Celiakia jest przewlekłą chorobą zapalną jelita cienkiego o podłożu immunologicznym. Występuje u osób predysponowanych genetycznie, u których spożycie glutenu prowadzi do uszkodzenia śluzówki jelita cienkiego. Wbrew temu, co się powszechnie sądzi, nie jest to wyłącznie choroba wieku dziecięcego. W filmie m.in. wyjaśniamy, jak rozpoznać oraz czy i jak można leczyć celiakię.

0:15 Czym jest celiakia (choroba trzewna)?

1:07 Jak powstaje celiakia?

2:54 Jakie są objawy kliniczne celiakii?

3:53 Jak diagnozuje się celiakię?

6:17 Jak leczy się celiakię?

6:58 Czy dieta bezglutenowa jest zawsze skuteczną metodą leczenia celiakii?

8:07 Jak kontrolować dietę bezglutenową?

9:25 Kiedy warto badać GIP?

10:19 Jak interpretować wyniki testów GIP

Co to jest celiakia?

Celiakia jest autoimmunologiczną chorobą o podłożu genetycznym cechującą się dożywotnią nietolerancją glutenu. Gluten jest substancją zapasową obecną w bielmie nasion pszenicy, jęczmienia czy żyta. U zdrowych osób gluten jest tolerowany i prawidłowo metabolizowany. Problem zaczyna się, gdy człowiek jest genetycznie predysponowany do rozwinięcia celiakii. W takich sytuacji gluten może mieć właściwości toksyczne, prowadząc do zaniku kosmków jelitowych, upośledzonego wchłaniania w jelicie, a w konsekwencji do niedoborów i innych objawów. Celiakia uważana była początkowo za chorobę układu pokarmowego wieku dziecięcego. Dziś wiadomo, że może się ujawnić w każdym wieku i dawać objawy ze strony każdego narządu ludzkiego ciała. Szacuje się, że 15–20 milionów ludzi choruje na celiakię, chociaż choroba ta została zdiagnozowana u 1–1,5 miliona osób.

W jaki sposób powstaje celiakia?

Sama przyczyna choroby nie jest do końca poznana. Nie wiemy zatem, dlaczego u niektórych predysponowanych genetycznie ludzi objawia się ona już w wieku dziecięcym, u innych w wieku dorosłym, a u niektórych objawy się nigdy nie pojawią. Są pewne przypuszczenia, że oprócz czynnika genetycznego i ekspozycji na gluten wpływ mają czynniki środowiskowe czy metaboliczne. Jeżeli już dochodzi do rozwoju celiakii, to sam mechanizm patogenezy jest poznany dość dobrze.

W momencie spożycia glutenu dostarczamy jego składnik – białko o nazwie gliadyna. Ta trawiona jest do krótkich peptydów bogatych w aminokwas – glutaminę. Po przeniknięciu przez błonę śluzową jelita, peptydy gliadyny rozpoznawane są przez enzym – transglutaminazę tkankową, która katalizuje reakcję deamidacji glutaminy do glutaminianu. Od tej pory mówimy o tzw. deamidowanych peptydach gliadyny. Proces ten do tego momentu zachodzi u każdego człowieka. Dlaczego zatem nie każdy rozwija celiakię? Odpowiedź znajdziemy w tym, co dzieje się za sprawą komórek układu immunologicznego, głównie komórek dendrytycznych. Prezentują one tzw. ludzkie antygeny leukocytarne HLA, które w przypadku osób genetycznie predysponowanych prezentują haplotyp HLA-DQ2 lub -DQ8. Rozpoznają one błędnie deamidowane peptydy gliadyny jako ciała obce, prezentując je jako antygeny. Wyzwala to reakcję immunologiczną prowadzącą do powstania przeciwciał przeciwko tTG i DGP i w konsekwencji do rozwoju objawowej celiakii.

Jakie objawy powoduje celiakia?

Początkowo uważano, że choroba ta dotyczy dzieci i objawia się głównie ze strony jelita cienkiego za sprawą zaniku kosmków jelitowych. Powodowało to upośledzone wchłanianie w jelicie i szereg konsekwencji w postaci niedoborów, opóźnionego rozwoju czy karłowatości. Dziś wiadomo, że jest to choroba wielonarządowa, która może ujawnić się w każdym wieku. Pamiętać należy, że autoantygen specyficzny dla celiakii – tTG obecny jest w każdym naszym narządzie: w jelicie, wątrobie, nerkach czy w neuroendotelium w mózgu. Znamy zatem przypadki, w których jedynym objawem choroby była kardiomiopatia, zapalenia stawów, ataksje móżdżkowe, objawy ostrego zapalenia wątroby lub trzustki. Można zatem powiedzieć, że lekarz każdej specjalizacji powinien pamiętać o chorobie, którą jest celiakia.

Jak diagnozuje się celiakię?

Kryteria rozpoznania celiakii zmieniały się kilkukrotnie na przestrzeni lat. W latach 60. choroba rozpoznawana była za pomocą 3-krotnie wykonanej biopsji jelita; w momencie podejrzenia choroby, po wdrożeniu diety bezglutenowej i po ponownym włączeniu glutenu do diety pacjenta. Obserwacja śluzówki jelita pozwalała postawić diagnozę. Cały proces diagnostyczny trwał dość długo i był mało komfortowy dla pacjenta.

Sytuacja zmieniła się w 1990 roku, kiedy to ESPGHAN u pacjentów objawowych zaleciło badanie przeciwciał przeciwko gliadynie i tTG oraz biopsję jelita cienkiego wykonaną jednokrotnie jako badanie rozstrzygające.

W 2012 roku ESPGHAN zaktualizowało kryteria rozpoznania celiakii o badanie genetyczne. Pozwala ono wykluczyć chorobę w przypadku uzyskania negatywnego oraz na pomięcie biopsji jelita zupełnie w przypadku spełnienia trzech warunków:

• występowania objawów związanych z celiakią
• obecności przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA 10x powyżej górnej granicy normy, potwierdzenia pozytywnym wynikiem EMA
• obecnych markerów genetycznych HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8

Problem w diagnostyce celiakii stanowią pacjenci z selektywnym niedoborem immunoglobuliny w klasie IgA. W takiej sytuacji badanie przeciwciał anty-tTG/EMA IgA nie ma sensu, gdyż uzyskany wynik może być fałszywie negatywny. W takiej sytuacji powinniśmy zapewnić równie czuły i specyficzny marker serologiczny w klasie IgG. Badaniem takim jest oznaczanie przeciwciał przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny (GAF-3X-DGP) w klasie IgG.

Jak leczy się celiakię?

Leczenie jest jedno – bezwzględna i dożywotnia dieta bezglutenowa, która skutkuje zanikiem objawów celiakii oraz charakterystycznych dla tej choroby przeciwciał. Poprawa samopoczucia chorego po wprowadzeniu diety jest również ostatecznym potwierdzeniem trafnej diagnozy.

W niektórych przypadkach czasowo wprowadza się również dietę bezlaktozową (wyklucza się produkty mleczne). Brak kosmków jelitowych oznacza również upośledzenie w trawieniu laktozy i wielu chorych może nie odczuwać poprawy na diecie bezglutenowej, jeśli nie wykluczą dodatkowo produktów mlecznych.

Czy dieta bezglutenowa jest zawsze skutecznym leczeniem celiakii?

Dieta bezglutenowa jest skuteczną terapią celiakii u ponad 90% pacjentów. Zdarza się jednak, że pomimo wdrożenia diety objawy pacjenta nie ustępują. W takiej sytuacji należy rozważyć tzw. celiakię oporną na leczenie. Może to dotyczyć do 8% pacjentów z choroba trzewną. Cechą charakterystyczną tej odmiany celiakii jest utrzymywanie się atrofii kosmków jelitowych pomimo stosowania diety. Przed ostatecznym rozpoznaniem celiakii opornej na leczenie ważny jest dokładny wywiad lekarski i wykluczenie sytuacji, w której pacjent nieświadomie spożywa gluten z tzw. ukrytych źródeł glutenu. Oporność na leczenie potwierdza się klinicznie lub histopatologicznie po roku od rozpoczęcia diety. W surowicy pacjentów z RDC stwierdza się obecność przeciwciał: EmA i AGA, jak również dodatni haplotyp celiakalny. Zdarzają się jednak przypadki z negatywnymi markerami serologicznymi. Ważna jest również diagnostyka różnicowa polegająca na wykluczeniu niewydolności trzustki, wtórnej nietolerancji laktozy, nieswoistego zapalenia jelit i zapalenia jelit w chorobach tkanki łącznej.

Diagnostyka RDC jest niezwykle ważna, gdyż ta postać choroby wymaga dodatkowego leczenia sterydami lub sterydami z azatiopryną. W niektórych przypadkach, przy braku skuteczności leczenia, stosuje się również cyklosporyny, IL-10 lub przeciwciała anty-TNF-alfa.

Jak kontrolować dietę bezglutenową?

Monitorowanie diety bezglutenowej polega na okresowym badaniu lekarskim, gdzie oceniany jest stopień remisji objawów klinicznych, a także rozwój fizyczny w przypadku dzieci. Dowodem pośrednim przestrzegania GFD jest spadek poziomu przeciwciał, który można zaobserwować w badaniach serologicznych. Kluczowe w monitorowaniu celiakii jest badanie poziomu przeciwciał.

Według wytycznych badanie przeciwciał powinno zostać wykonane:

• przed wdrożeniem GFD
• 6 miesięcy po rozpoczęciu stosowania diety bezglutenowej
• następnie co 12 miesięcy u osób bez objawów choroby

U większości pacjentów zanik przeciwciał następuje w ciągu 3–6 miesięcy od wdrożenia GFD.

Nowością na rynku są testy, które monitorują spożycie glutenu w ciągu ostatnich kilku dni. Udowodniono, że nawet sporadyczne odstępstwa od diety bezglutenowej mogą utrudniać pełną regenerację śluzówki jelita, a ich wykrycie nie jest możliwe za pomocą testów serologicznych.

W przeciwieństwie do badań serologicznych pozytywny wynik testu GIP jest bezpośrednim dowodem spożycia glutenu. Działanie testu polega na oznaczaniu immunogennych peptydów glutenu (GIP, ang. gluten immunogen peptide) w kale lub moczu. Jako metabolity glutenu są one uwalniane są do kału i moczu. W moczu pojawiają się w ciągu 2–24 godzin po spożyciu glutenu, a ich wykrycie jest bezpośrednim dowodem na spożycie glutenu. W kale pojawiają się nieco później bo po upływie 2–6 dni.

Kiedy warto badać GIP?

Badanie testem GIP zalecane jest przede wszystkim pacjentom ze świeżo rozpoznaną celiakią, aby upewnić się, że umiejętnie stosują GFD, a także osobom, które chcą sprawdzić, czy nie spożywają glutenu z ukrytych źródeł i należycie stosują zalecenia dietetyka lub lekarza.

Testy te są również przydatne, jeśli podejrzewana jest celiakia oporna na leczenie – pozwalają upewnić się, że dolegliwości lub utrzymujące się przeciwciała nie są skutkiem zaniedbań w diecie.

Z testów GIP mogą także skorzystać rodzice, którzy chcą sprawdzić, czy ich chore na celiakię dziecko, przebywając poza domem (np. na koloniach, wycieczce szkolnej czy przyjęciu urodzinowym u kolegi), przestrzega diety bezglutenowej. Według różnych źródeł stopień nieprzestrzegania diety może wynosić od 40 do 80%, a grupą najmniej zdyscyplinowaną są nastoletni chłopcy.