Wywiad z Profesorem Luisem E.C. Andrade z Zakładu Reumatologii Państwowej Akademii Medycznej w São Paulo oraz Wydziału Immunologii w Laboratorium Fleury w São Paulo (Brazylia)

 

Małgorzata Kozłowska (Mko): Czy mógłby Pan Profesor powiedzieć, jaki był główny powód zainicjowania grupy ICAP oraz jakie są jej główne zadania?

Luis E.C. Andrade (LA): Jak wiadomo, ocena testu opartego o metodę immunofluorescencji pośredniej (IIFT) na komórkach linii HEp-2 jest w pewnym stopniu subiektywna. Z tego powodu ludzie na całym świecie raportują wyniki IIFT w nieco inny sposób. W roku 2000 podjęliśmy w Brazylii inicjatywę ujednolicenia nomenklatury wzorów świeceń ANA (IIFT na komórkach HEp-2) – Brazilian Consensus Initiative. Okazała się ona bardzo udana i w kolejnych latach odbyły się kolejne jej edycje. Rozpoczęliśmy stopniowy proces kształcenia techników i ekspertów laboratoryjnych w całym kraju, a z czasem wzbudziliśmy również zainteresowanie klinicystów. Zachęciło nas to do zorganizowania na wzór naszej brazylijskiej inicjatywy przedsięwzięcia o charakterze globalnym i postanowiliśmy zmotywować do tego światowej klasy specjalistów. W 2014 r. podczas XII Międzynarodowych Warsztatów na temat Autoprzeciwciał i Autoimmunologii (XII International Workshop on Autoantibodies and Autoimmunity, IWAA) w São Paulo, w Brazylii, skorzystaliśmy z okazji, aby wypromować inauguracyjne warsztaty Międzynarodowego Konsensusu w sprawie Typów Świeceń ANA (ICAP, ang. International Consensus on ANA Patterns). To był początek – wraz z grupą ekspertów z różnych części świata (każdy z nich odpowiadał za jeden z obszarów komórki) wypracowaliśmy kompromis i zbudowaliśmy algorytm klasyfikacji. Schemat ten był oparty na modelu brazylijskim, został jednak zmodyfikowany przez uczestniczących w przedsięwzięciu specjalistów. Naszym głównym celem jest promowanie harmonizacji oraz standaryzacji w zakresie nomenklatury stosowanej do opisu wzorów fluorescencji, uzyskiwanych metodą IIFT z zastosowaniem komórek linii HEp-2. Jest nim także promowanie wiedzy na temat znaczenia klinicznego konkretnych wzorów świeceń, a także najlepszych potencjalnych zastosowań testu.

 

MKo: Co nowego znajdziemy w rekomendacjach ICAP 2019? Jakie są główne zmiany w kryteriach klasyfikacji, co w nich jest zupełnie nowego i ważnego dla klinicystów oraz diagnostów laboratoryjnych?

LA: Myślę, że jednym z najważniejszych kroków jest wypracowanie konsensusu co do samej nazwy testu (przeciwciała przeciwjądrowe, ANA). Pewien problem stanowił termin „jądrowe”, ponieważ niektóre znaczące reakcje mogły być zaobserwowane tylko w cytoplazmie lub aparacie mitotycznym. Z tego powodu postanowiliśmy usunąć z nazwy słowo „jądrowe” i zdecydowaliśmy się na jej całkowitą zmianę. Obecnie rekomendowanym przez nas terminem jest „test immunofluorescencyjny HEp-2” – w skrócie: HEp-2 IFA (HEp-2 immunofluorescence assay). Dzięki temu można powiedzieć, że wynik testu jest dodatni nawet w próbce, dla której obserwuje się jedynie fluorescencję cytoplazmy lub aparatu mitotycznego. Pracujemy także nad propozycją standardowego formularza wyniku badania, który mógłby być stosowany przez wszystkie laboratoria. Jednakże będzie to raczej sugestia – zamieścimy w nim zarówno najważniejsze informacje, jak i wskażemy na wystąpienie warunków, które mogą wykraczać poza obecny schemat klasyfikacji, np. szczególne kombinacje nakładających się wzorów świeceń mających specyficzne znaczenie kliniczne czy współistnienie wzorów świeceń, które interferują z sobą, tworząc niejasną, trudną do zdefiniowania mieszaninę. Jednym z przykładów mieszanego wzoru świecenia może być połączenie wzoru typu AC-21 (cytoplazmatyczny, wzór mitochondrialny – AMA) oraz AC-6 (Multiple Nuclear Dots – zazwyczaj powiązany z obecnością przeciwciał anty-sp100) – w przypadku takiej kombinacji lub w sytuacji nakładania się na nią dodatkowo fluorescencji błony jądrowej, istnieje znaczne prawdopodobieństwo, że pacjent choruje na pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC, ang. primary biliary cirrhosis). Oczywiście wzory świecenia w teście HEp-2 IFA stanowią tylko wskazówkę, jakie przeciwciała mogą występować u badanego pacjenta. Ich obecność musi zostać jeszcze potwierdzona za pomocą odpowiednich testów immunologicznych. Inna sytuacja ma miejsce wtedy, gdy widzimy pod mikroskopem mieszaninę wzorów świeceń w tym samym przedziale komórkowym i nie jesteśmy w stanie ocenić, co to właściwie jest za kombinacja. Dla przykładu – w niektórych badanych próbkach znajdują się przeciwciała przeciwko U1-RNP, co daje jądrowy gruboziarnisty wzór fluorescencji (AC-5), oraz przeciwciała przeciwko SS-A/Ro60, które dają wyraźne świecenie drobnoziarniste jądrowe (AC-4). W takiej sytuacji diagności często mają trudności z opisaniem tego, co widzą – czy jest to wzór drobnoziarnisty czy gruboziarnisty, ponieważ żaden z tych wzorów nie jest tak naprawdę dominujący. Jedynym rozsądnym rozwiązaniem jest wówczas zaraportowanie mieszanego jądrowego typu fluorescencji. Wstępna dyskusja nad kategorią mieszanego wzoru fluorescencji odbyła się właśnie tutaj w Dreźnie podczas obecnej edycji ICAP.

 

Małgorzata Klimczak-Filippowicz (MKli): Czy laboratoria w Brazylii używają już nomenklatury ICAP i kodów AC na wynikach badań laboratoryjnych?

LA: To bardzo dobre pytanie! Powiedziałbym, że większość stosuje nomenklaturę ICAP i liczba laboratoriów używających kodów AC stopniowo wzrasta. Myślę, że obecnie jest to nie więcej niż 40% placówek, jednak ta liczba stale rośnie.

 

MKli: Jakie rozcieńczenie zostało przyjęte jako rozcieńczenie wyjściowe (cut-off) ANA w populacji brazylijskiej?

LA: W większości laboratoriów przyjęto rozcieńczenie 1:80.

 

MKli: A jaką wartość przyjęto dla dzieci i młodzieży?

LA: Ta wartość jest stosowana również w diagnostyce dzieci. W Brazylii rozcieńczenie przesiewowe ANA jest takie samo, niezależnie od wieku pacjenta. Z drugiej strony, w przypadku autoprzeciwciał wątrobowych, takich jak przeciwciała skierowane przeciwko aktynie, mięśniom gładkim, LKM, badanie rozpoczynamy od rozcieńczenia 1:10. Dla ANA jest to 1:80 dla wszystkich.

 

MKli: Czy opracowaliście również wzory wskazówek dla klinicystów, które będzie można zamieszczać na wyniku badania laboratoryjnego? Obawiam się, że nie każdy lekarz ma świadomość związku pomiędzy rzadkimi wzorami świecenia a ich znaczeniem klinicznym.

LA: Zdecydowanie tak. Zawarliśmy to w propozycji formularza wyniku badania, który wkrótce opublikujemy. Naszym zdaniem te informacje mają fundamentalne znaczenie, ponieważ żaden klinicysta nie ma obowiązku znać tych wszystkich niuansów. Jest to wiedza, którą musi posiadać diagnosta laboratoryjny. Dla lekarzy przedstawiamy wynik inaczej: „ok, mam taki wzór fluorescencji w takim mianie i takie może być znaczenie tych wyników”.

 

MKo: Jakie są główne trudności w procesie harmonizacji ICAP? Jakie jest największe ograniczenie w przebiegu procesu ujednolicania stosowanej nomenklatury?

LA: Jak można się spodziewać, ludzie zazwyczaj nie lubią zmian w zakresie tego, co robili przez wiele lat. Może to stanowić jeden z problemów, jednakże zaskoczyło mnie to, że kiedy dochodzimy do konsensusu, wszyscy go akceptują i zaczynają postępować zgodnie z ustaleniami. Czasami jednak zdarza się, że nie możemy osiągnąć porozumienia. Ktoś z nas proponuje coś i widzi wyraźnie zalety swojej propozycji, a pozostali członkowie zgromadzenia ich nie dostrzegają. W grupie ICAP zawsze dążymy do konsensusu i postępujemy zgodnie z wypracowanym kompromisem, ponieważ to naprawdę nie ma sensu, aby przeważyła opinia jednej lub dwóch osób. Mechanizm wypracowywania konsensusu czasem prowadzi do tego, że postęp następuje być może trochę wolniej, niż tego oczekujemy, jednak myślę, że to jest dobre. Ostatecznie jest to właściwe, gdyż jesteśmy spójni i bardzo konsekwentni.

 

MKli: Od dwudziestu lat zajmuję się zawodowo diagnostyką ANA i muszę przyznać, że przez ten czas w Polsce bardzo się ona zmieniła. Kiedy rozpoczynałam pracę, w każdym laboratorium stosowano inną nomenklaturę na określenie tych samych wzorów fluorescencji. Lekarze z jednego szpitala nie mogli zrozumieć wyniku badania wydanego w innej placówce. Nomenklatura ICAP zostanie zaadaptowana i wdrożona także w Polsce, ponieważ diagności laboratoryjni chcą wystandaryzować wyniki badań, aby móc monitorować zmiany wzorów świeceń u poszczególnych pacjentów w trakcie przebiegu choroby.

LA: Tak, to prawda! Głównym celem ICAP jest ujednolicenie nomenklatury. W trakcie tego procesu zdaliśmy sobie sprawę, że w niektórych krajach, a może nawet w wielu krajach, ludzie nie byli świadomi tego, jak ważne jest spojrzenie na wzór fluorescencji. W wielu miejscach ludzie koncentrowali się głównie na rozróżnieniu pozytywnych i negatywnych wyników badań, niektórzy określali miano przeciwciał, a ci, którym zależało na określeniu wzoru świecenia, rozróżniali tylko 3 lub 4 rodzaje fluorescencji typu jądrowego – i to było wszystko. Obecnie większość ludzi rozumie, że przy interpretacji wyniku badania HEp-2 IFA sytuacja wygląda analogicznie do opisu wyniku tomografii klatki piersiowej, gdzie nie wystarczy stwierdzenie „występują zmiany bądź nie”. Należy zdefiniować wzór zmian: jaki jest stopień i rodzaj zwłóknienia, czy są to zmiany „o charakterze mlecznej szyby”, czy dominują w części podstawnej płata, czy powstaje jama opłucnowa itp. Każda z tych cech ma związek z różnymi chorobami płuc. Podobnie jest w przypadku wyniku badania HEp-2 IFA – wzory fluorescencji dają informacje na temat możliwych rodzajów przeciwciał, które występują u badanego pacjenta i ich znaczenia klinicznego. Obecnie wiele osób zdaje już sobie z tego sprawę.

 

Questions connected with lecture “The behavior of pattern and titer of HEp-2 IFA in lupus patients according to disease activity status” held on 14th Dresden Symposium on Autoantibodies.

 

MKli: Chciałabym zadać kilka pytań dotyczących Pańskiego wykładu wygłoszonego w trakcie 14. Sympozjum na temat Autoprzeciwciał w Dreźnie. Jaki jest najczęściej obserwowany wzór fluorescencji u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) w populacji brazylijskiej?

LA: Powiedziałbym, że AC-1 (jądrowy homogenny) – jest to jeden z najczęściej obserwowanych wzorów świecenia, również AC-5 (jądrowy gruboziarnisty) oraz AC-4 (jądrowy drobnoziarnisty), ale wielu pacjentów z toczniem ma również mieszany wzór fluorescencji, co oznacza, że pod mikroskopem widzimy kombinację różnych wzorów świeceń. Wynika to z tego, że pacjenci z toczniem „lubią” produkować wiele autoprzeciwciał, dlatego ostateczny wynik badania to nie czysty wzór AC-5 lub wyraźny AC-1, ale może to być wzór mieszany. Dzięki rozcieńczaniu badanej próbki możliwe jest uzyskanie wyraźnego wzoru w kolejnych rozcieńczeniach, ale te 3 (AC-1, AC-4 oraz AC-5) są najczęściej obserwowane u pacjentów z SLE.

 

MKli: Powiedział Pan, że miano przeciwciał jest istotne dla aktywności choroby. Byłam zaskoczona relatywnie wysokim mianem przeciwciał u pacjentów w stanie remisji – to było 1:640. Czy mógłby Pan to skomentować?

LA: Jeżeli chce się zobaczyć różnicę w mianie przeciwciał w zależności od stopnia aktywności choroby, należy użyć dużych rozcieńczeń. Jeżeli zastosuje się rozcieńczenia rzędu 1:2560 lub 1:5120, to zacznie się dostrzegać, że pacjenci w aktywnym stadium choroby mają wyższe miano przeciwciał niż ci, którzy są w remisji. Chociaż ta różnica w mianie jest wyraźnie dostrzegalna w grupie pacjentów, to pojedynczy pacjenci będący w remisji również mogą wykazywać duże miano. Zazwyczaj zdarza się tak w przypadku przeciwciał anty-RNP, gdyż właśnie te immunoglobuliny nie mają tendencji do korelowania z aktywnością choroby. W takich przypadkach najczęściej obserwowanym wzorem fluorescencji jest typ jądrowy gruboziarnisty (AC-5). Z drugiej strony, u większości pacjentów z SLE będących w stanie remisji i wykazujących jądrowy homogenny typ fluorescencji (AC-1) miano przeciwciał jest niskie.

 

MKli: Jakie są Pańskie rekomendacje dla lekarzy? Czy uważa Pan, że monitorowanie pacjentów, wraz z określaniem miana kontrolnego w trakcie przebiegu choroby, może być użyteczne w praktyce klinicznej?

LA: Jest to trudna kwestia, ponieważ to, co pokazałem, jest sprzeczne z tym, co czytamy i słyszymy – że miano ANA nie zmienia się w trakcie przebiegu tocznia. Nasze wyniki pokazują, że ich miano zmienia się, a te zmiany są powiązane ze statusem aktywności choroby! Zauważyliśmy jednak, że przeciwciała przeciwjądrowe mają umiarkowaną wartość w kontekście oceny aktywności choroby – nie jest to nadzwyczajny biomarker. A ponadto – dodanie dodatkowego testu zwiększa koszty. Z tego względu badanie HEp-2 IFA nie jest lepsze od tradycyjnych parametrów stosowanych w monitorowaniu aktywności tocznia.

 

MKli: A co z testami ilościowymi, takimi jak oznaczenie przeciwciał skierowanych przeciwko dsDNA lub nukleosomom? Czy są użyteczne do monitorowania przebiegu choroby?

LA: Zaletą tych dwóch parametrów jest to, że można je skwantyfikować. W wielu badaniach opisanych w literaturze potwierdzono, że stanowią one umiarkowanie dobre biomarkery aktywności choroby. Osobną kwestią pozostaje fakt, że obecnie nie ma naprawdę dobrego biomarkera do oceny aktywności tocznia. Najlepsze wydaje się połączenie kilku parametrów z obserwacją kliniczną pacjenta – i właśnie tak postępujemy w praktyce. Wykorzystujemy multiparametrowe podejście do badań laboratoryjnych wraz z parametrami klinicznymi, które są bardzo ważne – w ten sposób oceniamy aktywność choroby.

 

MKli: Pokazał nam Pan wyniki monospecyficznych testów, w których stwierdzono homogenny wzór fluorescencji. U części pacjentów wynik oznaczenia w kierunku przeciwciał anty-dsDNA był pozytywny, u części stwierdzono obecność przeciwciał skierowanych przeciwko nukleosomom, natomiast u części wynik oznaczenia był ujemny. Jaki może być powód homogennego typu świecenia u osób, u których nie potwierdzono obecności żadnych przeciwciał za pomocą testu monospecyficznego?

LA: Kiedy zauważamy wzór fluorescencji typu AC-1, zawsze myślimy o przeciwciałach skierowanych przeciwko ds-DNA lub przeciwko nukleosomom. Jest to poprawne podejście, jednakże wykazaliśmy, że wcale nie tak rzadko w próbce o jednoznacznym wzorze fluorescencji typu AC-1 nie ma żadnego z tych dwóch przeciwciał. Jedną z przyczyn takiej sytuacji może być obecność przeciwciał skierowanych przeciwko histonom. Przeciwciała te powodują ładne, homogenne świecenie jądra komórkowego. Nadal jednak część pacjentów nie ma żadnego z tych trzech przeciwciał, a w ich przypadku także widać czysty, homogenny jądrowy wzór fluorescencji. Jest to szczególnie częste u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby typu 1 lub młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów. W tych przypadkach za wzór fluorescencji AC-1 odpowiadać może obecność jakichś innych rodzajów autoprzeciwciał, których jeszcze nie zidentyfikowano. Innym, mniej prawdopodobnym, aczkolwiek możliwym wyjaśnieniem może być obecność w próbce przeciwciał, które rozpoznają takie epitopy natywnego DNA, nukleosomów bądź histonów, które nie są eksponowane w testach fazy stałej. Właśnie taka sytuacja została zaobserwowana w przypadku innych rodzajów autoprzeciwciał, takich jak immunoglobuliny skierowane przeciwko fosfolipidom, cytoplazmie neutrofilów (ANCA) czy transglutaminazie tkankowej.

 

MKli i MKo: Bardzo dziękujemy za udzielenie nam wywiadu.

LA: To była dla mnie przyjemność.

 

Rozmawiały: Małgorzata Kozłowska (MKo), Małgorzata Klimczak-Filippowicz (MKli)

ICAP 2019 – what’s new?

Interview with Professor Luis E.C. Andrade from Rheumatology Division, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brazil; Immunology Division, Fleury Laboratories, São Paulo, Brazil

 

Małgorzata Kozłowska (Mko): Could You tell us what the main reason for initiating ICAP was and what are the main tasks of the ICAP Group?

Luis E.C. Andrade (LA): As you know, the indirect immunofluorescence test on HEp-2 cells is a subjective assay, so people report the findings differently all over the world. Let’s come back to the year 2000 in Brazil, when we started an initiative on harmonization of the HEp-2 IIF nomenclature for patterns within our country – and this was very successful. In the subsequent years, we had several editions of the Brazilian Consensus Initiative and progressively we were able to educate laboratory technicians and laboratory experts across the country and subsequently the clinicians were also very much into it. This experience encouraged us to motivate world specialists to create a global initiative just like that one. As a result, in the year 2014, we took the opportunity of the XII International Workshop on Autoantibodies and Autoimmunity (IWAA) in Sao Paulo, Brazil, to promoted the inaugural workshop for the International Consensus on ANA Patterns (ICAP). That was the beginning and we counted with a group of very good experts from several parts of the world, each one reporting on one compartment of the cell, and altogether we were able to come to consensus and build an algorithm classification. The classification tree was based on the Brazilian model with some peculiarities according to the perspective of the specialists who were participating. Our goal is to promote the harmonization and standardization in the nomenclature of HEp-2 IFA patterns and also to promote the knowledge on the clinical relevance of patterns, as well as the best potential applications for the test.

 

MKo: And what is new in ICAP 2019? What are the main changes at a criteria classification, what there is really new and important for clinicians and diagnosticians?

LA: I think that one of the main steps was the consensus on the title of the test. The term “nuclear” in the test name has been a problem because some relevant reactivity may be noted only in the cytoplasm or mitotic apparatus. Therefore, we decided to remove the word “nuclear” from the name of the test and decided for the name “HEp-2 immunofluorescence assay” (HEp-2 IFA) as the recommended name of the test. Now it is possible that one issues a positive result in a sample that has only cytoplasmic or only mitotic apparatus fluorescence. We are also working on proposing a standard report form that all laboratories can follow. However, this will be a suggestion in which we will balance what is the most important information and acknowledge the existence of situations that extrapolate the current classification tree, such as peculiar combinations of multiple patterns that have a specific clinical significance or the coexistence of patterns that interfere with each other creating an ill-defined mixture. One example of multiple patterns is a sample that yields the AC-21 pattern, which is a cytoplasmic reticular punctate, mitochondrial (AMA), plus AC-6, which is multiple nuclear dots (usually associated with anti-sp100 antibodies) – when you have this combination, or on the top of that a nuclear envelope, the patient has a considerable probability of having PBC – primary biliary cholangitis. Naturally, the HEp-2 IFA patterns are preliminary clues for specific autoantibodies, which must be confirmed in appropriate immunoassays. A different situation is when a given sample yields a mixture of patterns within the same cell compartment and one cannot really tell what’s there. For example, some samples contain antibodies to U1-RNP, which yields a nuclear coarse speckled pattern (AC-5), and antibodies to SS-A-/Ro60, which yields a distinct nuclear fine speckled pattern (AC-4). In such situation, technicians frequently have difficulties in describing if this is fine speckled or coarse speckled because none of them is really clear. For such situations, one sensible proposal to report a mixed nuclear pattern. A preliminary discussion on the category of mixed patterns was held here in Dresden at this Edition of ICAP.

 

Małgorzata Klimczak-Filippowicz (MKli): Do the laboratories in Brazil already use the ICAP nomenclature and the AC-codes on the results?

LA: Yeah, good question. I would say that most do use the nomenclature and maybe the number of laboratories that use the AC codes is increasing progressively. I would said that even today not more than 40% maybe use the AC codes, but it’s increasing.

 

MKli: What dilution is the cut-off at which you begin to study ANA in the Brazilian population?

LA: In most laboratories 1: 80

 

MKli: What about children and adolescents?

LA: Even for children. IN Brazil, we don’t make the distinction for ANA with respect to screening dilution. On the other hand, for liver autoimmune autoantibodies like actin, smooth muscle, LKM we start 1:10 but for ANA it’s 1:80 for everybody.

 

MKli: Do you also write any hints for the physicians on the results? I am afraid that not every physician is aware of the relationship between the rare pattern and the clinical significance.

LA: Yeah, definitely. This is in the proposal of the report, that we are finishing up and should publish soon, we think this is fundamental because no clinician has the obligation of knowing all these fine details. The analyst in laboratory has to know that. We have to translate to clinicians: “ok, I have this pattern and this pattern, at this titer, and what is the possible meaning of these findings”.

 

MKo: What are the main difficulties with the ICAP harmonization process? What is the main problem in this whole process of harmonization the nomenclature?

LA: Actually, as expected, people usually don’t like to change what they have been practicing for many years. So, this may be one of the problems, but surprisingly for me, when we come to consensus everybody accepts and starts doing it. What happens is that sometimes, we cannot achieve a consensus, because somebody proposes something and can see clearly the advantage of that proposal, but others cannot. In the ICAP group, we always seek and follow a consensus, because it really doesn’t make sense if the opinion of the one or two guys prevails. This consensus mechanism makes progress maybe a little bit slower than desired but I think it’s good. All in all, it’s good because then we are coherent and strongly consistent.

 

MKli: I have been working with ANA diagnostics for 20 years and in Poland it is also changing a lot. When I started to work, there was a different nomenclature for the same pattern in each laboratory. Doctors from one hospital couldn’t understand the results from other hospitals. The ICAP nomenclature will also be adapted in Poland, because diagnosticians want to standardize results, to follow-up patients patterns during the history of the disease.

LA: Yeah, yeah, that’s true! This was the main aim of ICAP: to harmonize nomenclature. Along the process, we realized is that in some countries, maybe many countries, people did not really appreciate how important it was to look at the patterns. In many places, people were mainly concerned in issuing a positive or negative result, some would also state the titer, and those who cared about patterns would discriminate only 3 or 4 kinds of nuclear patterns and that’s all. So today, most people understand that the interpretation of the HEp-2 IFA is just like analysing lung or thorax tomography where it’s not a matter of saying “well it’s altered or not altered”; one must define the pattern of the lesions: what is the degree of fibrosis, what is the pattern of fibrosis, if it has a “ground-glass” appearance, if it predominates in the basal layers of the lung, if there is formation of a cavity, and so on. Each of these features correlates with different lung diseases. We have the same situation with HEp-2 IFA, where the patterns give information of possible autoantibodies and clinical relevance, and these days many people can appreciate that.

 

Questions connected with lecture “The behavior of pattern and titer of HEp-2 IFA in lupus patients according to disease activity status” held on 14th Dresden Symposium on Autoantibodies.

 

MKli: I want to ask you some questions referred to your lecture. What are the most commonly observed patterns in SLE patients in Brazilian population?

LA: I would say that the AC-1 (nuclear homogeneous) – it is one of the most frequently observed, also the AC-5 (nuclear coarse speckled) and the AC-4 (nuclear fine speckled), but many SLE patients have a mixed pattern, which means you have a combination, because SLE patients like to produce lots of autoantibodies, so the end result of the patterns may not be a clear AC-5 or clear AC-1, but it can be mixed. As you titer up – as you dilute the sample, it may be possible to obtain a clear pattern in subsequent dilutions, but these 3 (AC-1, AC-4 and AC-5) are most frequently observed in SLE.

 

MKli: You reported that the titre is important for the disease activity. I was a bit surprised by the relatively high titer in remission patients, it was 640. Can you comment on this?

LA: Yeah, so if you want to see the difference in the titer according to the degree of disease activity, you must dilute high. You must go to 1:2560 or 1:5120 and then you will start seeing that patients in active disease have higher titer than those that are in remission. Although this difference in titer is clearly observed in groups of patients, individual patients with low disease activity – in remission, may also show high titer and this is mainly due to anti-RNP, because anti-RNP antibodies tend not to fluctuate with disease activity. In such cases, the most frequently observed pattern is nuclear coarse speckled (AC-5). In contrast, most SLE patients in remission presenting the nuclear homogeneous pattern (AC-1) tend to show low titer.

 

MKli: What is your recommendation for the physician? Do you think that monitoring the patient with a follow-up titer during the disease activity will be useful in the clinical practice?

LA: This a difficult question, because what I showed is contrary to what we hear and read about ANA not changing along SLE disease course. Our results show that it does change and this change is associated with disease activity status! But, we also saw that it has a performance of a moderate biomarker for disease activity – it’s not extraordinary. In terms of costs, if we add another test we will increase the costs. Therefore, we must have in mind that HEp-2 IFA is not any better than the traditional parameters for monitoring SLE disease activity.

 

MKli: What about quantitative tests, such as anti-dsDNA or anti-nucleosomes. Are they useful for disease monitoring?

LA: One advantage of these two parameters is that one can quantify them. In addition, many studies in the literature have confirmed that they are moderately good disease activity biomarkers, but the point is that there is currently no truly fantastic single biomarker for lupus activity. Maybe a collection of parameters plus the clinical follow up would work appropriately – that’s what we do in practice. We use a multi-parameter laboratory approach associated with the clinical parameters, which are very important, and that’s how we guide diseases activity in these patients later on.

 

MKli: You showed us patients with homogenous pattern and the monospecific test results. Some patients are anti-dsDNA positive, some had anti-nucleosomes antibodies and some of them are negative. What could be the reason of the homogenous staining without conformation of any specific antibodies tested?

LA: When we see the AC-1 pattern, we always think of anti-ds-DNA or anti-nucleosome antibodies. This correct, but we showed that not infrequently, a clear-cut AC-1 sample has none of these two antibodies. One of the possibilities for this situation is anti-histone antibodies. Anti-histone also gives a nice nuclear homogenous pattern. Still some patients do not have any of these 3 antibodies and they have a crystal clear nuclear homogenous pattern. This is particularly common in patients with type 1 autoimmune hepatitis or juvenile idiopathic arthritis. In such cases, other kinds of autoantibodies that have not yet been identified are possibly yielding the AC-1 pattern. One more remote possibility is that the autoantibodies in the sample recognise epitopes in native DNA or in nucleosomes or in histones and these particular epitopes are not expressed in the solid-phase assay. This kind of situation has been recognized for other autoantibody systems, such as anti-phospholipid antibodies, anti-neutrophil cytoplasm (ANCA), and anti-tissue transglutaminase antibodies.

 

MKli and MKo: Thank You very much for the interview.

LA: It was my pleasure.

 

Interviewers: Małgorzata Kozłowska (MKo), Małgorzata Klimczak-Filippowicz (MKli)