorączkowego. Była to bardzo silna gorączka sienna, ale dziś jest to już termin historyczny, a nie termin, który pozostaje aktualny we współczesnej medycynie. Jak jeszcze objawia się COVID-19? Oprócz kaszlu i gorączki występują bóle mięśni, bóle stawów, osłabienie i zmęczenie. W alergii również obserwujemy senność, ale jest to inna senność, nie taka, jak w infekcjach wirusowych. Czwartym objawem jest duszność. Jeżeli się pojawi duszność, to ona stopniowo narasta i jest nasilana kaszlem. W takich wypadkach należy bezwzględnie zadzwonić do sanepidu lub zgłosić się do szpitala jednoimiennego, nie do swojego lekarza. Oczywiście pamiętając o tym, że jeżeli dodatkowo chorujemy na astmę i mamy ją stwierdzoną, to musimy do szpitala zabrać swoje leki.

 

Pacjenci często mają wątpliwości co do stosowania lub ewentualnego przerwania leczenia astmy. Jakie jest w tej kwestii zdanie specjalistów?

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną. Zaczyna się we wczesnym dzieciństwie. Jeżeli ją wcześnie rozpoznamy i dobrze leczymy, to możemy ją przy pomocy leków wprowadzić w remisję. Jeśli nie, to trwa do końca życia. Ale nawet u osób z remisją astma często wraca i objawy ponownie pojawiają się ok. 40.–50. roku życia. Nie należy przerywać leczenia astmy, ponieważ nawet jeśli nie mamy objawów, to zapalenie trwa. Per analogiam: jeżeli mamy nadciśnienie, które nie boli, nie piecze, nie swędzi, to zwiększa się ryzyko udaru mózgu, zawału serca, niewydolności krążenia. Leki bierzemy po to, aby nie mieć powikłań nadciśnienia. Pacjenci dawniej nie mieli tej świadomości i przerywali leczenie, ale dziś coraz częściej biorą leki systematycznie, bo boją się dostać udaru mózgu. W cukrzycy jest identycznie. Przecież tak naprawdę nie czujemy cukrzycy. Monitorujemy ją przy pomocy poziomu cukru. Czy jeżeli mamy prawidłowy poziom cukru, przerywamy branie leków przeciwcukrzycowych? Absolutnie nie. Nam się wydaje, że astma to tylko duszność, kaszel, świsty, trudności w oddychaniu. Nie, astma prowadzi do stopniowej utraty czynności płuc. Szczególnie zaostrzenia astmy są takim czynnikiem. Jeżeli my stopniowo tracimy czynność płuc, to dochodzi do rozwoju nieodwracalnej obturacji i niedotlenienia organizmu. Główną konsekwencją tego niedotlenienia jest szybsze występowanie chorób serca, takich jak choroba wieńcowa, zawał serca, niewydolność krążenia, nie mówiąc o nadciśnieniu. Jaka choroba najczęściej towarzyszy astmie? Oczywiście alergia i alergiczny nieżyt nosa. Ale na drugim miejscu jest nadciśnienie tętnicze wywołane brakiem tlenu i właściwego utlenowania organizmu, co powoduje skurcz naczyń i wzrost ciśnienia. Jest bardzo ciekawa praca w „New England Journal of Medicine”, która pokazuje, jak silne są związki między zapaleniem w astmie a zapaleniem leżącym u podłoża nadciśnienia tętniczego. To są dwie choroby – jedna toczy się w oskrzelach, a druga w naczyniach, ale ich mechanizmy zapalne są niezwykle podobne.

 

Czy leki przeciwhistaminowe mają wpływ na ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 i jego przebieg?

Wirus SARS-CoV-2, aby nas zakazić, potrzebuje się połączyć z receptorem, który jest obecny na powierzchni nabłonka drobnych dróg oddechowych i na komórkach pęcherzyków płucnych, takich jak pneumocyty typu 2 czy makrofagi. Ten receptor jest także obecny na komórkach mięśni gładkich naczyń, dlatego mamy bardzo wiele powikłań kardiologicznych, oraz na nabłonku jelita cienkiego, dlatego czasem są dolegliwości jelitowe, jeżeli połkniemy wystarczająco dużo wirusa. A więc głównie atakuje dolne drogi oddechowe i pęcherzyki płucne i rozwija się zapalenie. Wirus SARS-CoV-2 nie ma żadnej interakcji z receptorami histaminowymi typu H1, H2, H3 czy H4. W związku z tym leki przeciwhistaminowe, które tak naprawdę nie blokują receptorów H1, tworzą pewien stan equilibrium receptorów pobudzonych do receptorów w stanie spoczynku i dzięki temu nie dochodzi do ich aktywacji. W trakcie rozwoju zapalenia wywołanego wirusem SARS-CoV-2 dochodzi do zwiększonej ekspresji różnego rodzaju białek adhezyjnych, do napływu komórek i rozwoju ciężkiego zapalenia prowadzącego do sepsy. Leki przeciwhistaminowe, udowodniono to, zmniejszają m.in. ekspresję molekuł adhezyjnych ICAM-1 i być może w jakiś sposób mogą również stabilizować nasz organizm i ograniczać zakres tego zapalenia prowadzącego do sepsy. Nie ma takich badań. Na to jest za wcześnie, bo nikt się tym nie zajmuje, kiedy ludzie umierają, ale, proszę mi wierzyć, że z punktu widzenia mechanizmów immunologicznych ma to ogromny sens.

 

Wielu pacjentów jest w trakcie procesu odczulania. Czy w tej sytuacji należy kontynuować terapię?

Jako lekarz praktyk wiem, że wielu moich pacjentów kupowało sobie szczepionki, które kosztują 800–1000 zł. To jest dla nich ogromny wysiłek finansowy. Mieli nadzieję, że będą zdrowi. Niestety zbyt długa przerwa w odczulaniu niweczy czasami 2–3-letnią pracę. Powiem szczerze – to jest niedopuszczalne. Uważam, że pod warunkiem zachowania odpowiednich parametrów bezpieczeństwa (pacjent nie będzie miał gorączki, będzie miał maseczkę, oświadczy, iż nie miał kontaktu z nikim chorym, podczas odczulania nie będzie miał kontaktu z innym pacjentem) powinniśmy nadal odczulać pacjentów. Pierwsza rzecz to zapewnić bezpieczeństwo chorym. Druga rzecz – odczulać. I tak to zorganizować, żeby pacjent miał świadomość, że jest bezpieczny.

Ze wszystkich danych, które mamy do tej pory, wynika, że średni wiek osób, które ciężko chorują na COVID-19, to osoby po 70. roku życia. Takich osób wśród odczulanych mamy naprawdę bardzo mało. Głównie odczulamy dzieci i ludzi młodych, którzy rzadko chorują na tę infekcję lub chorują tak, że my nawet o tym nie wiemy. I tu może być zagrożenie – dlatego my też powinniśmy mieć odpowiednią maseczkę i chronić się. Ale nie jest tak, że nie możemy tego pacjenta przyjąć i go zaszczepić. Są tysiące lekarzy, tysiące pielęgniarek, którzy na co dzień pracują z pacjentami z COVID-19. Nie jest tak, że wszyscy się zarażają i wszyscy umierają. Jeżeli będziemy myli ręce, zakładali rękawiczki, zmieniali je, umiejętnie ten sprzęt zdejmowali, nosili maseczki, to zapewniam Państwa, że ryzyko jest naprawdę bardzo, bardzo małe.

 

Czy w czasie pandemii COVID-19 istnieją szczególne zalecenia dla alergików?

Zalecenia są takie, jak dla wszystkich. Co my mówimy alergikom? Unikać alergenu. Jakiego alergenu? Tego, na który jest się uczulonym. Po to robimy testy skórne, testy z krwi, testy molekularne, żeby wykryć, na co chory jest uczulony i mu doradzić – tego proszę unikać. To jest bardzo ważne w alergii pokarmowej. Na dobrą sprawę nie mamy innego leczenia alergii pokarmowej niż diagnostyka molekularna, znalezienie alergenu i unikanie tego pokarmu.

Z koronawirusem jest tak samo. Unikajmy go, bo nie ma na niego lekarstwa. Tak samo jak nie ma, tak naprawdę, leku na grypę. Jest szczepionka przeciwko grypie. Więc szczepmy się przeciwko grypie. Być może będzie szczepionka na koronawirusa i wtedy się zaszczepimy.

Co my leczymy u chorych na COVID-19? Leczymy zapalenie płuc, sepsę, niewydolność oddechową i choroby podstawowe – na cokolwiek by nie chorowali: nadciśnienie, astmę, POChP, niewydolność krążenia, cukrzycę. Zastanawiam się, czy zgony chorych na COVID-19, którzy mieli wiele chorób współwystępujących, nie są czasem spowodowane zaniedbaniem leczenia choroby podstawowej. Nie mamy jeszcze takiej analizy. Wiemy, że umierają osoby schorowane, z wieloma chorobami, które mają obniżoną odporność. Ale dlaczego umierają? Tylko z powodu obniżonej odporności? A co się wtedy dzieje z ich chorobą podstawową? Nie ma ani jednej publikacji na ten temat.

 

Gdzie należy szukać wiarygodnych informacji dotyczących COVID-19?

Jest znakomity portal Uniwersytetu w Oxfordzie – CEBM, promujący evidence-based medicine. Możemy tam przeczytać, że to nie jest żadna pandemia, tylko zwykły sezonowy wzrost zachorowań na wirusa wywołującego przeziębienie. I zwykły wzrost śmiertelności, który był obecny zawsze, tylko my na to w ogóle nie zwracaliśmy uwagi. Przyznacie Państwo, że to kontrowersyjne, ale tak twierdzą epidemiolodzy z Oxfordu. Zrobili oni stosowne badania, które całkowicie przeczą temu, co jest przyjęte w wielu krajach, czyli modelowi z Imperial College of London, który mówi, że już powinny umrzeć 2 miliony ludzi. Na razie umarło 150 tysięcy, czyli ten model też jest zły. Powiem inaczej – nie będzie żadnego idealnego modelu, bo tak naprawdę o tym, co się wydarzy, decyduje wirus, a nie my. To, co my możemy dzisiaj robić, to unikać zakażenia wirusem, ale nie popadać w panikę, że dotknęła nas jakaś pandemia, która wybije nas wszystkich. To jest nieprawda. Musimy wracać do normalnego życia, zachowując wzmożoną czujność sanitarną – częste mycie i odkażanie rąk, zachowanie dystansu socjalnego, odpowiednie odżywianie, niepalenie papierosów – po prostu wzmacnianie swojej odporności. I rozsądek. Są doniesienia, że na pewno COVID-19 częściej rozwija się u osób z otyłością, więc warto powalczyć ze swoją nadwagą. Są doniesienia, że również u osób z obniżonym poziomem witaminy D3. Teraz jesteśmy uziemieni i nie wychodzimy na zewnątrz, więc warto zbadać sobie poziom witaminy D3 i przy poziomie poniżej 30 ng/ml ją suplementować.

 

Jakie znaczenie ma badanie przeciwciał przeciwko SARS-CoV-2? Czy badanie może być pomocne przy określaniu odporności na kolejne infekcje SARS-CoV-2?

Myślę, że jest to bardzo cenne badanie. Ale jest też wiele kontrowersji i niedomówień. Żeby stwierdzić zakażenie, musimy wykryć materiał genetyczny wirusa. Samo wykrycie materiału genetycznego wirusa nie znaczy, że chory jest chory. On może mieć wirusa, ale może nie być chory. 95% z nas ma w nosie gronkowca złocistego. Jeśli się zrobi wymaz, to wyjdzie gronkowiec złocisty. Czy to oznacza, że wszyscy jesteśmy chorzy na gronkowca złocistego? Nie. To jest pierwsza rzecz. Bardzo kontrowersyjna, ale myślę, że prawdziwa. Druga rzecz – jeżeli jest materiał genetyczny wirusa i objawy, jest to potwierdzenie choroby. Pytanie: co jeśli jest materiał genetyczny i nie ma objawów? Czy pacjent jest chory? Czy jest to nosiciel, który zaraża, czy też nie? Szczerze mówiąc, na ten temat nic nie wiemy.

Do testowania przeciwciał z próbki krwi można zastosować wiele metod – są testy ELISA, kasetkowe, chemiluminescencja, są dostępne testy na obecność przeciwciał IgG, IgM i IgA. Najbardziej czułe są testy w kierunku przeciwciał IgA. Innymi słowy – jeżeli są obecne przeciwciała IgA, które pojawiają się w 10. dniu od zakażenia, to możemy powiedzieć: ten chory na pewno przechorował koronawirusa. Jeżeli testy na obecność przeciwciał IgM są dodatnie, to pokazują, że prawdopodobnie w tym czasie pacjent jest zarażony, chociaż nie zawsze ich poziom jest podwyższony, nawet u chorych. Temat testów w kierunku przeciwciał IgG jest bardzo kontrowersyjny. One są w sumie mało swoiste, bo mogą być również obecne po przechorowaniu wcześniejszych infekcji innymi koronawirusami. Warto na pewno zrobić sobie panel IgG i IgA. Jeśli wynik będzie pozytywny, to znaczy, że mamy większą odporność i nie musimy się obawiać, że jeżeli się z wirusem zetkniemy, to nasz układ odpornościowy tego nie zwalczy. To jest bardzo ważna wiadomość, bo wiemy, jak żyć, jak się zachowywać, wiemy, że nie musimy już stosować tak ścisłych metod izolacji jak wtedy, gdybyśmy nie byli odporni. Jeżeli wynik będzie ujemny, to też jest ważne, bo znaczy, że nie mieliśmy kontaktu z wirusem i należy się chronić.

Kluczem jest nasz układ immunologiczny. Na świecie jest podobno około 400 miliardów wirusów. My się z nimi stykamy i układ odpornościowy sobie fantastycznie radzi. Czyli jesteśmy w stanie je zwalczyć i tego wirusa też zwalczymy. To nie jest problem, tylko potrzeba na to trochę więcej czasu i trochę więcej mądrości. Co możemy zrobić, żeby wrócić do normalności? Kluczem byłoby masowe testowanie na obecność przeciwciał we krwi, tak jak jest to robione w Korei. Testowanie skriningowe wszystkich populacji wrażliwych – dzieci w szkołach, pracowników służby zdrowia, pracowników biur, gdzie mamy duże skupiska ludzi. Przede wszystkim badanie populacji, która ma wiele kontaktów w ciągu dnia. To pozwoli nam wychwycić osoby, które mają podwyższony poziom przeciwciał IgM i wtedy ich izolować i leczyć. I to jest moim zdaniem pierwszy krok do tego, żeby przywrócić normalne życie.

 

Dziękuję.

Rozmawiał: Michał Podkalicki

 

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.