Wywiad z dr. hab. med. Ernestem Kucharem – Kierownikiem Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym.

Panie Profesorze, masowy napływ ludności z objętej wojną Ukrainy stawia polski system ochrony zdrowia w obliczu wielu wyzwań. Z jakimi problemami mierzą się obecnie polscy lekarze?

Myślę, że tych problemów jest wiele. Przede wszystkim zwiększyła nam się liczba pacjentów. System ochrony zdrowia z powodu pandemii już został nadwerężony, a tu po pandemii pojawili się uchodźcy. Z punktu widzenia pediatrii problemu nie stanowią ostre zachorowania. Pacjenci z zapaleniem gardła czy ucha nie stanowią wyzwania. Zwróciłbym jedynie uwagę na problemy komunikacyjne i może trochę kulturowe – inne podejście do leczenia. Mimo podobieństwa naszych języków, bardzo trudno jest się porozumieć, jeśli pacjent nie zna polskiego, a lekarz nie zna ukraińskiego. W Warszawie mamy o tyle łatwiej, że jest sporo ukraińskich studentów, a poza tym część personelu pomocniczego pochodzi z Ukrainy i teraz pomagają nam również jako tłumacze. Jeśli chodzi o POZ, to bariera językowa jest istotnym problemem, ponieważ podstawą diagnostyki wciąż pozostaje dobre zebranie wywiadu.

Drugim wyzwaniem jest tzw. kultura medyczna. Na Ukrainie niemal wszystkie leki można kupić bez recepty. Rodzice są do tego przyzwyczajeni, podają leki sami, nawet zastrzyki. Na to nakłada się kolejny problem – utrudniony dostęp do świadczeń medycznych na terenie Ukrainy, który porównać można do sytuacji, jaka panowała w Polsce 20 lat temu. Nieformalny system różnego rodzaju gratyfikacji za usługi medyczne wiąże się z ograniczeniami w korzystaniu z opieki zdrowotnej. A w Polsce na mocy specjalnego rozporządzenia ministra zdrowia uchodźcy mogą swobodnie korzystać z usług placówek medycznych i muszą się do tej nowej sytuacji zaadaptować, dostosowując swoje nastawienie i oczekiwania.

Zdecydowanie największe wyzwanie stanowią dla nas pacjenci przewlekli, którzy wymagają długoterminowej specjalistycznej opieki, bo nasze rezerwy były w tym obszarze niewielkie, jeżeli jakiekolwiek. W Polsce jeszcze przed wybuchem wojny w Ukrainie brakowało w szpitalach miejsc dla dzieci chorych onkologicznie. Gdyby nie współpraca międzynarodowa nie dalibyśmy sobie rady z pacjentami onkologicznymi, którzy przyjechali do nas z Ukrainy, ale część tych dzieci pojechała na leczenie do Niemiec, do Włoch, do Belgii. To zmniejszyło problem, ale i tak liczba leczonych w Polsce dzieci z chorobami przewlekłymi, w tym onkologicznych, i liczba dzieci zakażonych HIV nagle zwiększyła się dwukrotnie.

Jakie potencjalne zagrożenia epidemiczne są związane z wojną w Ukrainie i napływem uchodźców do Polski?

Możemy opierać się na oficjalnych danych epidemicznych oraz na informacjach od lekarzy i pacjentów, a są one skąpe i niespójne. Podobnie jak w przypadku tzw. kultury medycznej, tu również w pewnym sensie cofamy się w czasie. Kiedyś w Polsce dużym problemem było zapalenie wątroby typu B – w Ukrainie wciąż nim pozostaje. Mimo wprowadzenia szczepień spory odsetek pacjentów ma dodatni antygen HBs bądź są ozdrowieńcami i mają anty-HBs po przechorowaniu. Liczba zakażonych wirusem HIV nie jest dokładnie znana, bo w Ukrainie nie było bezpłatnej diagnostyki ani leczenia, a jest to ludny kraj liczący około 40 mln mieszkańców. Problem ten dotyczy w szczególności młodzieży, a głównym źródłem zakażenia wydaje się być narkomania. Ze względu na stosunkowo długi bezobjawowy okres zakażenia HIV naprawdę bardzo trudno oszacować liczbę nosicieli. W kontekście HIV zwróćmy też uwagę, że w sytuacji silnego stresu – z powodu wojny, pobytu w obcym środowisku – bariera bliskich kontaktów międzyludzkich jest znacznie niższa. Nie jest to nic nowego, bo już od starożytności wojny zawsze wiązały się z pogorszeniem sytuacji epidemicznej i znacznym wzrostem zachorowań na choroby przenoszone drogą płciową.

Czy przyczynił się do tego kryzys wyszczepialności w Ukrainie w latach 2014–2017?

W Ukrainie niektóre świadczenia socjalne były uwarunkowane zaświadczeniem o szczepieniu. W związku z tym i uwzględniając wciąż powszechne tam zjawisko dawania i przyjmowania różnego rodzaju gratyfikacji za wszelkie usługi, w tym medyczne, część zaświadczeń o odbyciu szczepień nie jest prawdziwa, co wiemy od samych pacjentów. Dlatego trzeba ostrożnie podchodzić do dokumentów potwierdzających szczepienie. Według oficjalnych danych zaszczepionych przeciwko podstawowym chorobom wieku dziecięcego jest 80%, niektórzy mówią, że 50%, ale realny odsetek to prawdopodobnie jedynie około 30% społeczeństwa. Natomiast jeśli chodzi o odporność zbiorowiskową, to warunek jej uzyskania jest taki, że im bardziej zaraźliwa choroba, tym wyższy powinien być odsetek uodpornionych zaszczepionych i ozdrowieńców – w przypadku odry i krztuśca musi on sięgać 95% i więcej, a w przypadku błonicy ponad 80%. Jeżeli nagle przyjechało do nas tyle osób, które są niezaszczepione, to tracimy naszą odporność zbiorowiskową. Bo drobnoustrojom jest wszystko jedno, czy ktoś ma paszport polski, czy ukraiński.

Zgodnie z ustawą o chorobach zakaźnych osoby, które przebywają w Polsce powyżej trzech miesięcy, muszą odbyć wszystkie obowiązkowe szczepienia. Dodatkowo ministerstwo zdrowia wprowadziło możliwość skorzystania ze szczepień dla osób przebywających na terenie naszego kraju krócej niż 3 miesiące. Jak będzie to egzekwowane w praktyce?

No właśnie. Jest to pewien problem. Można znaleźć osobę, która ma swój adres zameldowania i swoją przychodnię, ale jeśli ktoś nie chce się szczepić, to ten obowiązek staje się fikcją. Proszę pamiętać, że to wszystko bierze się z braku zaufania. Niski odsetek wyszczepienia jest pochodną niskiego zaufania społecznego. Ludzie boją się, że zostanie im podana szkodliwa albo nieskuteczna szczepionka. Kiedy ktoś nie ma zaufania do władz, do systemu ochrony zdrowia, to reaguje w sposób całkowicie – w jego przekonaniu – racjonalny i unika zabiegów, które potencjalnie mogą mu zaszkodzić, zwłaszcza jeśli nie ma przekonania, że są one właściwie przeprowadzane. Jeszcze przed wybuchem wojny miałem pacjentów z Ukrainy, którzy przyjeżdżali do Polski się zaszczepić właśnie dlatego, że nie mieli zaufania do swojej lokalnej ochrony zdrowia.

Chciałabym jeszcze poruszyć temat dość podstępnej choroby, jaką jest gruźlica. W Polsce sytuacja epidemiczna jest dość dobra. Jak to wygląda w Ukrainie?

W Polsce rozwiązaliśmy ten problem, bo przez lata prowadzony był program walki z gruźlicą. W ramach skriningu robiono zdjęcia małoobrazkowe, a leczenie gruźlicy było w Polsce nadzorowane – pacjent musiał się zgłaszać po leki i przyjmował je przy pielęgniarce. Zresztą podobnie ma się rzecz z wirusem HIV – od początku leczenie było w Polsce bezpłatne. Na Ukrainie sytuacja jest odwrotna. Mamy mnóstwo osób zakażonych HIV, które się nie leczą. Pamiętajmy, że gruźlica jest chorobą wskaźnikową zaburzeń odporności, w tym zakażenia HIV. Nie prowadzi się badań przesiewowych, bo po rozpadzie Związku Radzieckiego były ważniejsze sprawy niż walka z gruźlicą. Zabrakło też nadzorowanego leczenia. Wszystko to sprawia, że przypadków gruźlicy jest dużo i to często gruźlicy wielolekoopornej, która powstaje, kiedy leczenie jest przerywane za szybko.

Martwiące w przypadku gruźlicy jest to, że podobnie jak przy zakażeniach HIV jest ona podstępna – rozwija się wolno, przez długi czas nie dając objawów. Czy w związku z tym grozi nam wybuch ognisk epidemicznych tej choroby?

Po pierwsze, liczba uchodźców w stosunku do liczby mieszkańców Polski nie jest duża – poniżej 10%, czyli nie jest tak źle. Po drugie, jesteśmy przygotowani. Kiedy trafia do nas do szpitala chore dziecko, to myślimy także o tych trzech chorobach: zakażeniu HIV, WZW B i gruźlicy, oczywiście, jeśli są czynniki ryzyka w wywiadzie lub objawy.

Jak wiadomo, wszyscy uchodźcy mają prawo do korzystania z leczenia na terenie Polski, jeśli tylko chcą z niego skorzystać. Terapii nadzorowanej już w Polsce nie ma, bo nie było potrzeby jej kontynuowania. Zarówno zakażenia HIV, jak i gruźlica są chorobami społecznymi – to znaczy, że w interesie społeczeństwa leży ich wykrycie i leczenie, bo chorzy stanowią źródło zakażenia dla pozostałych.

Czy jest możliwy powrót do badań przesiewowych? W latach 50. XX wieku Szwajcaria zbudowała fabrykę przy granicy z Włochami i wszystkim robotnikom robiono zdjęcia rentgenowskie. Nie wiem, czy w dzisiejszych czasach byłoby to do zaakceptowania. Jak byłoby to odebrane, gdybyśmy na granicy ustawili aparaty rentgenowskie i jeszcze badali przekraczających granicę na obecność wirusa HIV? Do pomyślenia jest może oferowanie na granicy dobrowolnych szczepień ochronnych. Może zostałoby to nieco lepiej przyjęte. Pamiętajmy, że choroby zakaźne to nie jest problem tylko osoby, która jest chora. Choroba zakaźna jest problemem dla wszystkich.

Dziękuję za rozmowę.

Dziękuję.

Rozmawiała: Małgorzata Kozłowska