Czego szukasz?

Filtrowanie

Jak bezpiecznie zaszczepić się przeciwko COVID-19?

22 kwietnia, 2021
Paweł Krzemień

Wywiad z Panem Profesorem dr. hab. med. Jackiem Musiałem, Kierownikiem Kliniki Alergii i Immunologii II Katedry Chorób Wewnętrznych CM UJ, Prezesem Towarzystwa Internistów Polskich.

 

Panie Profesorze, w marcu pojawiły się pierwsze doniesienia o epizodach zakrzepowo-zatorowych, które wystąpiły po szczepieniu preparatem firmy AstraZeneca. Naukowcy wskazują, że ten niepożądany odczyn poszczepienny, nazwany VIPIT, może mieć podłoże immunologiczne. Czy mógłby Pan Profesor przybliżyć nam tę jednostkę chorobową i wyjaśnić jej patogenezę?

Doniesienia, które ukazały się w marcu, wskazały nie tylko na ewentualny związek epizodów zakrzepowo-zatorowych ze szczepionką firmy AstraZeneca, ale od razu wskazały również na ich możliwą patogenezę. Ponieważ obraz chorobowy nie był typowy dla klasycznej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, podjęto badania w kierunku innych możliwych przyczyn powikłań zakrzepowych. U tych chorych wykazano obecność przeciwciał skierowanych przeciwko kompleksom czynnika 4 z polianionami. Polianiony to grupa związków, a do tej pory takie przeciwciała opisywaliśmy głównie w tzw. małopłytkowości poheparynowej. Przy czym w przypadku omawianych epizodów zakrzepowo-zatorowych nie ma udziału heparyny, jak również objawy zakrzepicy są nieco inne. Przede wszystkim jest to zakrzepica zlokalizowana w zatokach żylnych mózgu lub w żyłach trzewnych jamy brzusznej. Oczywiście mogą zdarzyć się również inne epizody zakrzepowe, w tym zakrzepica tętnicza.

W takim razie jakie objawy po szczepieniu powinny budzić obawy pacjentów i skłonić ich do szukania pomocy u lekarza?

Objawy, na które powinno się zwracać uwagę, to: silny, uporczywy ból głowy, zaburzenia widzenia, ogniskowe objawy neurologiczne, np. jednostronne niedowłady czy też porażenia, drgawki lub objawy przypominające drgawki, bóle w klatce piersiowej lub bóle w jamie brzusznej, obrzęk, zaczerwienienie, asymetryczny ból w kończynie (najczęściej w kończynie dolnej) lub odwrotnie: zblednięcie i ochłodzenie kończyny – to w przypadku gdyby doszło do epizodu tętniczego. Należy powiedzieć, że te objawy powinny się pojawiać pomiędzy 4. a 20. dniem po pierwszej dawce szczepionki.

A jakie działania powinien podjąć lekarz w przypadku podejrzenia VIPIT? Jakie badania diagnostyczne należy przeprowadzić u pacjentów z podejrzeniem takiego powikłania?

Przede wszystkim gdyby chory zaobserwował takie objawy, powinien pilnie skontaktować się ze swoim lekarzem. Lekarz z kolei powinien skoncentrować się na dwóch podstawowych badaniach laboratoryjnych: morfologii krwi z rozmazem (tutaj podstawowym nieprawidłowym objawem jest obniżenie poziomu płytek krwi) i oznaczeniu poziomu dimerów D (tu nieprawidłowością jest znaczne podwyższenie tego poziomu). Jeżeli wystąpią objawy wskazujące na ewentualną zakrzepicę w którymś z łożysk, o których mówiliśmy – należy wykonać badania obrazowe, które te zakrzepicę mogłyby potwierdzić. Dodam tutaj, że chory z mocnym podejrzeniem takiego niepożądanego objawu powinien być hospitalizowany.

A czy widzi gdzieś tutaj Pan Profesor miejsce dla badania przeciwciał skierowanych przeciwko kompleksowi heparyna–PF4?

To jest badanie, które zaleci lekarz już w szpitalu lub konsultujący hematolog. Na tym etapie rzeczywiście pierwszym podstawowym badaniem jest badanie kompleksu czynnik płytkowy 4–polianion i najczęściej zaleca się wykonanie tego badania metodą immunoenzymatyczną (ELISA). Jest to badanie najczęściej zalecane z tej prostej przyczyny, że przeciwciała skierowane przeciwko temu kompleksowi z udziałem czynnika płytkowego 4 są podstawą rozpoznania tego zespołu.

Wróćmy jeszcze do badań podstawowych. Jeżeli liczba płytek krwi u pacjenta po szczepieniu mieści się w zakresie referencyjnym, to czy całkowicie wyklucza to VIPIT?

Jest on bardzo mało prawdopodobny. Podaje się, że wartością graniczną jest 150 000 płytek na milimetr sześcienny, przy czym u chorych, których wyniki opublikowano, wahał się on między 10 000 a 110 000.

A jak to wygląda, jeśli chodzi o D-dimery? Czy nieznaczne podwyższenie D-dimerów zdarza się również u osób bez ciężkich powikłań zakrzepowych? Jak duży wzrost tego parametru powinien budzić nasz niepokój?

W tej chwili jest to ustalone dość arbitralnie. Wiemy, że u chorych na COVID-19 istnieje wzmożona tendencja do powikłań zakrzepowych i u tych chorych oczywiście dimery D bywają podwyższone. Ale dimery D nie są, w przypadku ich podwyższenia, testem swoistym dla jakiejkolwiek choroby. Dimery D mogą być podwyższone przy okazji jakiegokolwiek stanu zapalnego – w chorobach nowotworowych, w ciąży itd. Również podanie szczepionki może wywołać niewielki stan zapalny. W związku z tym Brytyjczycy – bo do tej pory dysponujemy danymi od tej grupy ekspertów – przyjmują, że jeżeli dimery D są poniżej 2000 mg/l, to powikłanie to jest mało prawdopodobne, a jeżeli powyżej 4000 – bardzo prawdopodobne. Pomiędzy tymi wartościami jest „szara strefa”, w której inne objawy będą sugerowały wykonanie badania w kierunku obecności przeciwciał przeciwko czynnikowi płytkowemu 4.

Czy ma Pan Profesor informacje na temat tego, czy dotychczas w Polsce występowały powikłania zakrzepowe po szczepieniu przeciwko COVID-19?

Nie słyszałem o takich przypadkach.

A czy VIPIT jest związany wyłącznie ze szczepionką AstraZeneca (Vaxzevria) czy też z innymi szczepionkami opartymi o wektory wirusowe?

To jest trudne pytanie, ponieważ nie zawsze wykonano testy diagnostyczne. Doniesienia, o których mówimy, pochodzą z Norwegii, Austrii, Niemiec oraz Wielkiej Brytanii, ale Europejska Agencja Leków, czyli EMA, jak czytamy w artykule redakcyjnym z „New England Journal of Medicine” sprzed 4 dni, jeżeli chodzi o możliwe przypadki zakrzepicy w obrębie centralnego systemu nerwowego, ma doniesienia o 35 możliwych przypadkach po szczepionce firmy Pfizer–BioNTech i być może 5 możliwych przypadkach po szczepionce Moderna, choć w żadnym z tych przypadków nie wykonano testów w kierunku przeciwciał przeciwko czynnikowi płytkowemu 4 (lub na razie nie wiemy o ich wykonaniu).

Wróćmy w takim razie do pacjentów – czy pacjenci z historią zakrzepic lub rozpoznaniem trombofilii w wywiadzie mogą być szczepieni preparatami, co do których są wątpliwości? U których pacjentów zaleca się stosowanie innych preparatów, które nie są oparte o wektory wirusowe?

Grupa ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów wydała już wstępne zalecenia w tej sprawie. Odradzamy w nich szczepienie szczepionką firmy AstraZeneca w przypadku osób, które miały udokumentowany HIT, czyli małopłytkowość poheparynową, oraz u osób, które przebyły zakrzepicę zatok żylnych mózgu. Natomiast u osób, które przebyły żylną chorobę zakrzepowo-zatorową lub są obciążone dużą liczbą czynników ryzyka tej choroby, sugerujemy ścisłą obserwację przez około 3 tygodnie po podaniu tej szczepionki. Nie odradzamy, tylko raczej sugerujemy ścisłą obserwację.

Skoro osoby, u których te powikłania najczęściej występowały, to były młode kobiety, to czy nie zachodzi tutaj koincydencja pomiędzy stosowaniem środków antykoncepcyjnych, które są znanym czynnikiem zwiększającym ryzyko powikłań zakrzepowych, a szczepieniem? Czy było to sprawdzane? Czy są prowadzone jakieś badania w tym kierunku?

To jest w tej chwili sprawdzane. Rzeczywiście wiemy, że w tej grupie chorych największy procent stanowią stosunkowo młode kobiety, poniżej 55. roku życia. W tej grupie wchodzi w grę również hormonalna terapia zastępcza. Takie podejrzenia są, ale nie wykazano do tej pory takiego ścisłego związku.

Bardzo dziękuje, Panie Profesorze.

Bardzo proszę.

Rozmawiał: Paweł Krzemień

Krzemien

Paweł Krzemień

Kierownik Regionu (woj. świętokrzyskie, podkarpackie, małopolskie)

509 657 480

p.krzemien@euroimmun.pl

Masz pytanie dotyczące tego tematu? 





    Dodaj komentarz

    Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *

    Katalog produktów