Odkrycie autoprzeciwciał przeciwko receptorowi 1 fosfolipazy A2 podocytów (PLA2R) uważane jest za kamień milowy w diagnostyce glomerulopatii. Są one pierwszym opisanym markerem serologicznym pierwotnego błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek, a ich wartość diagnostyczna rośnie z dnia na dzień. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami diagnozę pierwotnej postaci błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek (pMN, ang. primary Membranous Nephropathy) można postawić nawet bez biopsji nerki, jeśli pacjent oprócz objawów klinicznych wykazuje cechy serologiczne choroby, tj. przeciwciała anty- PLA2R!

Nowe wytyczne KDIGO dotyczące diagnostyki i leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek

Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek jest jedną z najczęstszych przyczyn zespołu nerczycowego u dorosłych i rozwija się wskutek uszkodzenia błony podstawnej kłębuszków nerkowych przez kompleksy immunologiczne. Pierwotna postać choroby stanowi 70–75% wszystkich przypadków i charakteryzuje się występowaniem przeciwciał anty-PLA2R u 70–80% chorych [1, 2] lub przeciwciał przeciwko trombospondynie typu 1 zawierającej domenę 7A (THSD7A) u 8–14% pacjentów [3]. Przyczynami wtórnej postaci choroby są nowotwory, choroby autoimmunizacyjne (np. toczeń rumieniowaty układowy), zakażenia wirusowe (HBV, HCV) czy stosowane leki.

Przeciwciała anty-PLA2R są uważane za bardzo wiarygodny marker diagnostyczny pierwotnego błoniastego kłębuszkowego zapalenia nerek i odgrywają ważną rolę w patogenezie choroby. W październiku 2021 r. organizacja KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) opublikowała zaktualizowaną wersję wytycznych dotyczących opieki nad pacjentami z kłębuszkowym zapaleniem nerek, w tym diagnostyki pierwotnej nefropatii błoniastej [4]. Zgodnie z nowymi wytycznymi do rozpoznania tej choroby biopsja nerki nie jest już wymagana, jeśli pacjent oprócz objawów klinicznych wykazuje cechy serologiczne choroby, tj. przeciwciała przeciwko PLA2R. Podkreśla to ogromne znaczenie przeciwciał anty-PLA2R jako biomarkera pierwotnej nefropatii błoniastej, ponieważ żadne inne kłębuszkowe zapalenie nerek nie może być obecnie zdiagnozowane bez biopsji, która uważana jest za złoty standard w diagnostyce glomerulopatii.

Monitorowanie aktywności choroby za pomocą anty-PLA2R

Dodatkowo u pacjentów z nefropatią błoniastą należy zastosować kryteria kliniczne i laboratoryjne do oceny ryzyka postępującej utraty czynności nerek. Tu również oznaczenie przeciwciał anty-PLA2R będzie pomocne. Stężenie przeciwciał anty-PLA2R dostarcza informacji o aktywności i możliwej progresji choroby. Im wyższe stężenie przeciwciał, tym bardziej aktywna choroba i większe ryzyko niewydolności nerek. Ponadto spadek lub wzrost poziomu przeciwciał anty-PLA2R zwykle poprzedza, odpowiednio, poprawę lub pogorszenie stanu zdrowia, co oznacza, że fazy remisji klinicznej i nawrotów można przewidzieć dzięki monitorowaniu stężenia przeciwciał [5].

Poziom przeciwciał anty-PLA2R można również wykorzystać do oceny odpowiedzi pacjenta na terapię. U pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi miano na ogół szybko maleje, poprzedzając obniżenie białkomoczu. Szansa na powodzenie leczenia i remisję choroby jest wyższa, jeśli początkowe miano przeciwciał anty-PLA2R było niskie. Zgodnie z wytycznymi stężenie przeciwciał powinno być mierzone trzy lub sześć miesięcy po rozpoczęciu terapii [4].

Wartość predykcyjna stężenia przeciwciał anty-PLA2R u pacjentów po przeszczepie nerki

Wartość predykcyjna stężenia przeciwciał anty-PLA2R ma również zastosowanie w przypadku przeszczepu nerki. Wysokie miana przeciwciał przed przeszczepem wskazują na wysokie ryzyko nawrotu pierwotnej nefropatii błoniastej. Po przeszczepie regularne oznaczanie poziomu przeciwciał umożliwia ocenę i przewidywanie nawrotów choroby, dlatego zaleca się monitorowanie poziomu przeciwciał co 1–3 miesięcy po przeszczepie [6].

Diagnostyka laboratoryjna

Dostępne są trzy różne systemy testowe do oznaczania przeciwciał przeciwko PLA2R:

• test immunofluorescencji pośredniej EUROIMMUN Anty-PLA2R IIFT (IgG)
• test immunoenzymatyczny EUROIMMUN Anty-PLA2R ELISA (IgG)
• test chemiluminescencji EUROIMMUN Anty-PLA2R ChLIA (IgG)

Test immunofluorescencji pośredniej umożliwia czułe jakościowe lub półilościowe oznaczanie ludzkich przeciwciał IgG przeciwko PLA2R. Ponadto za pomocą testu immunofluoresencji możliwa jest ocena drugiego markera w pierwotnej nefropatii błoniastej, czyli przeciwciał anty-THSD7A. Natomiast testy ChLIA i ELISA umożliwiają wiarygodną ocenę ilościową stężenia przeciwciał [7, 8].

Piśmiennictwo

1. Ronco P. et al. Membranous nephropathy. Nature Reviews Disease Primers 7.1 (2021): 1–23.
2. Beck L.H. Jr et al. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. New England Journal of Medicine 361.1 (2009): 11–21.
3. Nicola T.M. et al. Thrombospondin type-1 domain-containing 7A in idiopathic membranous nephropathy. New England Journal of Medicine 371.24 (2014): 2277–2287.
4. Rovin B.H. et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney international 100.4 (2021): 753–779.
5. Hofstra J.M. et al. Antiphospholipase A2 receptor antibody titer and subclass in idiopathic membranous nephropathy. Journal of the American Society of Nephrology 23.10 (2012): 1735–1743.
6. Seitz-Polski B. et al. Prediction of membranous nephropathy recurrence after transplantation by monitoring of anti-PLA2R1 (M-type phospholipase A2 receptor) autoantibodies: a case series of 15 patients. Nephrology Dialysis Transplantation 29.12 (2014): 2334–2342.
7. Ratajczak M., Poleszak E., Chrościcki T., Immunodiagnosis in membranous nephropathy, Wiad Lek. 2020; 73 (9 p. I): 1861–1866, DOI: 10.36740/WLek202009110.
8. https://www.pla2r.com/serologischer-nachweis.html