Czy są dowody na skuteczne leczenie neuroboreliozy bez antybiotyków?

Wywiad z Panią prof. dr hab. n. med. Joanną Zajkowską, Zastępcą Kierownika Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku

 

Pani Profesor, jak często w Polsce rozpoznaje się neuroboreliozę? Czy w swojej praktyce klinicznej regularnie spotyka się Pani z pacjentami z takim właśnie rozpoznaniem?

Trudno tu mówić o liczbach, ponieważ wszystkie postacie boreliozy zgłaszane są jako jeden kod: ICD-10. Neuroborelioza jest drugą co do częstości prezentacją kliniczną boreliozy, jednak liczba rozpoznanych przypadków może być niedoszacowana. Z jednej strony bez przeprowadzenia właściwej diagnostyki neuroboreliozą tłumaczy się objawy, które często są nieswoiste, a z drugiej – neuroborelioza w postaci porażenia nerwu twarzowego czy bolesnego zapalenia korzonków może pozostać bez rozpoznania etiologicznego. W naszej klinice prowadzimy diagnostykę i leczenie boreliozy, a szczególnie neuroboreliozy i jest to kilkanaście przypadków rocznie.

 

Proszę powiedzieć, na czym polega diagnostyka neuroboreliozy. Co stanowi największą trudność w procesie ustalania rozpoznania?

Na właściwe rozpoznanie składa się wywiad z ekspozycją na pokłucia kleszczy, objawy kliniczne, obejmujące deficyt neurologiczny, oraz badania laboratoryjne potwierdzające zakażenie Borrelia burgdorferi. Obowiązuje pozytywny test serologiczny, standardowo dwustopniowy (ELISA plus Western blot), i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, jeśli podejrzewamy neuroboreliozę.

Uważam, że na błędne rozpoznanie neuroboreliozy mają wpływ liczne nieprawdziwe przekonania i mity, pokutujące głównie w Internecie, a związane z prezentacją kliniczną przypisywaną neuroboreliozie. Często, w oparciu o badania, które nie są zalecane, rozbudzają one nadzieje na leczenie i oczekiwania chorych z trudnymi, nierozwiązanymi problemami medycznymi.

Szczególny kłopot diagnostyczny mogą sprawiać wczesne objawy stwardnienia rozsianego, zwłaszcza gdy przyjmują formę dyskretnego deficytu neurologicznego, np. dwojenia obrazu, zawrotów głowy lub zaburzeń chodu. W przypadku stwardnienia rozsianego lub innych chorób autoimmunologicznych wyniki badań serologicznych w kierunku boreliozy mogą być graniczne, szczególnie w klasie IgM. Wówczas diagnostyka różnicowa powinna być bardzo wnikliwa, gdyż nieprawidłowa interpretacja wyników badań lub wykonywanie badań nierekomendowanych, których wartość diagnostyczna nie jest jednoznacznie potwierdzona, może być przyczyną opóźnienia właściwego leczenia. Badania należy wykonywać w certyfikowanych laboratoriach, a wynik powinien być interpretowany przez lekarza.

 

Jakie są symptomy przewlekłej neuroboreliozy? Czy przypominają one objawy innych chorób układu nerwowego? Jakie mogą być konsekwencje późno zdiagnozowanej neuroboreliozy?

Najczęściej mamy do czynienia z boreliozą wczesną w postaci tzw. triady Bannwartha, na którą składa się porażenie któregoś z nerwów czaszkowych, łagodne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i bolesne zapalenie korzonków nerwowych. Najłatwiej rozpoznać neuroboreliozę, gdy dojdzie do zajęcia nerwu twarzowego, jedno- lub obustronnie, trudniej – gdy jest to dwojenie obrazu przy zajęciu nerwów okoruchowych czy drętwienie policzka przy zajęciu nerwu V. Kłopot sprawiają też bolesne zapalenia korzonków, podobne, choć znacznie silniejsze niż w zapaleniach na tle dyskopatii. Rzadziej spotykamy się z zajęciem naczyń mózgu w postaci vasculitis, a najrzadziej z takimi zmianami zapalnymi jak zapalenia rdzenia czy zapalenia mózgu. Wszystkie postacie wymagają badania płynu mózgowo-rdzeniowego oraz wykazania w nim stanu zapalnego (pleocytozy) i przeciwciał w mianie wskazującym na syntezę wewnątrzoponową.

Postacie późno rozpoznane mogą pozostawić objawy neurologiczne, również poznawcze, ale na szczęście są rzadko spotykane. Poprawa po leczeniu, nawet postaci późno rozpoznanych, jest dowodem na trafność diagnozy.

 

Na czym polega leczenie neuroboreliozy w Polsce?

W leczeniu boreliozy i neuroboreliozy obowiązują rekomendacje towarzystw naukowych. W Polsce jest to Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Rekomendacje te oparte są na aktualnej wiedzy medycznej i opiniach międzynarodowych zespołów ekspertów, skupionych w grupach roboczych, które pracują nad boreliozą, np. EGSBOR (przy Europejskim Towarzystwie Mikrobiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych – ECCMID). Rekomendowane antybiotyki są dostępne w Polsce i w zależności od postaci choroby można podawać je doustnie lub dożylnie. Antybiotykiem doustnym może być leczone porażenie nerwu twarzowego bez objawów ogniskowych ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Czas terapii nawet w najtrudniejszych przypadkach nie powinien przekraczać 28 dni. Ustępowanie dolegliwości czy objawów, np. porażenia nerwów, wskazuje na trafność rozpoznania. Brak poprawy po zastosowaniu antybiotyku sygnalizuje potrzebę zweryfikowania diagnozy.

 

Co Pani Profesor sądzi o tzw. alternatywnych metodach leczenia boreliozy?

Jest to duża grupa różnych metod, nie ma jednak dowodów na skuteczność leczenia neuroboreliozy inaczej niż przez zastosowanie antybiotyku, ponieważ jest to zakażenie bakteryjne. Jestem przeciwna leczeniu antybiotykami w sposób inny niż rekomendowane, ponieważ stanowi to złą praktykę medyczną. Liczne prace wskazują na to, że antybiotykoterapia nie przynosi poprawy w leczeniu dłuższym niż rekomendowane. Jeśli nie ma poprawy po terapii antybiotykiem trwającej 28 dni, nie należy przedłużać kuracji.

Leczenia antybiotykiem nie zastępuje się innymi terapiami. Przyjmowanie jakichkolwiek preparatów (czy są to zioła, czy suplementy), które nie przeszły badań klinicznych, niesie za sobą ryzyko zatruć lub uczuleń. Jest to tylko leczenie wspomagające. Popularna szczeć czy czystek mogą zawierać różne ilości substancji aktywnych. Przyjmowanie ziół lub suplementów często mobilizuje pacjentów do bardziej zdrowego trybu życia, co w efekcie przynosi poprawę samopoczucia. Ten sposób dbania o zdrowie po zakończonej terapii antybiotykiem uważam więc za najmniej szkodliwy.

Stosowanie bodźców fizycznych w postaci fal, prądów bądź popularnego biorezonansu niesie ryzyko dla pacjenta, który potrzebuje leczenia przeciwbakteryjnego w przypadkach jednoznacznie rozpoznanej neuroboreliozy. Utrzymujące się dolegliwości subiektywne, poznawcze, jak pamięć, koncentracja, wymagają starannej diagnostyki różnicowej, gdyż mogą być objawami chorób wymagających zupełnie innego leczenia.

 

Sama borelioza to nie wszystko. W Klinice Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, w której Pani Profesor pracuje, prowadzi się diagnostykę w kierunku innych chorób odkleszczowych. Jak często w swojej pracy spotyka się Pani z przypadkami takich chorób jak anaplazmoza czy babeszjoza? Jak duży problem w Polsce stanowią te dwie choroby odkleszczowe?

W naszej klinice rzeczywiście prowadzimy diagnostykę innych chorób odkleszczowych. Dobieramy ją w zależności od występujących objawów. Symptomy połączone z gorączką mogą wskazywać na kleszczowe zapalenie mózgu lub anaplazmozę. Rumień może być spowodowany nie tylko boreliozą, ale także anaplazmozą. Powiększenie węzłów chłonnych wskazuje na tularemię. Symptomatologia boreliozy, a szczególnie neuroboreliozy, wymaga prowadzenia znacznie szerszej diagnostyki różnicowej niż tylko ukierunkowanej na inne choroby odkleszczowe. Wymaga różnicowania z chorobami neurologicznymi, hematologicznymi, autoimmunologicznymi i nowotworowymi. W takich przypadkach należy bardzo rozważnie interpretować wyniki badań serologicznych. Często niezbędne jest wykonanie badań obrazowych.

Anaplazmoza, która jest rozpoznawana w naszej klinice, czasem przebiega z obecnością rumienia, bardzo podobnego do rumienia wędrującego erythema migrans, jednak inne wyniki badań, jak leukopenia, obecność podwyższonych transaminaz, wskazują na tę etiologię. W naszej klinice istnieje możliwość wykonania badań PCR z wycinka skóry czy próbki krwi i wówczas otrzymujemy jednoznaczne rozpoznanie.

W przypadku babeszjozy – jak dotąd – rozpoznaliśmy kilkakrotnie parazytemię, na szczęście bez objawów klinicznych. Ta choroba odkleszczowa może stać się zagrożeniem dla osób asplenicznych, zakażonych HIV lub poddanych silnej immunosupresji.

 

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Małgorzata Kozłowska

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.