Borelioza to temat, wokół którego narosło sporo mitów i kontrowersji. W mediach dostępnych jest wiele, często sprzecznych, informacji, co sprawia, że choroba ta, a w szczególności jej diagnostyka, bywa nadal niezrozumiała. W tym filmie wyjaśniamy, jak należy wykonywać badania w kierunku boreliozy. Przedstawiamy najczęstsze błędy popełniane przy wykonywaniu badań laboratoryjnych i tłumaczymy, jakie mogą mieć one konsekwencje. Dowiecie się również, jak interpretować wyniki badań laboratoryjnych oraz jaka jest istotność poszczególnych antygenów stosowanych w testach.

1:06 Jakie badania wykonać, gdy podejrzewamy boreliozę?

3:10 Dlaczego przestrzeganie zaleceń dotyczących prawidłowej diagnostyki boreliozy jest tak istotne?

4:06 Jak interpretować wynik testu ELISA?

5:54 Dlaczego NIE należy wykonywać testu immunoblot z pominięciem testu ELISA?

6:47 Do czego służy test potwierdzenia immunoblot?

11:34 Co oznaczają długo utrzymujące się przeciwciała IgG?

12:29 Co oznaczają przetrwałe przeciwciała IgM?

13:08 Ile trwa okno serologiczne w przypadku boreliozy?

14:04 Podsumowanie

Jakie badania wykonać, gdy podejrzewamy boreliozę?

Według PTEiLChZ podstawą rozpoznania boreliozy jest obraz kliniczny pacjenta. Oznacza to, że diagnostykę laboratoryjną boreliozy wykonujemy z określonych powodów, na przykład ze względu na niepokojące objawy. O pewnym rozpoznaniu boreliozy mówimy wtedy, gdy u pacjenta wystąpi charakterystyczna zmiana skórna, nazywana rumieniem wędrującym. W takiej sytuacji nie ma konieczności wykonywania badań laboratoryjnych w celu postawienia diagnozy. Rumień wędrujący nie pojawia się jednak u każdego pacjenta zakażonego krętkami Borrelia, czyli bakteriami wywołującymi boreliozę. Pierwsze objawy choroby mogą być wówczas niespecyficzne, czyli podobne do występujących w przebiegu innych chorób. Dopiero wtedy należy wykonać stosowną diagnostykę laboratoryjną. W takiej sytuacji PTEiLChZ zaleca dwuetapową strategię diagnostyki laboratoryjnej boreliozy, czyli wykonanie dwóch badań serologicznych – testu przesiewowego metodą ELISA (w klasie IgM i/lub IgG) oraz testu potwierdzenia metodą immunoblot (w przypadku uzyskania dodatniego lub granicznego wyniku testu ELISA w zależności od klasy).

Przestrzeganie zaleceń dotyczących prawidłowej diagnostyki boreliozy

Należy podkreślić, że rekomendacje PTEiLChZ, jak i podobne zalecenia, które obowiązują w innych krajach świata i Europy, zalecają dwuetapową strategię diagnostyczną, która w świetle aktualnego stanu wiedzy uznawana jest za najbardziej właściwą. Niestety, rekomendacje te nie zawsze są przestrzegane. Spotykamy się z sytuacjami, kiedy na przykład: wykonywany jest tylko test potwierdzenia lub wykonywany jest test potwierdzenia pomimo ujemnego wyniku testu ELISA lub nie jest potwierdzany dodatni wynik testu ELISA. Tak uzyskane wyniki są trudne w interpretacji i mogą prowadzić do błędnej diagnozy.

Jak interpretować wynik testu ELISA?

Zadaniem dobrego testu przesiewowego nie jest wydanie wyniku prawdziwie pozytywnego, lecz prawdziwie negatywnego. Oznacza to, że na tym etapie diagnostyki boreliozy chcemy mieć pewność, że każda osoba, której wydajemy wynik negatywny, faktycznie nie wymaga dalszej diagnostyki w kierunku boreliozy.

Test ELISA jest testem niezwykle czułym, dlatego jest idealnym badaniem przesiewowym. Pozwala on na wykrycie szerokiego spektrum przeciwciał produkowanych przez układ immunologiczny na skutek kontaktu z krętkami Borrelia. Przeciwciała mogą występować w klasie IgM oraz IgG, dlatego test ELISA wykonujemy w obu wspomnianych klasach. Przeciwciała te mogą być specyficzne lub niespecyficzne względem krętków Borrelia. Przeciwciała specyficzne to takie, które powstają wyłącznie na skutek kontaktu z patogennymi krętkami Borrelia. Natomiast przeciwciała niespecyficzne mogą być produkowane dodatkowo w innych stanach klinicznych, na przykład w:

• innych niż borelioza infekcjach bakteryjnych (na przykład zakażeniach Treponema pallidum)
• zakażeniach wirusowych (na przykład wirusem Epsteina-Barr – EBV)
• w chorobach autoimmunizacyjnych (na przykład reumatoidalnym zapaleniu stawów, toczniu układowym)

W związku z tym każdy dodatni wynik testu ELISA należy potwierdzić testem immunoblot, aby ustalić tak zwaną specyficzność antygenową przeciwciał. Mówiąc prościej, chcemy potwierdzić, czy wykryte u pacjenta przeciwciała są specyficzne dla Borrelia, czyli czy powstały na skutek kontaktu z tym patogenem. Nasuwa się zatem pytanie: dlaczego nie należy wykonywać testu immunoblot z pominięciem testu ELISA?

Dlaczego NIE należy wykonywać testu immunoblot z pominięciem testu ELISA?

Odpowiadając na to pytanie, należy podkreślić kolejną ważną cechę testu ELISA – jego ilościowy charakter. Oznacza to, że test ELISA posiada empirycznie ustaloną wartość cut-off, czyli wartość istotności analitycznej.

Ujemny wynik testu ELISA nie wyklucza całkowicie obecności przeciwciał anty-Borrelia. Mówi jedynie, że ich poziom jest bardzo niski. Z tego względu wyników ujemnych nie należy potwierdzać, gdyż nawet śladowa ilość przeciwciał (poniżej wartości cut-off) może spowodować dodatnią reakcję w teście immunoblot, co może niepotrzebnie zaniepokoić lekarzy i pacjentów. Należy przy tym pamiętać o oknie serologicznym na wczesnych etapach infekcji, gdy badania przeciwciał mogą być negatywne mimo toczącego się zakażenia.

Do czego służy test potwierdzenia immunoblot?

Test Western blot lub immunoblot nazywany jest często testem potwierdzenia. Termin „test potwierdzenia” może być błędnie rozumiany jako badanie, które potwierdzi lub wykluczy boreliozę. Jest to błędne rozumowanie. Zadaniem testu immunoblot jest potwierdzenie antygenowej specyficzności przeciwciał. Mówiąc prościej, wynik testu immunoblot odpowiada na pytanie, czy przeciwciała, które spowodowały dodatni wynik w teście ELISA, są faktycznie skutkiem kontaktu z krętkiem Borrelia, czy są to może przeciwciała niespecyficzne.

Obecnie w diagnostyce boreliozy stosuje się coraz częściej testy immunoblot, które oparte są o wysokospecyficzne białkowe antygeny rekombinowane lub antygeny lipidowe, ekstrahowane bezpośrednio ze ściany komórkowej bakterii.

Producenci testów dobierają często skład antygenowy testu zależnie od analizowanej klasy przeciwciał: IgM lub IgG. I tak – dla przeciwciał klasy IgM najważniejszym antygenem jest OspC. Jest to najczęściej pierwszy antygen bakterii Borrelia, przeciwko któremu układ immunologiczny produkuje przeciwciała. Dlatego też przeciwciała anty-OspC w klasie IgM są wyjątkowo pomocne w diagnostyce wczesnych infekcji. Przeciwciała IgM przeciwko OspC są wysokospecyficznym markerem wczesnej fazy boreliozy, występują u około 90% świeżo zakażonych pacjentów. Zastosowanie w teście antgenu OspC z kilku genogatunków nie ma na celu różnicowania zakażeń, a zwiększenie czułości testu.

Wykazano, że natywne OspC występuje w postaci dimeru i jest w tej formie idealnym substratem antygenowym do testów diagnostycznych. Natywne, dimeryczne OspC zapewnia biwalentny charakter wiązania antygen–przeciwciało. Standaryzacja produkcji natywnych dimerów OspC jest skomplikowana, dlatego też w komercyjnych testach często stosowane jest rekombinowane, monomeryczne OspC. W takiej formie antygen ten musi być stosowany w wysokich stężeniach, w celu zwiększenia ilości miejsc epitopowych do lepszego wiązania przeciwciał. Niestety postępowanie takie wiąże się również ze zwiększoną ilością reakcji niespecyficznych. Dzięki metodom inżynierii genetycznej udało się również otrzymać rekombinowane, dimeryczne białko OspC, w którym podjednostki monomeryczne są związane kowalencyjnie. Rekombinowane, dimeryczne OspC jest równie czułe, jak postać natywna, a w porównaniu do monomerycznego, rekombinowanego OspC wykazuje o 30% wyższą specyficzność. Wynika to z możliwości bardziej specyficznego, biwalentnego wiązania przeciwciał klasy IgM przez dimeryczną formę białka.

Dla klasy IgG najważniejszym antygenem jest VlsE. W przeciwieństwie do przeciwciał anty-OspC, przeciwciała anty-VlsE pojawiają się nieco później w przebiegu zakażenia. VlsE jest wysokospecyficznym białkiem powierzchniowym krętków Borrelia, którego ekspresja zachodzi tylko in vivo! Odgrywa ono kluczową rolę w strategii obronnej Borrelia przed atakiem układu immunologicznego gospodarza. W związku z tym w przypadku zastosowania klasycznego testu typu Western blot wśród antygenów, które pochodzą z ekstraktu bakteryjnego, nie ma białka VlsE. Producenci, chcąc nadać testom jak najwyższą czułość diagnostyczną, dodają do testu typu Western blot dodatkowe pasmo VlsE, w wyniku czego powstaje test Western blot + lineblot.

Potwierdzona została również wysoka immunogenność i swoistość antygenu VlsE. Dziś poznajemy rolę przeciwciał anty-VlsE w monitorowaniu leczenia.

Jak wynika z badań naukowych, przeciwciała VlsE to te, które najczęściej zanikają po skutecznej terapii. Z tego powodu powstał test EUROIMMUN Lyme Trace ELISA, który służy do monitorowania miana przeciwciał anty-VlsE.

Stosowane w testach serologicznych antygeny białkowe stanowią standard. Na uwagę zasługują również antygeny lipidowe, które są wysokospecyficzne dla zakażeń Borrelia. Okazuje się, że również frakcje lipidowe z B. burgdorferi i B. afzelii wykazują silną immunogenność i indukują produkcję przeciwciał w późniejszych stadiach choroby, na przykład w przebiegu boreliozy stawowej. Warto zwrócić uwagę, że specyficzność tych przeciwciał sięga 100%, co oznacza, że nie są wykrywane u osób zdrowych.

Co oznaczają długo utrzymujące się przeciwciała IgG?

Przeciwciała oznaczane w diagnostyce boreliozy stanowią ważne kryterium rozpoznania tej choroby, szczególnie u pacjentów, u których nie występuje rumień wędrujący. Pamiętać należy, że obecne przeciwciała same w sobie nie są chorobą, dlatego wynik pozytywny testu ELISA czy immunoblot nie jest jednoznaczny z potwierdzeniem przebiegającej w tym momencie choroby. Problemem jest również, gdy oznaczanie przeciwciał staje się narzędziem do monitorowania skuteczności leczenia. Obecność przeciwciał po zastosowanej antybiotykoterapii nie świadczy o niepowodzeniu leczenia. Przeciwciała (w szczególności klasy IgG) mogą utrzymywać się wiele lat po zakażeniu, czasami nawet przez całe życie. Jedynym wskaźnikiem skuteczności terapii jest remisja objawów klinicznych, a obecne we krwi przeciwciała są w takiej sytuacji wyłącznie śladem serologicznym.

Co oznaczają przetrwałe przeciwciała IgM?

Częstym problemem w diagnostyce boreliozy są również długo utrzymujące się przeciwciała klasy IgM, przy braku obecności przeciwciał klasy IgG. Ich obecność powoduje otrzymywanie dodatnich wyników testów ELISA oraz immunoblot nawet przez kilka miesięcy lub lat po przebytym zakażeniu. Według CDC izolowane IgM nie świadczą o późnej boreliozie. Obecnie brak jest danych literaturowych, które wyjaśniałyby jednoznacznie zjawisko przetrwałych przeciwciał klasy IgM.

Ile trwa okno serologiczne w przypadku boreliozy?

Wykonując badanie w kierunku boreliozy, należy pamiętać, aby nie robić tego bezpośrednio po ukłuciu przez kleszcza.

Wczesna diagnostyka boreliozy bywa problematyczna ze względu na tak zwane okno serologiczne. Jest to okres od początku infekcji do wytworzenia przez organizm przeciwciał na wykrywalnym poziomie. W przypadku boreliozy okno serologiczne trwa średnio 4 tygodnie. Wykonanie badań w czasie krótszym niż 4 tygodnie od ukłucia przez kleszcza stwarza ryzyko uzyskania wyniku fałszywie negatywnego.