Jak uchronić dziecko przed zakażeniem z grupy TORCH – prawidłowa diagnostyka w obliczu rekomendacji

Wywiad z Panią prof. dr hab. med. Anitą Olejek,
konsultantem wojewódzkim w dziedzinie położnictwa i ginekologii,
kierownikiem Oddziału Klinicznego Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego nr 2 w Bytomiu

 

Pani Profesor, czy zakażenia patogenami z grupy TORCH u ciężarnych mogą powodować poronienia lub wady wrodzone u noworodków? Jakie są objawy tego typu infekcji u kobiet w ciąży i czy łatwo je rozpoznać?

Tak, rzeczywiście zakażenia patogenami z grupy TORCH u kobiet ciężarnych mogą powodować poronienia na wczesnym etapie ciąży, obumarcia płodu w wyższej ciąży, wady rozwojowe o różnym stopniu ciężkości (od mniej poważnych do bardzo ciężkich, wręcz letalnych) u noworodków albo zgony pourodzeniowe. Symptomy infekcji u pacjentek są różne w zależności od schorzenia, np. toksoplazmoza i cytomegalia nie wywołują wyrazistych objawów klinicznych, natomiast różyczka i ospa wietrzna dają manifestacje skórne, które można zobaczyć, i te choroby są łatwiej rozpoznawalne.

 

Co mówią obecnie obowiązujące rekomendacje na temat diagnostyki zakażeń z grupy TORCH w trakcie ciąży? Jakie badania powinno się wykonać?

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2012 r., zaktualizowane w ubiegłym roku i obowiązujące od 1 stycznia 2019 r., obliguje lekarza do wykonania u pacjentki do 10. tygodnia ciąży badań na obecność wirusa żółtaczki typu B, żółtaczki typu C, HIV, kiły, różyczki i toksoplazmozy. Jeżeli toksoplazmoza jest ujemna, to między 21. a 26. tygodniem rekomenduje się powtórzenie tego badania, a pod koniec ciąży, między 33. a 37. tygodniem, ponowne badanie w kierunku HIV, kiły i żółtaczki typu B.

 

A co z badaniem statusu immunologicznego kobiet planujących ciążę? Czy istnieją w tym zakresie jakieś oficjalne zalecenia? Czy Pani Profesor rekomenduje swoim pacjentkom tego typu profilaktykę?

Jeśli chodzi o kobiety planujące ciążę, to nie ma żadnych rekomendacji, nakazujących wykonywanie badań profilaktycznych, które wskazywałyby, czy pacjentka przebyła daną chorobę zakaźną, czy nie, ale optymalną sytuacją jest, jeżeli kobieta, która planuje zajście w ciążę, podchodzi do tego rzeczywiście w sposób rozsądny i odpowiedzialny. Warto zgłosić się do lekarza przed ciążą, najlepiej kilka miesięcy wcześniej, po to, żeby był czas na zrobienie tych wszystkich badań, o których mówiłyśmy, oraz jeszcze wielu innych, dlatego że jeżeli okaże się, że kobieta nie ma odporności na niektóre choroby zakaźne, to może się zaszczepić. W przypadku toksoplazmozy jest możliwość leczenia i odczekania, aż dojdzie do konwersji miana przeciwciał. Również przy cytomegalii powinno się odczekać do konwersji miana przeciwciał – tu nie ma leczenia, a wirus cytomegalii w aktywnej fazie infekcji może spowodować ciężkie uszkodzenie płodu. Jeżeli poczekamy kilka miesięcy, aż awidność przeciwciał się zmieni, pacjentka będzie mogła bezpiecznie zajść w ciążę.

 

Zdaniem Pani Profesor określenie statusu immunologicznego pacjentki na etapie planowania ciąży jest przydatne w trakcie jej prowadzenia, ale czy takie badania sprzed ciąży rzeczywiście są później wykorzystywane?

Oczywiście, są to bardzo potrzebne badania, a w mojej ocenie wręcz niezbędne, choćby dlatego, że pacjentka ciężarna ma obniżoną odporność immunologiczną. Płód jest rodzajem przeszczepu, a więc organizm matki wytwarza substancje powodujące obniżenie odporności, głównie hormony sterydowe. W związku z tym te kobiety są narażone na częstsze infekcje różnymi czynnikami chorobotwórczymi, zwłaszcza wirusowymi i bakteryjnymi. Jeżeli przebadamy pacjentkę przed ciążą, a w trakcie ciąży będzie miała kontakt z kimś chorym na taką chorobę (są to zwykle małe dzieci, które przechodzą infekcje, zwłaszcza wirusowe, w sposób bardzo łagodny, ale dla ciężarnej choroby wirusowe mogą być niebezpieczne, mogą nawet zagrozić życiu jej dziecka), to oczywiście możemy, znając status immunologiczny sprzed ciąży, odpowiednio zareagować. Jeśli pacjentka nie miała kontaktu z chorobą, w wielu przypadkach można podać immunoglobuliny (np. przy ospie wietrznej), natomiast jeśli ma przeciwciała (miała kontakt z tą chorobą lub była szczepiona), to może spać spokojnie, dlatego że ryzyko zakażenia jest znikome.

 

Czy przed infekcjami wewnątrzmacicznymi można się chronić? Na czym powinna polegać profilaktyka takich zakażeń?

Infekcja wewnątrzmaciczna może się szerzyć dwoma drogami: albo drogą krwiopochodną od matki, albo drogą wstępującą z pochwy. Jeżeli chodzi o infekcję krwiopochodną od matki, która zwykle zaraża się drogą pokarmową albo kropelkową, profilaktyka polega na przestrzeganiu pewnych podstawowych zasad, a więc unikaniu kontaktu z ludźmi chorymi, mającymi objawy różnego typu infekcji, manifestujących się kaszlem, kichaniem, stanami gorączkowymi, tym bardziej jeżeli są to choroby wysypkowe, a także na unikaniu kontaktu z małymi dziećmi, szczególnie na wczesnym etapie ciąży. Budzące się uczucia macierzyńskie często powodują, że młodej kobiecie, która dowiaduje się, że jest w ciąży, trudno się powstrzymać, kiedy zobaczy takiego rocznego czy trochę starszego malca, żeby tego dziecka nie przytulić, a ono niestety może już być zakażone. Dotyczy to także dzieci w wieku przedszkolnym, które też są bardzo milutkim obiektem do przytulania. Dlatego zalecam pacjentkom unikanie kontaktu – przynajmniej w pierwszym trymestrze – z małymi dziećmi oraz stronienie od dużych skupisk ludzkich, np. supermarketów, aptek (tam są długie kolejki, przychodzą ludzie chorzy). Zalecam, żeby na badania do laboratoriów chodziły w godzinach, kiedy nie ma szczytu zgłaszalności pacjentów chorych. Gdy są kolejki, jest duże ryzyko, że ciężarna zarazi się jakąś chorobą infekcyjną od innych pacjentów, a przecież większość tych badań można wykonać, nie będąc na czczo, nie jest więc konieczne, żeby pacjentka robiła je rano.

 

Postępy w nauce i rozwój technologii sprawiają, że z roku na rok możemy coraz więcej, również w perinatologii. Proszę powiedzieć, jakie wady i schorzenia można dziś operować in utero. Czy możemy coś zrobić, jeśli już niestety dojdzie do zakażenia wewnątrzmacicznego, jeśli np. na etapie badań obrazowych zostaną zdiagnozowane jakieś wady?

Wiele wad wrodzonych można w tej chwili leczyć in utero, czyli wewnątrzmacicznie, jeszcze przed urodzeniem, ale nie są to schorzenia, które wynikają z infekcji. Najczęściej powstają na etapie organogenezy na skutek niedoborów różnych czynników. Przykładem takiej wady może być przepuklina oponowo-rdzeniowa u płodu, spowodowana – jak się przypuszcza – w największym stopniu niedoborem kwasu foliowego, a także pewnymi czynnikami wielogenowymi, ale nie udowodniono konkretnie jakimi. Przepuklinę oponowo-rdzeniową można operować w trakcie ciąży, podobnie jak niektóre wady serca, leczone dość mało inwazyjnymi zabiegami, i wady układu moczowego, np. zastawka cewki tylnej u chłopców może być podczas ciąży leczona przez założenie szantu albo fetoskopowo. Jest to niezbyt obciążający zabieg, a ratuje dziecku życie, gdyż nieleczone w trakcie ciąży urodzi się z masywnym wodonerczem i praktycznie zupełnie zniszczonymi nerkami. Można tak leczyć również wiele wad układu oddechowego, różnego typu zmiany w płucach czy przepuklinę przeponową, w której dochodzi do przemieszczenia trzewi do klatki piersiowej. W tej chwili takie wady możemy leczyć wewnątrzmacicznie, a przynajmniej doprowadzić dziecko do takiego stanu, żeby w momencie urodzenia miało szansę na przeżycie. Zakłada się balon do tchawicy, który powoduje, że płuca rozwijają się prawidłowo; po urodzeniu jest on usuwany, a dziecko poddawane operacji, dzięki czemu będzie żyło.

 

Czy to prawda, że szpital w Bytomiu jest jednym z niewielu miejsc w Europie, w których są przeprowadzane tego typu operacje prenatalne, zwłaszcza operacje w Polsce pionierskie?

Tak – operacje przepukliny oponowo-rdzeniowej. To wada rozwojowa, która polega na tym, że nie dochodzi do prawidłowego wykształcenia się trzonów kręgów i zamknięcia opony nad rdzeniem kręgowym, tak że włókna nerwowe są narażone na kontakt z drażniącym płynem owodniowym. W wyniku nieprawidłowego ufiksowania rdzenia kręgowego następuje wgłobienie tyłu mózgowia. U dziecka rozwija się wodogłowie, które niszczy mózg.

Operacje tego typu wad wykonujemy od roku 2005. Do dziś przeprowadziliśmy 136 zabiegów. Jesteśmy pionierami nie tylko w Polsce, ale i w Europie, ponieważ początkowo wykonywano je tylko w Stanach Zjednoczonych. Cała Europa czekała na wyniki badania MOMS Trial, przeprowadzanego w trzech ośrodkach amerykańskich. Wyniki zostały opublikowane w roku 2012 w artykule, którego głównym autorem był Scott Adzick, szef Kliniki Chirurgii Dzieci w Filadelfii. Badania wykazały niezbicie, że operacja prenatalna zdecydowanie poprawia jakość życia tych dzieci. Nie mówimy tutaj o tym, że taki zabieg całkowicie je wyleczy, ponieważ uszkodzenie rdzenia kręgowego – z zależności od umiejscowienia tego defektu – będzie powodowało uszkodzenie włókien nerwowych i zaburzenia funkcji dolnej części ciała, tzn. kończyn oraz zwieraczy pęcherza moczowego i odbytnicy, niemniej jednak stopień kalectwa dzieci operowanych prenatalnie jest zdecydowanie niższy, a dzięki właściwej rehabilitacji po urodzeniu rozwój wielu z nich przebiega całkowicie prawidłowo. Jest to więc bardzo ważne, gdyż stwarza tym dzieciakom szansę na normalne życie, normalne funkcjonowanie, przy czym trzeba pamiętać o tym, że ta wada rozwojowa nie powoduje upośledzenia rozwoju umysłowego dziecka. Rodzice, którzy słyszą, że dziecko będzie miało wadę, niekiedy otrzymują od lekarza prowadzącego ciążę błędną informację, że nie będzie chodzić, że będzie załatwiać swoje potrzeby bez żadnej kontroli i że będzie nienormalne. To jest nieprawdą. Takie dziecko pod względem intelektualnym rozwija się prawidłowo, ponieważ wodogłowie zdecydowanie się zmniejsza po operacji, a nawet jeżeli dziecko się urodzi nieoperowane, zakłada się zastawki i właściwie nigdy nie dochodzi do tak dużego uszkodzenia kory mózgowej, żeby dziecko się nie rozwijało intelektualnie niemal prawidłowo.

Czwarta pacjentka, którą operowaliśmy, pani Dominika Solberg, rehabilitantka z wykształcenia, wyszła za mąż za Norwega i tę wadę u jej nienarodzonego dziecka rozpoznano, kiedy była w Norwegii. Tam zalecono jej terminację ciąży. Najpierw wyszukała w Internecie prof. Josepha Brunera z Nashville w Stanach Zjednoczonych, ale on przekierował ją do nas, do Polski i u nas była operowana. Norweskie gazety dużo pisały o operacji tego dziecka, a jeden z dziennikarzy, jak się okazało, urodził się z przepukliną oponowo-rdzeniową. Był dziennikarzem, czyli wykonywał normalną pracę umysłową. Poruszał się na wózku, ponieważ kończyny dolne miał niesprawne, ale intelektualnie był całkowicie zdrowy. Powiedział pani Solberg, że gdyby w czasach, kiedy jego matka była w ciąży, wykonywano USG i badania prenatalne, pewnie nie byłoby go na świecie.

 

Pani Profesor, powróćmy jeszcze do infekcji z grupy TORCH. Jeżeli chodzi o te badania, które są w standardzie, to na pewno pacjentkom w ciąży są one proponowane, a co z pozostałymi patogenami? Proszę powiedzieć, jak wygląda diagnostyka innych zakażeń, np. parwowirusem B19. Czy tego typu badania są w Polsce zlecane przez lekarzy ginekologów? Czy wykonuje się je tylko w uzasadnionych przypadkach? Czy przed ciążą też takie badania przeciwciał są polecane pacjentkom?

Nie ma danych statystycznych mówiących o tym, jak często są one zlecane. Z mojego doświadczenia – a opiniuję wiele spraw prowadzonych przez prokuratury, sądy, komisje wojewódzkie czy rzecznika praw pacjenta – wynika, że właściwie wykonuje się tylko minimum badań, tzn. najczęściej jest to powszechnie zlecane badanie w kierunku kiły, które zalecamy od lat 80. Oczywiście jest ono bardzo potrzebne, ale lata 80. to były czasy, kiedy ta choroba była rzeczywiście rozpowszechniona. Również okres powojenny to taki czas, kiedy kiła, podobnie jak gruźlica, stanowiła duży problem społeczny. Poza tym zleca się badania w kierunku antygenu HBs, wirusa HCV, wirusa HIV, toksoplazmozy i różyczki, które są teraz zalecone Rozporządzeniem Ministra Zdrowia, czyli to, co jest obligatoryjne. Niewykonanie takiego badania w przypadku zachorowania czy niepowodzenia w czasie ciąży obciążyłoby lekarza prowadzącego, więc musi te badania zlecić, a co do pozostałych, to prawie się nie spotykam z tym, że takie badania są zalecane, dlatego z bardzo dużym zainteresowaniem wysłuchałam Pani prelekcji na temat badania TORCH 10. Uważam, że cena jest bardzo przystępna, biorąc pod uwagę liczbę informacji, jaką uzyskujemy z tego badania. Otrzymujemy ich bardzo dużo, co jest istotne nie tylko dla kobiety, która planuje ciążę, ale również dla kobiety, która ją straciła.

Taka pacjentka ma niezwykle trudną sytuację psychologiczną, często czuje się winna, że to z jej powodu tak się stało, że nie dbała o ciążę. Czasami to środowisko wpędza ją w poczucie winy, uważając, że coś z nią nie w porządku, bo poroniła ciążę, nie donosiła dziecka, czyli jest nie w pełni kobietą albo jest kobietą wadliwą itp. Te panie mają niezwykle trudną sytuację psychiczną i często potrzebują pomocy psychologa albo psychiatry i długotrwałej psychoterapii. Decyzja o kolejnej ciąży bywa u tych osób odraczana ze względu na strach przed tym, co będzie, a nawet zdarza się, że z powodu utraty ciąży rozpadają się związki i małżeństwa. Wykonanie takiego badania pozwoli na przybliżenie powodu utraty ciąży, a także na przybliżenie ewentualnej oceny stanu dziecka i zastosowanie odpowiedniego leczenia. Dzięki temu taka para będzie mogła mieć w kolejnej ciąży zdrowe dziecko albo jeżeli te badania wykona wcześnie, to po prostu będzie wiedziała, co należy zrobić, żeby dziecko urodziło się zdrowe, w dobrym stanie. W końcu posiadanie potomstwa to jest chyba najważniejszy cel w życiu człowieka, zwłaszcza kobiety. Gdy obserwuję pacjentki lub pary, które wchodzą do gabinetu, to na podstawie sposobu zachowania, na podstawie samej mowy ciała, wiem od razu, że na 99,99% jest to para, która ma problemy z płodnością.

 

Pani Profesor, serdecznie dziękuję.

Dziękuję.

 

Rozmawiała: Katarzyna Buska

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.