Wywiad z Panem Profesorem Jakubem Swadźbą, założycielem i prezesem sieci laboratoriów Diagnostyka Sp. z o.o.

Panie Profesorze, od lat prowadzi Pan badania dotyczące diagnostyki zespołu antyfosfolipidowego oraz roli, jaką odgrywają w niej przeciwciała antyfosfolipidowe. Ostatnie kryteria klasyfikacyjne APS pochodzą z 2005 roku. Co się zmieniło od tamtej pory?

Tak naprawdę od 2005 roku nie zmieniło się wiele. Poprawiła się percepcja wagi przeciwciał antyfosfolipidowych, są nowe przeciwciała, ale nie pojawiły się żadne istotne odkrycia, które mogłyby zmienić kryteria. Kryteria można by oczywiście poprawić, ale nie jest to związane z żadnym przełomem, raczej z poprawkami wynikającymi z nieodpowiedniego podejścia do zespołu antyfosfolipidowego.

W kryteriach z 2005 roku uwzględniona jest obecność przeciwciał antykardiolipinowych, przeciwko beta-2-glikoproteinie I w klasach IgG i IgM oraz antykoagulanta toczniowego w badaniach powtarzanych co 12 tygodni. Natomiast nie uwzględnia się klasy przeciwciał, ich stężenia, ile rodzajów przeciwciał jest wykrywanych ani w jakich testach wykrywany jest antykoagulant toczniowy. Czy wartość diagnostyczna wszystkich wymienionych parametrów jest jednakowa? Czy stężenie przeciwciał jest istotne prognostycznie?

Nie do końca mogę się z Panem zgodzić, że kryteria nie uwzględniają stężenia. Pod uwagę bierze się jedynie średni lub wysoki poziom przeciwciał i musi być to wynik pewny, dlatego badania powtarza się co 12 tygodni. Może nie mówi się dokładnie o stężeniu przeciwciał, ale jednak podkreśla się jego wagę.

Jeżeli chodzi o rodzaj przeciwciał, to faktycznie toczy się dyskusja, które są ważniejsze, a które mniej ważne. Za ważniejsze uważa się przeciwciała w klasie IgG. W kryteriach wymienione są również przeciwciała IgM, które na pewno są słabsze. Być może nie powinny wchodzić do kryteriów z taką samą mocą, ale są pacjenci, którzy mają tylko przeciwciała IgM i którzy z pewnością mają zespół antyfosfolipidowy. Przeciwciała w klasie IgA również są mniej istotne od klasy IgG, ale one nie są uwzględnione w kryteriach. Z kolei antykoagulant toczniowy niezmiennie jest uważany za najsilniejszy czynnik ryzyka APS.

Wydaje mi się, że kryteria ustalone w 2005 roku są dobre, ale dodatkowo powinno się oznaczać siłę zespołu antyfosfolipidowego. Ryzyko wystąpienia objawów klinicznych u osób, które mają 1 przeciwciało w średnim mianie, nawet oznaczone 2 razy co 12 tygodni, w porównaniu z ryzykiem u osób, które mają 3 lub 5 przeciwciał (mamy 3 rodzaje przeciwciał, ale one mogą występować w 2 klasach) w wysokich mianach, jest zupełnie inne. Dlatego oprócz kryteriów, które mówią, czy zakwalifikować dany przypadek jako APS czy nie, powinna być jeszcze jakaś miara pomagająca oceniać natężenie zespołu antyfosfolipidowego.

W ocenie ryzyka powikłań zakrzepowych u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym coraz większą grupę zwolenników zyskuje koncepcja triple positivity, czyli występowania wszystkich 3 markerów: przeciwciał przeciwko kardiolipinie, beta-2-glikoproteinie I i antykoagulanta toczniowego. Czy w Pańskich badaniach znaczenie prognostyczne triple positivity zostało potwierdzone? Czy też zidentyfikował Pan inne parametry laboratoryjne wpływające na wzrost ryzyka wystąpienia zakrzepicy?

Zaletą koncepcji triple positivity jest jej prostota. Jeżeli ktoś ma te 3 parametry: przeciwciała przeciwko kardiolipinie, beta-2-glikoproteinie I i antykoagulant toczniowy, to jest to na pewno silny zespół antyfosfolipidowy. Wprawdzie czasem double positivity, czyli 2 parametry: antykoagulant toczniowy i jedno z przeciwciał w klasie IgG, daje wyższe ryzyko niż triple positivity, w którym niekiedy zdarzają się 2 przeciwciała w klasach IgM i antykoagulant toczniowy. Ale tutaj różnice nie są wielkie i wydaje mi się, że sformułowanie triple positivity w bardzo prosty sposób mówi, o co chodzi: im więcej przeciwciał, tym gorzej. Jeżeli mamy tylko jeden z trzech parametrów, ryzyko naprawdę nie jest tak wielkie.

Jeżeli chodzi o inne czynniki ryzyka, to nie wykazano, aby jakieś inne przeciwciała miały większe znaczenie niż te z kryteriów z 2005 roku. Dużo mówi się ostatnio o przeciwciałach przeciwko kompleksom protrombina-fosfatydyloseryna. Uważam, że ze wszystkich innych tzw. nieklasycznych przeciwciał antyfosfolipidowych, czy jak je kiedyś nazwałem – antyfosfolipidowo-białkowych, są to przeciwciała o największym znaczeniu, porównywalnym z przeciwciałami antykardiolipinowymi czy przeciwko beta-2-glikoproteinie I. Nie wydaje mi się jednak, aby one były lepsze. Również w przypadku tych przeciwciał stwierdzono, że klasa IgG ma dużo większe znaczenie niż klasa IgM.

A czy mógłby Pan przybliżyć nam pojęcie high risk laboratory APS?

Jest to zagadnienie, które dla mnie, jako osoby zajmującej się diagnostyką laboratoryjną, jest szczególnie istotne. Przy obecnej definicji zespołu antyfosfolipidowego nie możemy go rozpoznać, jeżeli nie mamy objawów klinicznych. W tym ujęciu jeżeli nie ma objawów, to nie ma choroby, ale przecież mamy do czynienia z pewnym ryzykiem wystąpienia objawów choroby. Często przywołuję porównanie z cukrzycą. Jeżeli mamy podwyższony poziom glukozy, nawet jeżeli nie mamy żadnych objawów, to mówimy o cukrzycy. W związku z tym wydaje mi się, że również wysokie miano przeciwciał antyfosfolipidowych można by nazwać zespołem antyfosfolipidowym. Ale ponieważ ten pogląd się nie przebija, to przynajmniej powinno się stworzyć coś, co możemy nazwać stanem predysponującym do choroby, który w pewnych przypadkach powinno się już leczyć, a przynajmniej stosować profilaktykę – zwłaszcza u osób, u których stwierdza się wysokie ryzyko. W związku z tym istotne jest, aby rozpoznawać osoby, które mają ewidentne ryzyko wystąpienia choroby – czyli mają coś, co nazwałem laboratoryjnym zespołem antyfosfolipidowym wysokiego ryzyka (high risk laboratory APS).

Podczas tegorocznego Europejskiego Forum APS we Francji zaproponował Pan system punktowy służący do wyłonienia pacjentów z wysokim ryzykiem manifestacji klinicznej APS, tzw. LAPSS (laboratory antiphospholipid score). Czy mógłby Pan wyjaśnić, na jakich parametrach laboratoryjnych opiera się ta skala?

Skala LAPPS to te same przeciwciała, które wymienione są w rekomendacjach, ale w inny sposób punktowane – w zależności od ich rodzaju i stężenia. Ryzyko jest inne w momencie, kiedy mamy do czynienia z przeciwciałami w klasie IgG, i inne, kiedy mamy do czynienia z przeciwciałami w klasie IgM (ewentualnie można by tutaj dołożyć przeciwciała w klasie IgA), a jeszcze inne (największe), kiedy mamy do czynienia z antykoagulantem toczniowym. W moich publikacjach dodatkowo różnicowałem antykoagulant toczniowy na ten, który można stwierdzić w 1 teście, i na ten, który jest potwierdzony w 2 testach (APTT i test oparty o jad żmii Russella). Jeżeli oba testy są pozytywne, ryzyko powikłań klinicznych jest dużo większe niż w sytuacji, gdy tylko jeden test jest dodatni. Dlatego wydaje mi się, że oznaczenie antykoagulanta toczniowego zawsze powinno być oparte o oba testy. Przyjąłem też, że dodatnie mogą być również inne testy, np. test na przeciwciała przeciwko fosfatydyloserynie w kompleksie z protrombiną.

W takim razie w jaki sposób skala LAPSS mogłaby pomóc w podejmowaniu decyzji terapeutycznych wobec pacjentów, którzy mają dodatnie wyniki laboratoryjne, a nie mają objawów klinicznych? W jakich sytuacjach rośnie ryzyko manifestacji klinicznej zespołu antyfosfolipidowego?

Skala LAPSS została przygotowana w ten sposób, że każdy pacjent, który ma jakiekolwiek triple positivity, jest dodatni. W związku z tym najniższy poziom, który można osiągnąć w tej skali, przy obecności 3 różnych przeciwciał, daje nam wynik upoważniający do włączenia leczenia laboratoryjnego zespołu antyfosfolipidowego. U osób, które mają odpowiedni poziom w skali LAPSS, stosujemy profilaktykę. Podawanie aspiryny w dawkach prewencyjnych, nawet jeżeli nie było wcześniej objawów zespołu antyfosfolipidowego, jest uzasadnione w szczególności u kobiet, które zachodzą w ciążę. Na to nakładają się inne stany związane ze zwiększeniem ryzyka zakrzepicy – kliniczne oraz nabyte, środowiskowe, np. długotrwałe unieruchomienie, podróż samolotem, toczące się równolegle w organizmie stany zapalne. Wtedy również przejściowo można by włączać profilaktykę aspiryną albo wręcz heparynami drobnocząsteczkowymi.

4 lata temu podczas Europejskiego Forum APS w Krakowie padła propozycja terminu „antyfosfolipidofilia”. Czy mógłby Pan podać definicję tego terminu? W jaki sposób skala LAPSS może pomóc w jego ocenie?

Antyfosfolipidofilia to stan, w którym mamy do czynienia z wysokim wynikiem w skali LAPSS. Ta skala miała za zadanie rozpropagować termin „antyfosfolipidofilia”, który niestety nie przyjął się. Jest to nowe podejście do tego samego zagadnienia, czyli wyodrębnienia osób, u których występuje wysokie ryzyko wystąpienia zakrzepicy związane z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych, niezależnie od stanu klinicznego pacjenta.

Czym antyfosfolipidofilia różni się od zespołu antyfosfolipidowego?

Antyfosfolipidofilia od zespołu antyfosfolipidowego różni się nieobecnością powikłań klinicznych, których mamy ryzyko, ale jeszcze one nie wystąpiły, czyli jest to wysokie miano różnych przeciwciał antyfosfolipidowych u osób jeszcze zdrowych, bezobjawowych.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiał: Paweł Krzemień