Wywiad z dr. hab. n. med. prof. nadzw. Maciejem Kupczykiem z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

 

W tradycyjnej diagnostyce alergii stosowane są pełne ekstrakty alergenowe, które zawierają mieszaninę wszystkich możliwych białek z danego źródła alergenu – zarówno istotnych pod kątem identyfikacji rzeczywistej przyczyny alergii (alergeny główne), jak i tych, które mogą powodować reakcje krzyżowe (np. panalergeny). Oparta na takich badaniach immunoterapia swoista może być niewłaściwie skierowana i przez to nieskuteczna. Osoby, u których nie widać skuteczności immunoterapii po prowadzeniu jej przez co najmniej rok (tzw. non-responders), to pacjenci, u których warto pogłębić diagnostykę alergii i zastosować testy komponentowe. O zaletach molekularnej diagnostyki alergii rozmawiamy z prof. Maciejem Kupczykiem z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

0:20 Czym różni się molekularna diagnostyka alergii od tradycyjnych testów wykrywających specyficzne IgE przeciwko ekstraktom alergenowym?

1:17 W jakich przypadkach molekularna diagnostyka alergii jest szczególnie istotna i gdzie ma głównie zastosowanie?

2:54 Jakie komponenty tymotki łąkowej i brzozy używane są w molekularnej diagnostyce alergii? Czym charakteryzują się te białka w kontekście rozwoju i prowadzenia pacjenta z alergią?

4:05 Jak wyniki molekularnych testów alergologicznych na pyłek tymotki łąkowej i brzozy przekładają się na podejście do immunoterapii swoistej?

5:11 Czy istnieją jakiekolwiek rekomendacje dotyczące kwalifikacji pacjentów do swoistej immunoterapii na pyłek traw i brzozy w oparciu o wyniki testów molekularnych?

6:51 Czy na podstawie wyników testów molekularnych można przewidzieć rozwój i stopień ciężkości alergii na pyłek traw i drzew?

8:04 U których pacjentów diagnostyka molekularna będzie szczególnie istotna?

9:06 Czy diagnostyka molekularna alergii to przyszłość alergologii?

Panie Profesorze, proszę nam wyjaśnić, czym różni się molekularna diagnostyka alergii od tradycyjnych testów wykrywających specyficzne IgE przeciwko ekstraktom alergenowym.

Zanim porozmawiamy o diagnostyce alergii, warto przypomnieć podstawowe pojęcia. Często nasi pacjenci mówią, że są uczuleni np. na jabłko, kota, psa czy brzozę. Należy jednak pamiętać, że nie są to alergeny, ale tzw. źródła alergenowe, w których jest kilka czy kilkanaście różnych alergenów. Do tej pory w diagnostyce często stosowaliśmy ekstrakty alergenowe pochodzenia naturalnego, które zawierały mieszankę naturalnych alergenów. W przypadku diagnostyki komponentowej (molekularnej) wykorzystujemy poszczególne alergeny, na które pacjent jest rzeczywiście uczulony.

W jakich przypadkach molekularna diagnostyka alergii jest szczególnie istotna i gdzie ma głównie zastosowanie?

Są trzy podstawowe wskazania do diagnostyki molekularnej. Po pierwsze oczywiście diagnostyka alergii. Jak już wspomnieliśmy, ekstrakty pochodzenia naturalnego mogą nie być wystarczająco czułe do wykrywania niektórych uczuleń, dlatego że w procesie obróbki chemicznej czy fizycznej może dojść do utraty alergenowości poszczególnych komponentów. W przypadku diagnostyki molekularnej czułość jest wyższa. Jeśli chodzi o drugą grupę wskazań, to wiele badań – szczególnie dotyczących alergii pokarmowej – pokazuje, że na podstawie panelu alergenów (molekuł, na które pacjent jest uczulony) możemy przewidywać ryzyko związane z obrazem klinicznym, np. w przypadku uczulenia na orzeszki ziemne. Zupełnie inaczej wygląda obraz kliniczny reakcji alergicznej u pacjentów uczulonych na komponent Ara h1 i Ara h2 niż na komponent Ara h8, możemy więc przewidywać stopień ciężkości choroby. Możemy też – są takie sugestie – przewidywać rozwój uczulenia, czyli to, jak ten obraz kliniczny będzie wyglądał w przyszłości. Ma to znaczenie szczególnie w przypadku alergii pokarmowych. Trzecia grupa wskazań to kwalifikacja do odpowiedniego leczenia, np. do immunoterapii alergenowej.

Jakie komponenty tymotki łąkowej i brzozy używane są w molekularnej diagnostyce alergii? Czym charakteryzują się te białka w kontekście rozwoju i prowadzenia pacjenta z alergią?

Dla usystematyzowania wiedzy o uczuleniach na alergeny pyłku traw i drzew warto podzielić te komponenty na dwie podstawowe grupy. W diagnostyce molekularnej wyróżniamy komponenty, które są alergenami głównymi, charakterystycznymi dla pierwotnego uczulenia na dane źródło alergenowe. W przypadku uczulenia na brzozę jest to Bet v1, w przypadku uczulenia na pyłek traw – Phl p1, Phl p4 i Phl p5. Ale mamy też całą grupę tzw. panalergenów – alergenów, które reagują krzyżowo, np. w przypadku brzozy jest to profilina Bet v2, w przypadku traw – Phl p12, a ponadto polkalcyny. Obraz kliniczny uczulenia na grupę panalergenów jest inny, dominują tu objawy ze strony jamy ustnej, najczęściej tzw. zespół alergii jamy ustnej.

Jak wyniki molekularnych testów alergologicznych na pyłek tymotki łąkowej i brzozy przekładają się na podejście do immunoterapii swoistej?

Zgodnie z dotychczasowymi sugestiami i pewnymi obserwacjami wydaje nam się, że osoby uczulone właśnie na te alergeny główne, które świadczą o pierwotnym uczuleniu na dane źródło alergenowe, czyli Bet v1 w przypadku uczulenia na brzozę oraz Phl p1, Phl p4 i Phl p5 w przypadku uczulenia na trawy, to pacjenci, którzy zapewne odniosą większą korzyść z immunoterapii alergenowej (choć oczywiście może u nich współistnieć uczulenie na panalergeny). Gdybyśmy w diagnostyce molekularnej stwierdzili obecność swoistych IgE wyłącznie przeciwko panalergenom, np. Bet v2, to może to sugerować mniejszą skuteczność immunoterapii w przyszłości i zapewne wynika z alergii krzyżowej – tutaj tym pierwotnym źródłem alergenowym niekoniecznie jest brzoza, być może są nim jakieś pokarmy.

Czy istnieją jakiekolwiek rekomendacje dotyczące kwalifikacji pacjentów do swoistej immunoterapii na pyłek traw i brzozy w oparciu o wyniki testów molekularnych?

Obecne standardy Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej mówią, że kwalifikacja do immunoterapii opiera się na typowym obrazie klinicznym i potwierdzeniu IgE-zależnego mechanizmu reakcji. Do tej pory to potwierdzenie zwykle nie opierało się na diagnostyce molekularnej i w tych standardach, które zostały uaktualnione na przełomie 2017 i 2018 r., o diagnostyce molekularnej niewiele jest napisane. Pojawia się sformułowanie, że jest to pomocna metoda diagnostyczna, ale bez konkretów. Więcej mówi się na temat takich specyficznych alergii, jak uczulenie na jad owadów, np. pszczoły – tutaj mamy już jasne wskazania. Jeśli chodzi o uczulenia na pyłek traw i brzozy, to np. standardy Niemieckiego Towarzystwa Alergologicznego już kilka lat temu wprowadziły taką sugestię, że u pacjentów, u których badamy te alergeny – prowadzimy diagnostykę molekularną i możemy oprzeć się na jej wynikach. Tak jak mówiliśmy, uczulenie na kluczowe alergeny świadczące o pierwotnym uczuleniu na dane źródło alergenowe, czyli na brzozę i trawy, może wiązać się z lepszą skutecznością immunoterapii, a uczulenie na panalergeny (jeśli jest izolowane) – raczej z mniejszą. Te niemieckie standardy sugerują, że takich pacjentów nie powinniśmy kwalifikować do immunoterapii swoistej.

Czy na podstawie wyników testów molekularnych można przewidzieć rozwój i stopień ciężkości alergii na pyłek traw i drzew?

Rzeczywiście w obrazie klinicznym alergii obserwujemy zjawisko tzw. marszu alergicznego – zwiększa się stopień ciężkości choroby i rozszerza panel uczuleń, które stwierdzamy u danego pacjenta. Mamy bardzo ciekawe wyniki badań klinicznych – obserwacji dużej kohorty dzieci, które rozwinęły z wiekiem alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa z uczuleniem na pyłek traw. Okazało się, że jako pierwszy pojawiał się w tej kohorcie komponent alergenowy Phl p1 i uczulenie to, występujące wcześnie, wiązało się ze znaczącym ryzykiem – można było przewidzieć jego rozwój w kierunku klinicznie istotnej (czyli rzeczywiście objawowej) choroby alergicznej u nastolatków. To pokazywało nam obraz progresji. W kolejnych latach obserwacji w tej kohorcie pojawiało się dodatkowo uczulenie na inne komponenty alergenowe charakterystyczne dla tymotki.

U których pacjentów diagnostyka molekularna będzie szczególnie istotna?

W przyszłości diagnostyka molekularna zapewne wejdzie do powszechnego stosowania. W tej chwili jej dostępność jest jeszcze w pewien sposób ograniczona – albo finansowo, albo dostępem do niektórych metod diagnostycznych, a nawet poszczególnych komponentów. Nie mamy możliwości wykorzystania całego szeregu komponentów, które może chcielibyśmy zastosować w praktyce, ale to się z miesiąca na miesiąc zmienia. Myślę, że w przyszłości rzeczywiście będziemy opierać kwalifikację do immunoterapii na szczegółowej diagnostyce molekularnej. W tej chwili sięgamy po te metody diagnostyczne zwłaszcza w przypadku pacjentów, u których nie widzimy skuteczności immunoterapii po prowadzeniu jej przez co najmniej rok. Rzeczywiście grupa tzw. non-responders to osoby, u których warto pogłębić diagnostykę komponentową.

Czy diagnostyka molekularna alergii to przyszłość alergologii?

Bez wątpienia diagnostyka molekularna to przyszłość w alergologii. Myślę, że w ciągu kilku następnych lat będziemy obserwowali zwiększenie dostępności diagnostyki opartej na poszczególnych komponentach i pewnych grupach komponentów, a nawet całych platformach, które umożliwią nam pogłębienie diagnostyki, szczególnie w tych przypadkach, które klinicznie stanowią dla nas duże wyzwanie.

Dziękuję.

Rozmawiał: Michał Podkalicki