Wywiad z dr Karoliną Bukowską-Strakovą z Zakładu Immunologii Klinicznej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, KZZPMLD.

Pani Doktor, minęło blisko pół roku od naszej ostatniej rozmowy. Jak podsumowałaby Pani te ostatnie 6 miesięcy walki z pandemią COVID-19?

Zmieniło się bardzo dużo. Jeśli chodzi o diagnostykę COVID-19, to powstało wiele laboratoriów, w tym tych wysokoprzepustowych, których najbardziej brakowało na początku, a podczas masowego testowania takie laboratoria spełniają ważną rolę. Polska nigdy nie była nastawiona na diagnostykę molekularną na tak szeroką skalę, dlatego nie posiadaliśmy odpowiedniej aparatury i trzeba ją było dopiero zorganizować, przeszkolić personel. Nauczyliśmy się, na których zestawach pracować, co robić, aby pomimo chwilowych braków pewnych zestawów diagnostycznych zabezpieczyć ciągłość pracy. Niektóre laboratoria perfekcyjnie poradziły sobie z doskwierającą im pracą administracyjną, związaną z rejestrowaniem i raportowaniem wyników jednocześnie do laboratoryjnych systemów informatycznych i systemów rządowych czy sanepidowskich. Pandemia stała się bodźcem do wprowadzania rozwiązań informatycznych umożliwiających automatyczne odczytywanie skierowań lub pomoc we wprowadzaniu odpowiednich danych do systemów rządowych (EWP, iCARD), co w przypadku wysokoprzepustowych laboratoriów umożliwiło skoncentrowanie się diagnostów na pracy laboratoryjnej, jednak zdecydowana większość wciąż zmaga się z przytłaczającą ilością pracy administracyjnej, związanej z raportowaniem.

Myślę, że pół roku temu nikt nie wierzył, że z taką liczbą diagnostów i tak niedofinansowaną infrastrukturą, jeśli chodzi o diagnostykę molekularną, będziemy w stanie wykonywać 70 tys. testów dziennie. Choć na tle innych krajów to i tak niewiele, z uwagi na poziom, z jakiego startowaliśmy, doprowadzenie do obecnego stanu diagnostyki w kierunku SARS-CoV-2 to sukces, będący wyłącznie zasługą tytanicznej pracy naszego środowiska (rzecz jasna niedocenianą). Diagnostyka laboratoryjna nie była nigdy oczkiem w głowie żadnego ministra zdrowia – może kiedyś doczekamy się ministra diagnosty?

We wrześniu 2020 została ogłoszona w Polsce „Strategia walki z pandemią COVID-19. Jesień 2020”. Jakie najważniejsze zmiany wprowadzono? Czy ich skutki są już odczuwalne dla środowiska medycznego?

Strategia 2.0, opracowana na początku września, licząca 6 (!) stron (łącznie ze stroną tytułową), nie napawała optymizmem, ponieważ poziom ogólności opracowania pokazywał, że strategii właściwe nie ma. Padały tam ogólne cele, np.:

„1. Zwiększenie efektywności wykorzystania zasobów infrastrukturalnych i ludzkich.

2. Zwiększenie zdolności do testowania”.

Nigdzie jednak nie napisano, jak tego w praktyce dokonać, skąd te zasoby ludzkie brać. W rozwinięciu punktu 2 napisano co prawda:

„Ad 2. Rozbudowa sieci mobilnych punktów wymazów (drive thru) poprzez:

• uelastycznienie czasu funkcjonowania mobilnych punktów wymazów
• zwiększenie liczby mobilnych punktów wymazów

Włączenie POZ do zlecania testów pacjentom z infekcją dróg oddechowych. Zlecenie badania będzie odbywało się za pomocą aplikacji gabinet.gov.pl”.

Nikt nie zwrócił uwagi, że to nie jest zwiększenie zdolności testowania, a jedynie pomysł na usprawnienie pobierania materiału. Ot, subtelna różnica. Mam wrażenie, że gdy próbka zostanie pobrana i zniknie w czeluściach laboratorium, to wszystkim się wydaje, że osiągnięto sukces, a tymczasem dla diagnostów tu praca dopiero się zaczyna.

Jeśli chodzi o włączenie w proces walki z pandemią lekarzy POZ, to był to dobry ruch, od początku podnoszony przez wiele osób (również przeze mnie w wywiadzie sprzed pół roku). Obecna strategia 3.0 (również słusznie) poszerzyła listę upoważnionych do zlecania badań o lekarzy z nocnej i świątecznej opieki oraz tych z opieki długoterminowej, paliatywnej i hospicyjnej.

Jesienią nacisk ma być kładziony na testowanie osób z objawami, czyli nie chodzi już o wychwycenie zakażonych i przechodzących infekcję bezobjawowo oraz ognisk (bo wirus jest już wszędzie?), tylko o identyfikację chorych. W strategię włączono lekarzy POZ poprzez możliwość zlecania przez nich testów oraz kierowania na izolację. Początkowo było dość dużo zamieszania z tym, kto kieruje na kwarantannę osoby „z kontaktu”, a dodzwonienie się do sanepidu graniczyło z cudem. Obecnie można już na szczęście dokonać „autozgłoszenia” w formularzu dostępnym w Internecie (https://www.gov.pl/web/gov/zglos-kwarantanne), a pracodawcy zaświadczyć, że odbyło się kwarantannę. W kwestii kwarantanny zaczynamy mieć coraz bardziej powszechny problem z osobami chorymi, u których nie wykonano testu w odpowiednim czasie, bo np. lekarz POZ skontaktował się z nimi już po ustąpieniu objawów i nie skierował na badanie. Jeśli w tym czasie kolejny domownik się zaraził i jemu zostanie wykonane badanie potwierdzające zakażenie, to ten pierwszy (mimo że najprawdopodobniej już przechorował i zdążył wyzdrowieć) zostaje skierowany na kwarantannę (czyli w sumie to nawet ponad miesiąc poza rynkiem pracy). Według mnie w takiej sytuacji wynik badania na obecność przeciwciał, łącznie z wywiadem klinicznym, powinien zwalniać z kwarantanny. Takie postępowanie ponadto potencjalnie poszerzyłoby pulę ozdrowieńców, mogących oddać osocze dla chorych.

Strategia 3.0 wygląda nieco bardziej budująco, kolejne etapy postępowania oparte są na dziennej liczbie nowo wykrytych przypadków, dlatego też kolejne ruchy dotyczące zmian w funkcjonowaniu podmiotów leczniczych są łatwiejsze do przewidzenia (szkoda jednak, że takiej zgrubnej strategii nie opracowano wcześniej).

Dość szybko zmieniają się wytyczne co do kwarantanny, roli lekarzy w zlecaniu badań czy włączania testów antygenowych jako alternatywy dla testów molekularnych, jednak nie zawsze zmiany te są wprowadzane z odpowiednio jasnymi wytycznymi.

Podczas ostatniej naszej rozmowy podkreśliła Pani Doktor, jak ważny w diagnostyce COVID-19 jest stosunek wyników pozytywnych do całkowitej liczby wykonywanych testów. Wiosną wynosił on ok. 3%. Jak sytuacja wygląda obecnie? Czy liczba wykonywanych aktualnie testów jest wystarczająca?

Procent wyników dodatnich dostarcza nam ważnych informacji na temat rozprzestrzeniania się zakażenia. Może zależeć od pewnych czynników, tj. od dostępności do testowania, sposobu raportowania (czy podajemy wyniki kontrolne, czy tylko nowe przypadki; czy podajemy badania prywatne, czy zlecone „na NFZ”, co się zmieniało) oraz opóźnienia w wydawaniu wyników. Procent pozytywnych wyników wskazuje, po pierwsze, jak rozpowszechniona jest infekcja, a po drugie, czy liczba wykonywanych testów nadąża za poziomem transmisji zakażenia. Jeśli z uwagi na niedostateczną dostępność testów badamy wyłącznie osoby hospitalizowane, odsetek „trafień” będzie wysoki. Dlatego wysoki procent pozytywnych wyników może również oznaczać, że należy przeprowadzić więcej testów, jeśli chcemy mieć pełen obraz rozprzestrzeniania się wirusa. Odsetek dodatnich wyników będzie niższy, jeśli liczba infekcji w społeczności spadnie lub jeśli testowanie zostanie rozszerzone na więcej osób, które nie są zarażone (https://publichealthmdc.com/blog/understanding-percent-positivity). Uważa się, iż próg określający, że odsetek wyników dodatnich jest „zbyt wysoki”, wynosi 5% – Światowa Organizacja Zdrowia zaleciła w maju, aby odsetek wyników dodatnich pozostał poniżej 5% przez co najmniej dwa tygodnie, zanim rządy rozważą ponowne otwarcie. Opóźnienie w raportowaniu czy fluktuacje związane z dniami wolnymi od pracy również mogą wpływać na odsetek wyników dodatnich, dlatego ważne jest, aby spojrzeć na trendy 7- czy 14-dniowe.

Dane z Polski z ostatnich tygodni przedstawiają się następująco (źródło: https://newsnodes.com/country/PL):

Dla porównania poniżej te same dane, ale od marca:

W ostatnim czasie odsetek wyników dodatnich utrzymuje się powyżej 40%, osiągając nawet 60%. Ponieważ zajmujemy 24. miejsce na 27 (!) w Europie pod względem liczby badań na 1 mln mieszkańców, tak wysoki odsetek wyników dodatnich z jednej strony świadczy o tym, że de facto nic nie wiemy o realnej sytuacji epidemiologicznej w kraju, a z drugiej – że doszliśmy do ściany, jeśli chodzi o wydolność testowania molekularnego, o czym alarmuje również pani Alina Niewiadomska, prezes KRDL. To niestety pokłosie wieloletnich zaniedbań w polskiej medycynie laboratoryjnej – spychania diagnostów na margines ochrony zdrowia, braku inwestycji aparaturowych, włączenia kosztów badań laboratoryjnych do kosztu ogólnego, bez ich odrębnej, realnej wyceny. Biorąc pod uwagę to, z jakiego poziomu wyposażenia i możliwości kadrowych polskich laboratoriów medycznych startowaliśmy, uważam, iż to wyłącznie zasługa sławnej polskiej przedsiębiorczości, że zdołaliśmy dojść do 70 tys. testów na dobę.

Dziękuję.

Rozmawiała: Małgorzata Kozłowska