Diagnostyka COVID-19 od A do Z

Diagnostyka COVID-19 od A do Z

Wywiad z dr Karoliną Bukowską-Strakovą z Zakładu Immunologii Klinicznej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie

 

Pani Doktor, jak powinna wyglądać prawidłowa diagnostyka zakażeń SARS-CoV-2? Które laboratoria mogą ją wykonywać?

Zgodnie z wytycznymi WHO zakażenie wirusem SARS-CoV-2 powinno być potwierdzone metodami rRT-PCR. To obecnie złoty standard. Jeśli się nie mylę, w Polsce do niedawna właściwie jedyną regulacją, mówiącą, które laboratoria mogą prowadzić diagnostykę tego typu czynników zakaźnych, była ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (art. 7 ust. 4 mówi, że „mogą to być laboratoria Państwowej Inspekcji Sanitarnej [Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji], Wojskowej Inspekcji Sanitarnej lub inne laboratoria, na podstawie umów zawieranych z tymi organami”). Początkowo rekomendacje dotyczyły stosowanych metod oraz poziomu bezpieczeństwa (BSL) i bazowały na wytycznych WHO. Zarządzeniem z dnia 3 kwietnia minister zdrowia powołał Zespół ds. koordynacji sieci laboratoriów COVID, który ma szerokie spektrum zadań – prowadzi wykaz laboratoriów, decyduje o tym, czy dane laboratorium spełnia kryteria włączenia do sieci, opracowuje standardy diagnostyczne, odpowiada za działania szkoleniowe, analizę zasobów laboratoryjnych pod kątem możliwych alokacji, opiniuje inwestycje aparaturowe i odczynnikowe oraz sprawuje nadzór nad jakością badań. Zespół ma, jak widać, pełne ręce roboty. Ubolewam jedynie, że powołano go tak późno. Niedawno Zespół opublikował wymogi, jakie musi spełniać laboratorium nie tylko pod kątem technicznym, ale również – czego dotychczas brakowało – pod względem zatrudnienia i minimalnej liczby etatowych diagnostów.

Mam nadzieję, że niebawem doczekamy się również wytycznych co do jakości stosowanych odczynników i weryfikacji na poziomie centralnym dopuszczenia danego zestawu do badań, gdyż obecnie w obiegu jest wiele różnych zestawów. Listę tych rekomendowanych przez WHO można znaleźć tutaj. Niedawno w „Dzienniku Gazecie Prawnej” pojawił się wywiad (co prawda anonimowy) z jednym z diagnostów, który twierdzi, że „większość badanych próbek jest w złym stanie”. Stąd pytanie: czy dopuszczone zestawy nie powinny bezwzględnie zawierać kontroli jakości pozyskanego materiału? Z tego, co wiem, nie wszystkie stosowane testy zawierają kontrole potwierdzające jakość próbki, co może generować wyniki fałszywie ujemne. Nieodrzucenie próbki źle pobranej, źle transportowanej czy źle przechowywanej jest nie tylko stratą czasu czy odczynników, ale też – co najważniejsze – niesie za sobą trudne do oszacowania konsekwencje kliniczne i epidemiologiczne (a błędów powinniśmy się wystrzegać zawsze, niezależnie od nacisków, finansów czy presji czasu). Stąd dobrze się stało, że obecnie mamy system centralnej weryfikacji laboratoriów COVID (szkoda tylko, że trzeba było pandemii, żeby stworzyć obligatoryjny centralny nadzór nad jakością badań). Bezwzględną konieczność istnienia takiego centralnego mechanizmu pokazały również niedawne wydarzenia związane z błędnymi wynikami na Mazowszu, a potem na Śląsku. Powinny one również przypomnieć nam, diagnostom, co oznacza autoryzacja wyniku i jaka odpowiedzialność ciąży na osobie zatwierdzającej wynik, a co za tym idzie – gwarantującej, że cała procedura diagnostyczna przebiegła prawidłowo. Zastanówmy się, czy to jest realne w modelu zdalnej autoryzacji wprowadzonym rzekomo w celu ułatwienia walki z pandemią (choć według rozporządzenia zdalna autoryzacja dotyczy tylko procedur automatycznych, a metody molekularne takie nie są – stąd, szczerze mówiąc, w ogóle nie widzę związku przyczynowego pomiędzy wprowadzeniem takiego rozwiązania a walką z pandemią).

Jeśli chodzi o działania szkoleniowe Zespołu ds. koordynacji sieci laboratoriów COVID, wyobrażam sobie, że do kompetencji Zespołu mogłaby należeć organizacja jakiejś formy szkolenia, a następnie weryfikacja umiejętności praktycznych i merytorycznych przed wdrożeniem danej osoby do pracy w sieci laboratoriów COVID. Ważne są też decyzje o ewentualnych zakupach kolejnych urządzeń. Za sukcesem krajów, które najsprawniej uporały się z epidemią, stały m.in. wysokowydajne systemy diagnostyczne. O tym, w jakiego typu aparaturę doposażyć laboratoria, bezwzględnie powinny decydować osoby mające największą wiedzę i doświadczenie w tym zakresie.

Co prawda lista laboratoriów uprawnionych do wykonywania badań rośnie (aktualną można znaleźć na stronie Ministerstwa Zdrowia), jednak z uwagi na kolejne decyzje Ministerstwa o sukcesywnym obniżaniu wyceny badania podejrzewam, że spis ten raczej się już nie wydłuży, a być może wręcz skróci. Spadek wyceny badań zapewne utrudni także zatrudnienie w laboratoriach wykwalifikowanej kadry.

Co ciekawe, ostatnio pojawiły się doniesienia, że trwają prace nad oceną testów wykrywających białka wirusa. Oczywiście testy na poziomie białka nie będą tak czułe jak metody RT-PCR, oparte na amplifikacji wirusowego materiału genetycznego, za to ich zaletą będzie to, że są znacznie szybsze, tańsze, łatwiejsze w użyciu i – co najważniejsze – również wykrywają aktywną infekcję. Badania ich czułości i swoistości oraz szacowanie ich przydatności diagnostycznej prowadzone są obecnie przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego w Warszawie oraz Wojewódzki Szpital Zakaźny i Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie.

 

Z czasem trwania infekcji czułość diagnostyki molekularnej spada. Po jakim czasie od pojawienia się pierwszych objawów klinicznych testy genetyczne tracą na znaczeniu?

W tym miejscu należałoby poruszyć kwestię różnicy pomiędzy czułością diagnostyczną testu a czułością analityczną. Nam, diagnostom, nie trzeba tego tłumaczyć, ale w dyskursie publicznym pojawiają się liczne komentarze o przyczynach wyników fałszywie ujemnych czy fałszywie dodatnich w kontekście „winy” czy „złych” testów, dlatego może warto przypomnieć, co oznaczają te pojęcia. Czułość diagnostyczna to zdolność testu do rozpoznania choroby, czyli prawdopodobieństwo, że test da wynik dodatni u chorego. Innymi słowy – jest to procent chorych prawidłowo zakwalifikowanych jako chorzy przy zastosowaniu testu (czyli im niższa czułość, tym test daje więcej wyników fałszywie ujemnych u „prawdziwie” chorych). Natomiast czułość analityczna to np. granica wykrywalności, czyli najmniejsza ilość oznaczanego markera diagnostycznego, jaka może zostać wykryta z określoną precyzją. Swoistość diagnostyczna to zdolność testu do wykluczenia choroby, czyli prawdopodobieństwo, że test da wynik ujemny u zdrowego (im niższa swoistość, tym test daje więcej wyników fałszywie dodatnich u „prawdziwie” zdrowych). Natomiast swoistość analityczna oznacza zdolność metody do detekcji wyłącznie oznaczanego markera diagnostycznego.

Czułość analityczna metod molekularnych jest oczywiście bardzo wysoka (wykrywa już 10–100 cząsteczek wirusa) i generalnie nie zależy od czasu pobrania. Natomiast czułość diagnostyczna ściśle zależy od pobrania i fazy infekcji. Średni okres obecności wirusa w wydzielinie dróg oddechowych określono na 20–21 dni, natomiast moment, w którym czułość diagnostyczna testów molekularnych jest najwyższa, przypada między 7. a 14. dniem od kontaktu z wirusem. Potem, z uwagi na spadek liczby cząstek wirusa SARS-CoV-2, czułość diagnostyki molekularnej stopniowo maleje. Jednakże czułość diagnostyczna metod molekularnych zależy w znacznym stopniu nie tylko od momentu, w jakim pobierzemy próbkę, ale również od miejsca jej pobrania. Niektóre dane wskazują, że dla wymazów z gardła i nosogardzieli czułość diagnostyki molekularnej wynosi 65–70%. Aspirat z dolnych dróg oddechowych ma większą wartość diagnostyczną, dlatego w przypadku osób zaintubowanych i wentylowanych mechanicznie rekomendowanym materiałem do badań w kierunku SARS-CoV-2 jest aspirat tchawiczy (informacja, jaki to materiał, powinna być umieszczona na skierowaniu). Z uwagi na szacunkową czułość diagnostyczną (65–70%) u części pacjentów z założenia możemy się spodziewać, że część wyników może wyjść fałszywie ujemna. Dlatego właśnie rekomendacje mówią, że jeśli pacjent ma gorączkę, kaszel i charakterystyczne zmiany w TK lub USG płuc bądź miał kontakt z zakażonym – test w kierunku SARS-CoV-2 należy powtórzyć. Pojedynczy ujemny wynik z wymazu z górnych dróg oddechowych nie wyklucza zakażenia SARS-CoV-2, a powtórne pobranie próbek z wielu miejsc, w tym dolnych dróg oddechowych, zwiększy wydajność diagnostyczną.

Jeśli chodzi o swoistość metod molekularnych – uważa się, że zarówno ta analityczna, jak i diagnostyczna jest bardzo wysoka, stąd wynik dodatni właściwie w 100% potwierdza zakażenie SARS-CoV-2. Co prawda, ostatnio badacze z Korei Południowej poinformowali o możliwości wystąpienia wyników fałszywie dodatnich u ozdrowieńców – tłumacząc fakt wyników dodatnich (u 260 ozdrowieńców) wykrywaniem metodą molekularną fragmentów RNA, będących pozostałością „martwego” wirusa, który nie jest już klinicznie istotny. Zatem wynik jest fałszywie dodatni pod kątem swoistości diagnostycznej, jednak jeśli chodzi o swoistość analityczną, zaprojektowaną dla tego testu, test tak naprawdę wykrył to, co miał wykryć – stąd zawsze powtarzamy, że to lekarz interpretuje wyniki w kontekście stanu klinicznego pacjenta, a leczy się pacjenta, a nie wynik.

 

Czy to prawda, że w Polsce jest duży stopień niedoszacowania zakażeń SARS-CoV-2? Mówiąc w skrócie: czy w Polsce za mało badamy?

To jest bardzo dobre pytanie, na które trudno znaleźć obiektywną odpowiedź w mediach rzucających oskarżeniami. Dobrze jest samemu chłodnym okiem spojrzeć na dane. Na tej stronie zamieszczono bardzo obrazowy wykres przedstawiający liczbę wykrytych zakażeń oraz liczbę wykonanych danego dnia testów. Gdyby faktycznie stopień niedoszacowania zakażeń był tak znaczny, to zapewne wraz ze wzrostem liczby testowanych próbek rosłaby również liczba pacjentów z dodatnim wynikiem. A tak nie jest. Również dane zebrane na tej stronie pokazują, że mimo iż liczba wykonywanych testów przyrasta w tempie prawie geometrycznym, to liczba wszystkich zakażonych nie podąża proporcjonalnie za nią. Gdybyśmy mieli do czynienia ze znacznym niedoszacowaniem, to liczba nowych chorych byłaby pochodną liczby wykonanych testów. Tak nie jest. Kolejny wykres na tej stronie przedstawia liczbę wykonanych w danym dniu testów oraz liczbę zachorowań wykrytych w tym dniu. Są oczywiście dni (jak dwa dni w okresie świątecznym), co do których wydaje się, że niższa liczba wykrytych zakażeń „nakłada się” na niższą liczbę wykonanych testów, ponieważ odsetek dodatnich wyników był stosunkowo wysoki (4,6% i 5,7%). Na początku wartości te też oscylowały w okolicy 6,6–7,6%, czyli w stosunku do pozostałych danych dość wysoko. W pozostałych dniach wyniki dodatnie utrzymują się na poziomie 2–3%, poza 19 kwietnia, kiedy to wykryto więcej przypadków (4,8% dodatnich wyników), ale nie mam pewności, czy z liczby 545 zaraportowanych tego dnia zakażonych nie powinniśmy odjąć tych fałszywie dodatnich wyników 70 pacjentów z Zabrza​. Jednak trudno gdybać o poziomie niedoszacowania – zresztą będzie się on zmieniał w czasie, w zależności od etapu epidemii. Być może teraz, jak „poluzowaliśmy” obostrzenia, wyników dodatnich pojawi się więcej.

Myślę, że o spadku przepustowości laboratoriów względem rzeczywistej liczby chorych możemy mówić, gdy zacznie niebezpiecznie rosnąć dzienny procent wyników dodatnich. Ponadto najlepszym papierkiem lakmusowym rzeczywistej liczby zakażonych jest liczba zgonów, która w Polsce nie jest przecież wysoka – stąd wydaje mi się, że to właśnie liczba zgonów najlepiej odzwierciedla moment epidemii, w jakim jesteśmy (choć oczywiście odzwierciedla stan epidemii na około 2–3 tygodnie wstecz).

Przesadne testowanie („testomania” – jak to dosadnie określił dr Grzesiowski) może bardzo niekorzystnie wpłynąć na jakość wyników, co moim zdaniem jest jeszcze gorsze niż brak wyniku. W tym parciu do wykonywania jak największej liczby testów możemy zgubić jakość, na co nie wolno sobie pozwolić w diagnostyce medycznej.

Do diagnostyki COVID-19 zgłaszają się laboratoria, które nie wykonywały dotychczas diagnostyki metodami molekularnymi, albo laboratoria naukowe, które może w samej metodzie mają doświadczenie, ale nie mają doświadczenia z pracą na materiale klinicznym, na tak wielką skalę, w trybie dyżurowym, pod ogromną presją. Oczywiście diagnostów laboratoryjnych bez większego doświadczenia można przeszkolić do wykonywania badań, ale musi to odbywać się pod kontrolą osoby mającej doświadczenie w metodach molekularnych w medycznej praktyce wirusologicznej. Takich osób niestety w kraju nie mamy wiele ze względu na kulejący system specjalizacji dla diagnostów i wieloletnie zaniedbania w medycynie laboratoryjnej, a także postrzeganie laboratoriów jedynie jako generujących koszty w kontekście zasadniczej działalności klinicznej szpitali oraz brak inwestycji w wysokoprzepustowe systemy.

ECDC ostatnio dopuściło możliwość pulowania próbek w celu zwiększenia przepustowości wykonywanych badań, zaznaczając jednocześnie, że taka metoda jest niedopuszczalna w przypadku próbek pacjentów ze względu na możliwe błędy, natomiast do rozważenia np. u personelu medycznego, regularnie kontrolowanego pod kątem zakażenia. Muszę powiedzieć, że – szczególnie po ostatnich wydarzeniach z fałszywie dodatnimi wynikami – nie wyobrażam sobie, by ten system działał, zwłaszcza w trybie manualnym. Być może w przypadku „kombajnów”, które dają możliwość zaprogramowania aparatu do automatycznego pulowania próbek, takie rozwiązanie mogłoby być dopuszczone. Mam ponadto wątpliwości, czy nawet przy tak czułej metodzie, jaką jest PCR, 10-krotne rozcieńczenie próbki bardzo słabo dodatniej, przesunięcie cyklu odczytu o 3,3 nie spowoduje, że takiego pacjenta zgubimy. W przypadku pulowania próbek dawców krwi mamy jednak do czynienia z dużo prostszym materiałem. Pobranie krwi jest czynnością wysoce wystandaryzowaną. Pobranie wymazu – nie. Ponadto pulowanie ma sens, jeśli spodziewamy się, że wyniki dodatnie będą stwierdzane sporadycznie. W sytuacji epidemii taka taktyka chyba mija się z celem, ponieważ przynajmniej co drugą pulę i tak trzeba by było dzielić. Wydaje mi się, że takie rozwiązanie wymagałoby pełnej automatyzacji (manualne wykonywanie zwiększa ryzyko kontaminacji próbek, które mamy zamiar spulować, co przy tak czułych metodach jest bardzo niebezpieczne), a ponadto rodzi się pytanie, czy to na pewno dobry pomysł na czas pandemii.

 

W wybranych laboratoriach są dostępne badania komercyjne, zarówno PCR, jak i serologiczne. Kto powinien zdecydować się na wykonanie badania? Jakie widzi Pani zastosowanie dla testów serologicznych w kierunku przeciwciał anty-SARS-CoV-2 w praktyce? Czy mogą okazać się przydatne, aby określić status immunologiczny pacjenta i pozwolić na bezpieczny powrót do pracy?

Jeśli chodzi o badania molekularne, w moim przekonaniu powinny być one na tym etapie wykonywane wyłącznie ze wskazań lekarskich. Biorąc pod uwagę problemy z dostępnością niektórych odczynników, liczbę laboratoriów wykonujących badania oraz ograniczone zasoby profesjonalnej kadry, to wykonywanie tych badań u osób bez wskazań medycznych w mojej ocenie jest na ten moment zwykłym marnotrawieniem odczynników i „mocy przerobowych” personelu. Dorzucenie do obecnej puli próbek klientów (bo nie pacjentów, skoro bez wskazań lekarskich), którzy z ciekawości chcą się przebadać, jedynie pogorszy sprawę. Jeśli ktoś jest faktycznie chory, to tym bardziej nie powinien jeździć po mieście w poszukiwaniu punktu pobrań, tylko postępować zgodnie z zalecaniami sanepidu. Sprawy moim zdaniem nie rozwiązuje również samodzielne pobieranie materiału przez pacjenta w warunkach domowych (są na rynku takie oferty) – jestem głęboko przekonana, że większość osób nie pobierze sobie prawidłowo wymazu z nosogardzieli, w efekcie czego zmarnujemy test na wygenerowanie wyniku z założenia fałszywie ujemnego, a w przypadku domowników w typowym czteroosobowym gospodarstwie domowym to koszt ponad 2 tysięcy złotych…

Być może, gdy szybkie testy wykrywające antygen, wykrywające aktywną infekcję, przejdą pozytywnie weryfikację (jeśli eksperci wydadzą pozytywną opinię), to to będzie dobry test do szerokiego użytku, również dla klientów indywidualnych.

Jeśli chodzi o badania serologiczne, to im dłużej trwa epidemia, tym jest większy sens wykonywania tych badań w możliwie najszerszej grupie osób, ale uwaga: nie w celu wykrycia infekcji, lecz w celu sprawdzenia, czy pacjent przebył chorobę i wyzdrowiał. Mówi się, że osób zainfekowanych jest znacznie więcej niż przypadków wykrytych, głównie z tego względu, że wiele osób przechodzi zakażenie wirusem SARS-CoV-2 bezobjawowo czy skąpo objawowo. Wielu ludzi przebyło też od stycznia do dziś infekcje grypopodobne o różnym nasileniu. Dlatego też zbadanie przeciwciał, głównie tych związanych z pamięcią immunologiczną, będzie bardzo ważną informacją co do faktycznego stanu epidemiologicznego w naszym kraju, umożliwi sprawdzenie, jak daleko jesteśmy od osiągnięcia odporności zbiorowej, kto może bezpiecznie wrócić do pracy itp. Badania przeprowadzone z początkiem maja w Krakowie przez grupę prof. Sanaka i prof. Pyrcia (we współpracy z Diagnostyką), na próbie około 1000 osób, które nie zgłaszały objawów choroby układu oddechowego, wskazały, że około 2% tych osób ma przeciwciała w klasie IgG, zatem miało już kontakt z nowym koronawirusem (swoistość diagnostyczną testu potwierdzono na surowicach archiwalnych, pobranych przed wybuchem epidemii). Te wyniki mogłyby być zgodne z kalkulacją innego krakowskiego naukowca – dr. Mostowego – który szacuje, że epidemia mogła zacząć się w Polsce już koło stycznia/lutego.

Oczywiście są pewne „ale”, jeśli chodzi o interpretację obecności przeciwciał. Nie mamy niestety na razie pewności, jak długo utrzymuje się wysokie miano przeciwciał w klasie IgG po przebyciu zakażenia. Pojawiły się pewne doniesienia, że ich poziom może znacznie spadać już po 2 miesiącach, nie mówiąc już o relatywnie rzadkich przypadkach wrodzonych zaburzeń odporności, kiedy u pacjentów istnieją z założenia defekty produkcji swoistych przeciwciał w odpowiedzi na białkowe antygeny wirusowe. Nie wiadomo też, czy obecność przeciwciał na pewno chroni nas przed reinfekcją – wydaje się, że tak, choć były doniesienia o pacjentach, u których doszło do reinfekcji; później uznano otrzymane wyniki dodatnie za fałszywe (wykrywające fragmenty RNA nieaktywnego wirusa).

W dzisiejszym szumie informacyjnym, spowodowanym mnogością publikacji opartych na małej grupie badawczej (liczba pacjentów n = 5) i publikowanych bez rzetelnego sita recenzenckiego, trudno doprawdy wyciągać daleko idące konkluzje. Moją ulubioną publikacją jest praca o czterech pacjentach kaszlących na dwa rodzaje maseczek. Inny przykład – w jednym czasopiśmie zamieszczono dane wskazujące, że miano wirusa u osób przechodzących zakażenie bezobjawowo i objawowo jest podobne, a kilka dni później w innej pracy pokazano, że u osób chorujących bezobjawowo miano jest znacznie niższe. Stąd w moim odczuciu wyciąganie wniosków na podstawie obecnie publikowanych doniesień jest po prostu czasami niemożliwe. Niemniej jednak już pojawiają się opracowania dotyczące badań serologicznych przeprowadzonych na dużej liczbie pacjentów. Ciekawe badania dotyczące przebiegu COVID-19 i znaczenia odporności humoralnej opublikowano w kwietniu – badania te dotyczyły pacjentów (n = 2) z wrodzoną agammaglobulinemią (w tym przypadku ciężko o bardziej liczną grupę chorych) – wskazując, że choć odpowiedź humoralna jest ważna, to nie kluczowa do wyzdrowienia, a układ odpornościowy na różne sposoby może pokonywać infekcję SARS-CoV-2, przede wszystkim z wykorzystaniem mechanizmów tzw. komórkowych, zależnych od prawidłowego funkcjonowania limfocytów T cytotoksycznych i komórek NK. Zapewne interpretację w tym wypadku komplikuje fakt, że pacjenci ci byli na substytucji immunoglobulinowej. Niedawno dyrektor generalny WHO, Tedros Adhanom Ghebreyesus, powiedział: „Jest to wirus, którego wielu ludzi wciąż nie rozumie”. Zatem z definitywnymi wnioskami, również co do znaczenia odpowiedzi humoralnej, musimy jeszcze poczekać. Oczywiście, żeby te wnioski na przyszłość móc wyciągnąć, należy wykonywać badania i prowadzić obserwacje. Dlatego badanie na szeroką skalę odpowiedzi humoralnej u pacjentów z potwierdzoną infekcją i dłuższa obserwacja grupy ozdrowieńców są konieczne. Nie wiemy, jak długo jeszcze będziemy borykać się z epidemią, toteż takie dane wiele by wniosły, jeśli chodzi o decyzje o powrocie do „normalności”.

Mówiąc o badaniach serologicznych, należy wspomnieć, że choć oczywiście testem rekomendowanym do potwierdzenia infekcji w wypadku SARS-CoV-2 jest test molekularny, to – ze względu na możliwe wystąpienie wyników fałszywie ujemnych – dane prezentowane przez chińskich, a ostatnio również i amerykańskich lekarzy wskazują na możliwość potwierdzenia COVID-19 u pacjenta z typowymi objawami – pomimo negatywnych wyników testów molekularnych – właśnie testami serologicznymi. Jednak testy serologiczne należy w tym wypadku wykonywać w określonym schemacie i zawsze interpretować w kontekście stanu klinicznego pacjenta. Test powtarza się kilkukrotnie, obserwując najpierw narastanie poziomu przeciwciał w klasie IgM, a potem konwersję do IgG. W diagnostyce wirusologicznej uważa się, że wartość diagnostyczną ma stwierdzenie co najmniej 4-krotnego przyrostu miana w 2 próbkach surowicy pobranych w odstępie 2–3 tygodni (najlepiej w okresie ostrym choroby i rekonwalescencji). Pojedyncze oznaczenie, bez oceny ilościowej (jedynie jako: dodatni/ujemny), nie wniesie istotnej informacji. Wynik ujemny w klasie IgM może być spowodowany okienkiem serologicznym – nie będzie miał żadnej wartości diagnostycznej, jeśli chodzi o diagnostykę zakażenia. Wynik dodatni w klasie IgM może być z kolei fałszywie dodatni ze względu na reakcje krzyżowe, a pojedynczy wynik dodatni w IgG może być skutkiem infekcji, którą już przeszliśmy. Stąd informatywna może być wyłącznie obserwacja dynamiki zmian poziomu przeciwciał. Ze względu na anatomiczne umiejscowienie infekcji ważne są również przeciwciała w klasie IgA. Mają one znacznie większą swoistość niż IgM (które mogą reagować krzyżowo z innymi antygenami) i pojawiają się nieco wcześniej niż IgG. Dlatego przeciwciała w tej klasie mogą wnieść dodatkową informację. Przy interpretacji wyników serologicznych musimy również pamiętać, że u części pacjentów możemy mieć do czynienia z niedoborami odporności humoralnej (zarówno pierwotnymi, jak i wtórnymi, które wbrew pozorom nie są rzadkimi chorobami!) i u tych osób ocena przeciwciał w ogóle nie wniesie żadnej wartości diagnostycznej. Ponadto oczywiście testy serologiczne mają znaczenie u ozdrowieńców, których osocze można wykorzystać w leczeniu chorych.

Przy testach serologicznych należy dodatkowo pamiętać, żeby zwrócić szczególną uwagę na ich jakość. Rynek wręcz zalewają niezliczone oferty szybkich testów kasetkowych, których jakość budzi ogromne wątpliwości. Severin Schwan, dyrektor generalny Roche, wypowiadając się ostatnio na ten temat, użył określania „katastrofa”. Również KIDL przestrzega przed bezrefleksyjnym wykonywaniem oznaczeń taką metodą. Jeśli serologia, to wyłącznie renomowanej firmy, z wszelkimi certyfikatami potwierdzającymi jakość, interpretowana w kontekście stanu klinicznego pacjenta.

 

Na diagnostach spoczywa ogromna odpowiedzialność. Jak radzą sobie obecnie z presją i bardzo dużą liczbą zlecanych badań?

Praca pod taką presją to dla wszystkich ogromne wyzwanie. W laboratorium stres jest wyjątkowo niekorzystnym „doradcą”. Tu nie da się nic przyspieszyć. To precyzja i koncentracja dają gwarancję poprawności wykonania testu. W komunikacie śląskiego laboratorium dotyczącym niesławnej pomyłki czytamy, że przyczyną problemów z wynikami było właśnie „przeładowanie” laboratorium próbkami, co w połączeniu ze stresem, presją i trybem pracy doprowadziło niestety do błędów. W tym miejscu chciałam podkreślić, że błędy zdarzają się nie tylko w Polsce! Ostatnio do podobnej pomyłki, na podobną skalę, doszło również w Instytucie Naukowym Weizmana w Izraelu. Świadczy to o tym, że wszyscy pracujemy pod ogromną presją.

Musimy jednak pamiętać, że profesja diagnosty laboratoryjnego to zawód zaufania publicznego. Oznacza to, że do jej wykonywania wymagane jest posiadanie specjalistycznej wiedzy potwierdzonej odpowiednimi dokumentami, a praca ta nie jest związana z zależnością służbową. Czemu to podkreślam? Po to wchodzimy do zawodu odpowiednio przygotowani merytorycznie, z szerokim wykształceniem ze wszystkich dziedzin medycyny laboratoryjnej, żebyśmy niezależnie od tego, gdzie przyjdzie nam pracować, umieli ocenić, czy w naszym miejscu pracy wszystko funkcjonuje prawidłowo. Mamy ponadto ustawowy obowiązek ciągłego szkolenia. Diagnosta swoją pieczątką zatwierdza, że badania zostały wykonane zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, z zastosowaniem rekomendowanych metod badawczych, według procedur, że cały proces – od przyjęcia próbki do wydania wyniku – przebiegał prawidłowo. Jeśli diagnosta nie wie, jakie są aktualne rekomendacje w danej dziedzinie bądź jak powinien przebiegać proces diagnostyczny, to nie ma prawa zatwierdzić wyników. Wtedy to nie jest autoryzacja, tylko stemplowanie. Diagnosta nie może tłumaczyć się z zatwierdzenia nieprawidłowo wygenerowanych wyników np. naciskami przełożonego właśnie z uwagi na brak zależności służbowej w każdym z zawodów zaufania publicznego. Nasza pieczątka to nasza jednoosobowa odpowiedzialność. Jeśli widzę nieprawidłowości, to mam wybór: nie zgodzić się (i ewentualnie zmienić pracę) lub tłumaczyć się przed sądem w razie pozwu. To osoba z pieczątki powinna gwarantować swoją wiedzą, że wynik jest poprawny. Jeśli nie ma co do tego pewności, nie powinna wyniku zatwierdzać.

 

Co można powiedzieć o kwestii ochrony osobistej w laboratoriach diagnostycznych? Czy jednostki przyjmujące próbki do badań w kierunku SARS-CoV-2 są odpowiednio przygotowane, a pracownicy zostali w wystarczającym stopniu wyposażeni w środki ochrony osobistej?

Z przeprowadzonej ostatnio przez Krajowy Związek Zawodowy Pracowników Medycznych Laboratoriów Diagnostycznych ankiety na temat środków ochrony osobistej nie wynika, żeby osoby pracujące w laboratoriach COVID aktualnie miały problemy z ochroną osobistą – być może ze względu na fakt, że w tych laboratoriach środki ochrony służą również ochronie samego procesu diagnostycznego. Zdecydowanie gorsza sytuacja jest w laboratoriach, które nie są bezpośrednio zaangażowane w diagnostykę COVID-19, a jednoczenie pracują przecież z próbkami potencjalnie zakaźnymi, ponieważ pacjentom zakażonym SARS-CoV-2 wykonuje się wiele rutynowych badań biochemicznych czy hematologicznych (zakaźna jest również krew – co prawda w znacznie mniejszym stopniu – oraz stolec i mocz).

 

Niestety praca diagnostów medycznych jest często niedoceniania. Czy widzi Pani szansę na zmiany w systemie pracy diagnostów oraz zwiększenie liczby kandydatów do pracy w laboratoriach po zakończeniu pandemii?

Paradoksalnie pandemia pomogła nam dotrzeć do szerszej opinii publicznej i uświadomić części społeczeństwa, kto wykonuje badania diagnostyczne. Jako środowisko staramy się wykorzystać sytuację i mówić w mediach o naszym zawodzie, co – mam nadzieję – przekuje się na szersze zainteresowanie młodych ludzi analityką medyczną jako kierunkiem studiów. Oczywiście bez wzrostu wynagrodzenia w naszej branży liczba kandydatów do zawodu raczej drastycznie nie wzrośnie. Co zabawne, nawet Ministerstwo Zdrowia dzięki pandemii uświadomiło sobie – po wielu latach lekceważenia problemu – konieczność kontraktowania badań laboratoryjnych, a właściwie na razie konieczność kontraktowania jednego badania – w kierunku SARS-CoV-2 (poza typowaniem tkankowym i niektórymi badaniami genetycznymi badania laboratoryjne nie są odrębnie kontraktowane, a co za tym idzie – nie są odrębnie wyceniane i rozliczane, co generuje patologiczną sytuację, w której im mniej badań lekarz zleci, tym więcej szpital zaoszczędzi!). Jednakże niezbyt długo trwał stan, w którym wycena badania w kierunku SARS-CoV-2 odzwierciedlała jego realny koszt – Ministerstwo obniżyło cenę praktycznie o połowę…

Jak powiedziała niedawno dr Matylda Kłudkowska, wiceprezes Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych: „Nagle okazało się, że badania laboratoryjne, które dotychczas były traktowane przez wielu dyrektorów ekonomicznych szpitali jako zbędny koszt i oszczędzając, outsourcingowali je podobnie jak sprzątanie, są kluczowe i to od nich zależy zdrowie i życie Polaków”.

Wydaje mi się, że właśnie prawidłowa wycena badań i ich odrębne finansowanie jest tak naprawdę w stanie naprawić sytuację w medycynie laboratoryjnej w Polsce, a co z tym idzie – również wyciągnąć kadrę laboratoriów z klasy tzw. working poors. Tylko podniesienie pensji przyciągnie najlepszych do zawodu.

Odrębne kontraktowanie wymusiłoby także normy zatrudnienia, „jakość” kadr, co w efekcie przekułoby się na konieczność finansowania przez państwo ustawicznego szkolenia zawodowego diagnostów laboratoryjnych. Dziś diagności za specjalizacje płacą z własnych pieniędzy.

Mam nadzieję, że jasną stroną tej trudnej sytuacji będzie początek merytorycznych rozmów o bolączkach medycyny laboratoryjnej i problemach pracowników laboratoriów, o płatnych kursach specjalizacyjnych, niskich zarobkach, poszerzeniu kompetencji (np. porada diagnostyczna poza medycznym laboratorium diagnostycznym, zlecenie dodatkowego badania, gdy diagnosta widzi taką potrzebę), braku techników.

Dziś jak na dłoni widać, jak bardzo brakuje nam specjalistycznej kadry, dobrze wyposażonych laboratoriów. Czas zrozumieć, że inwestycja w rozwój diagnostyki medycznej (zarówno w ludzi, jak i w sprzęt) powinna być postrzegana w kategoriach medycznych, lekarskich, a nie jako źródło kosztów.

 

Rozmawiała: dr inż. Małgorzata Kozłowska

 

Przydatne linki:

https://koronawirusunas.pl/?fbclid=IwAR230gMahUiT3PeOX7Ypk6pLCUcmMUpCQEDc1KqXcXKrW7T7wjrhS0nzhqI

http://dziennikmz.mz.gov.pl/api/DUM_MZ/2020/31/journal/6064

https://pulsmedycyny.pl/dr-pawel-grzesiowski-czulosc-i-swoistosc-szybkich-testow-antygenowych-na-sars-cov-2-nie-jest-znana-989101?fbclid=IwAR1VbC3rxdesO1luCx42O2l9VBxc8vBV3dXM70gCpUp4YY4orpP11sb0hlU

https://www.politykazdrowotna.com/57839,ceo-roche-o-testach-na-przeciwciala-covid-19-katastrofa?fbclid=IwAR26PkRGeDhNBEq2Z6e5yaxgr-fVOxdtFPF7hfjtZ4G7-fbqeOJhGtZpSME

http://www.wydawnictwopzwl.pl/download/211540110.pdf

https://www.mp.pl/oit/wideo/234501,rozmowa-z-prof-dr-hab-wojciechem-szczeklikiem-na-temat-diagnostyki-leczenia-i-powiklan-covid-19-cz1?fbclid=IwAR1e4mqUK_nqJkWicAHJw7xOFCurUna8kwAXdSh9GZz7oJZ0_5LojPgd46M

https://natemat.pl/306547,testy-na-koronawirusa-wprowadzaja-w-blad-grzesiowski-jest-presja-na-ilosc?fbclid=IwAR38OnLPeFYl7bdWlkGtQ87e6ceXt-3rhwLVJ3nJbydaPzGJhuEecbtRsyY

https://www.medexpress.pl/mamy-powazny-problem-z-blednymi-wynikami-testow-na-koronawirusa/77430?fbclid=IwAR1JBs0kUKBzjIwIN7yqn5hIwa0vD9YJZj5WxSPp6tj02slvQ-8Tgo8omew

https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/koronawirus/koronawirus-aktualnosci/234256,testy-serologiczne-przydatne-dla-sprawdzenia-czy-dana-osoba-przebyla-covid-19?fbclid=IwAR3R2uBU3IoesWJnNv_SAFTlFZzfpvfYWkhBwkKolZPZVLiVBNMx9m27T20

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/

2 komentarze do “Diagnostyka COVID-19 od A do Z

  1. Zatrzymałem się na akapicie co do niedoszacowania liczby zakażeń i Pani gada bzdury. Sanepid w dalszym ciągu odrzuca 90% wniosków, a naturalnym jest, że z liczbą testów będzie procentowo spadać liczba wykrytych bo w pierwszej kolejności badani są najbardziej prawdopodobni i podejrzani pacjenci. Rozszerzając ilość testów rozszerzamy pulę o mniej prawdopodobne wnioski. W każdy kraju gdzie robiono badania przesiewowe (USA, Niemcy) na olbrzymich grupach okazywało się, że zakażonych jest 15-25% losowych badanych z czego większość nie wykazywała objawów. Doniesienia medyczne wciąż mówią, że nie tylko w Polsce ale i na świecie niedoszacowanie liczby zakażonych jest duże i wykrywamy średnio 1/12 przypadków i tak Niemcy oszacowały rzeczywistą śmiertelność na poziomie 0,37% a USA w granicach 0,5-0,6%. Mówienie o śmiertelności ma sens właśnie teraz podczas trwania epidemii, bo można założyć że znakomita większość zgonów na Covid identyfikujemy, trzeba teraz badaniami przesiewowym szacować ilu jest bezobjawowych (a właściwie o objawach mało istotnych klinicznie) nosicieli. Po epidemii będziemy dysponować jedynie fałszywą statystyka przypadków wykrytych, a niekoniecznie będzie możliwość zbadania kto i kiedy Covid mógł przejść. Śmiertelność jest trochę większa niż na grypę, ale nie na tyle wysoką że panikować. Jedynym powodem obostrzeń było i jest upewnienie się że przepustowość naszej służby zdrowia i ilość respiratorów wystarczy, bo choruje duża liczba osób na raz. Śmiertelne niebezpieczeństwo nam nie grozi, a przynajmniej nie jest dużo większe niż przy corocznej epidemii grypy na którą umiera kilka tys., także młodych osób.

    • Co do tego, że za wzrostem liczby testów wcale nie podąża wzrost zakażonych, pokazuje również niedawna analiza:
      https://konkret24.tvn24.pl/
      „Czy więc im więcej robiono testów, tym bardziej rosła liczba wykrytych zakażeń? Dane nie pokazują takiej tendencji, nawet uwzględniając fakt, że nie zawsze testy mieszkańców danego województwa są raportowane na jego terenie.
      I tak np. w województwie świętokrzyskim liczba testów w ciągu trzech tygodni wzrosła o 99,8 proc., a wykrytych zakażeń o 25,3 proc. W kujawsko-pomorskim podobnie zwiększona liczba testów przełożyła się na jeszcze mniejszy przyrost wykrytych zakażeń – zrobiono aż o 117,8 proc. więcej testów, a wykryto tylko o 4,6 proc. więcej zakażeń. Za to w śląskim, gdzie liczba wykonywanych testów wzrosła mniej (o 72,7 proc.), odsetek wykrytych zakażeń wzrósł o rekordowe o 110,6 proc.”

      Ja osobiście nie mam danych że „Sanepid w dalszym ciągu odrzuca 90% wniosków”, stąd ciężko mi się odnieść do tego typu nigdzie niepublikowanych informacji. Odnoszę się zatem do oficjalnie podawanych danych (być może błędnie, ale innych danych nie mam). Uważam, że skalę niedoszacowania (czyli skalę pacjentów niewykrytych) w Polsce względem innych krajów lepiej obrazuje porównanie odsetka dodatnich testów molekularnych pomiędzy krajami, a nie liczba wszystkich testów per 1 mln mieszkańców.

      Robienie jeszcze więcej testów, tylko po to by wykryć jeszcze więcej ujemnych, jest sztuką dla sztuki. Liczbę testów należy dostosowywać do realnych AKTUALNYCH potrzeb (dyktowanych aktualnymi wskazaniami medycznymi i epidemiologicznymi) – badania należy robić mądrze – szukać ognisk i osób z kontaktu, a nie „pompować” statystki, bo tak lepiej wygląda. Zwłaszcza, że nie stać nas jako kraj na pompowanie statystyk (mało kadr, mało sprzętu – tym bardziej musimy wybierać pacjentów do badań mądrze – WHO też mówi o badaniu osób ze wskazań). Uważam, że na ten moment powinno się robić testy molekularne ze wskazań, a nie na życzenie. Zwłaszcza, że czułość testów molekularnych jest wysoka tylko przez stosunkowo krótki okres czasu – jak zrobimy za wcześnie lub za późno, możemy mieć mylne wrażenie bezpieczeństwa, stąd wciąż mamy zalecenia trzymania dystansu, aby nie rozprzestrzeniać wirusa przez nieświadomych, bezobjawowych zakażonych. Testy serologiczne to inna sprawa. Ich powinniśmy zacząć wykonywać coraz więcej u bezobjawowych w celu oszacowania, co się już wydarzyło w naszej populacji – one przez dłuższy okres czasu wykrywają „dowód” kontaktu osoby z wirusem, dlatego łatwiej się „wstrzelić” w czas, kiedy możemy pozyskać informatywny wynik (pamiętając, że pamięć immunologiczna to nie to samo co aktywna infekcja! Tak jak ostatnio u przedszkolanek w Łodzi). To co należałby zrobić (co też podkreślają izby lekarskie), to poszerzyć grono osób uprawnionych do zlecania badania do lekarzy POZ.

      To zdanie trudno rozumieć: „a naturalnym jest, że z liczbą testów będzie procentowo spadać liczba wykrytych bo w pierwszej kolejności badani są najbardziej prawdopodobni i podejrzani pacjenci. Rozszerzając ilość testów rozszerzamy pulę o mniej prawdopodobne wnioski”. Domniemywam, że chodzi o to, że odsetek dodatnich wyników spada, jak zaczynamy testować tych mniej prawdopodobnych? Problem polega na tym, że u nas nawet jak tych wysoce prawdopodobnych testujemy, to procent dodatnich wyników nie jest wysoki. Ponadto, to co podkreślałam – poziom niedoszacowania będzie zależał od etapu epidemii – stąd będzie się zmieniał. Nadal uważam, że o niedoszacowaniu i spadku przepustowości będzie świadczył odsetkowy wzrost dodatnich próbek.

      O śmiertelności wypowiadałam się wyłącznie w kontekście niedoszacowania – gdybyśmy mieli jakieś „kosmiczne” niedoszacowanie liczby zakażonych, to byśmy mieli znacznie więcej ofiar śmiertelnych (jako swoisty „marker” faktycznej liczby zakażonych, który jest najłatwiejszy do potwierdzenia – no chyba, że wychodzimy z założenia, że z jakiegoś powodu w Polsce mamy tyle samo zakażonych co w innych krajach, jednak u nas śmiertelność na COVID-19 z jakiś nieokreślonych powodów jest znacznie mniejsza niż gdzie indziej? – ale takie teoretyczne założenie nie ma jak na razie podstaw). Nic nie pisałam na temat tego, jaki jest faktyczny poziom śmiertelności z powodu COVID-19, bo tego chyba nikt jeszcze do końca nie wie. Więc ta część w ogóle się nie odnosi się do mojej wypowiedzi (być może wynika to z tego, że jak Pan sam napisał – przestał czytać – stąd dyskutuje z tym, co mu się wydaje, że napisałam).

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.