Wywiad z Panią Katarzyną Ziółkowską z Centralnego Laboratorium w Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Coraz więcej chorób, o których już powoli zapominaliśmy, zaczyna powracać. Dotyczy to również kiły. Z danych Polskiego Zakładu Higieny wynika, że zakażenia Treponema pallidum zdarzają się coraz częściej. Czy Pani również obserwuje to zjawisko? Czy dotyczy ono także kobiet ciężarnych?

Kiła to choroba znana już od XV w., związana z wyprawami Krzysztofa Kolumba i skutecznie leczona penicyliną od końca II wojny światowej, a mimo wszystko jest najczęstszą chorobą weneryczną. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w 2014 r. zapadalność na kiłę w Polsce wynosiła 3,15 na 100 tys. mieszkańców, a na kiłę wrodzoną i kiłę noworodków aż 5,33 na 100 tys. mieszkańców. W kolejnych latach obserwowano dalszy wzrost zachorowalności, a w 2018 r. odnotowano 1450 nowych przypadków, czyli 3,77 na 100 tys. mieszkańców, ale co ważne – zmalała liczba przypadków kiły wrodzonej i kiły noworodków z 20 do 12, czyli do 2,99 na 100 tys. mieszkańców. Najwięcej zachorowań na kiłę odnotowano w 2018 r. w województwach mazowieckim, wielkopolskim (aż 6,99 na 100 tys. mieszkańców) i śląskim, a na kiłę wrodzoną i kiłę noworodków, które są efektem nieleczonej lub nieskutecznie leczonej kiły kobiet ciężarnych – w województwie opolskim, wielkopolskim i podkarpackim. W naszym laboratorium obserwujemy coroczne zwiększanie się liczby badań w kierunku kiły oraz nieznaczny wzrost rozpoznanych przypadków tej choroby. Te dane są jednak alarmujące, ponieważ diagnostyka i leczenie kiły nie stanowią już wyzwania, ale edukacja i profilaktyka, zwłaszcza skierowana do młodych ludzi, niestety są niewystarczające.

Jakie zagrożenie niesie z sobą zakażenie krętkiem bladym w czasie ciąży?

Największym zagrożeniem dla rozwijającego się płodu jest zakażenie krętkiem bladym od chorej matki, co skutkuje kiłą wrodzoną wczesną lub późną. Ryzyko zakażenia zależy od bakteriemii matki oraz tygodnia ciąży. Największe występuje wówczas, gdy matka zachoruje w ciąży na infekcję pierwotną (kiła wczesna). W takim przypadku wynosi ono 70–100%, natomiast jeśli mama jest w okresie kiły utajonej wczesnej – 40%, późnej – 10%. Nieleczona matka jest zakaźna dla płodu przez co najmniej 4 lata. Do zakażenia płodu może dojść już w 9.–10. tygodniu ciąży, ale większość płodów ulega zakażeniu po 20. tygodniu. Leczenie kobiet przed tym terminem zazwyczaj zapobiega kile wrodzonej. U 40% ciężarnych niepodejmujących leczenia następuje śmierć płodu, przedterminowy poród, wczesny zgon noworodka lub kiła wrodzona. Dlatego tak ważne jest uświadamianie kobietom planującym ciążę oraz już ciężarnym konieczności wykonania badań w kierunku kiły.

Jaki jest algorytm postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu kiły zgodnie z najnowszymi rekomendacjami diagnostyczno-terapeutycznymi Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego z 2018 r.?

Polskie Towarzystwo Dermatologiczne jako standard diagnostyczny w rozpoznaniu kiły rekomenduje metody pośrednie, czyli odczyny serologiczne. Do rozpoznania kiły wymagane jest wykonanie co najmniej dwóch odczynów serologicznych, w tym obowiązkowo jednego niekrętkowego i jednego krętkowego. Wszystkie odczyny wykonujemy w tej samej próbce surowicy krwi. Kolejność testów nie ma znaczenia, choć swoiste testy krętkowe pozytywizują się szybciej od momentu zakażenia niż odczyny niekrętkowe. Jeśli wyniki testu krętkowego i niekrętkowego są dodatnie, lekarz na podstawie tych badań rozpoznaje kiłę. Jeśli odczyn krętkowy jest dodatni, a niekrętkowy ujemny, to badanie należy powtórzyć za ok. 2 tygodnie (odczyn krętkowy i niekrętkowy), gdyż odczyny niekrętkowe pozytywizują się po 6 tygodniach od zakażenia. Jeśli przy kolejnym badaniu – weryfikującym, odczyn krętkowy i niekrętkowy są dodatnie, to lekarz na podstawie tych badań rozpoznaje kiłę. Jeśli przy badaniu weryfikującym odczyn krętkowy jest dodatni, a niekrętkowy ujemny, należy rozszerzyć badanie o dodatkowy test krętkowy, wykonany inną metodą, np. jeśli pierwszy test krętkowy został wykonany techniką TPHA (treponema pallidum hemagglutination assay) lub EIA (enzyme immunoassay), to drugi odczyn krętkowy możemy wykonać np. testem FTA-ABS IgG (fluorescent treponemal antibody absorption test) lub Immunoblot IgG albo ELISA IgG. Dodatni wynik drugiego odczynu krętkowego świadczy o kile wczesnej. Ujemny wynik drugiego testu krętkowego może świadczyć o odczynie krętkowym biologicznie mylnym. W przypadku dodatnich odczynów niekrętkowych rekomendacje Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego z 2018 r. zalecają ilościowe przedstawienie wyniku tego testu, tj. w postaci miana, ponieważ w pewnym stopniu korelują one z aktywnością choroby i służą monitorowaniu odpowiedzi na leczenie. Jeśli natomiast występują objawy sugerujące zakażenie kiłą, można zbadać materiał pobrany ze zmian i wykonać badanie w ciemnym polu widzenia (CPW) lub badanie techniką molekularną.

Czy nieswoisty test niekrętkowy zawsze powinien zostać potwierdzony specyficznym testem krętkowym i dlaczego?

Zgodnie z rekomendacjami diagnostyczno-terapeutycznymi Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego z 2018 r. każdy test niekrętkowy należy potwierdzić swoistym testem krętkowym. Wiąże się to z samą pozytywizacją testów. Swoiste testy krętkowe pozytywizują się po 2–3 tygodniach od zakażenia, a niekrętkowe po 6 tygodniach. Poza tym w odczynach niekrętkowych wykrywa się mieszaninę heterofilnych przeciwciał w klasie IgG i IgM skierowanych przeciwko wystandaryzowanej mieszaninie kardiolipiny, lecytyny i cholesterolu, a testy krętkowe umożliwiają wykrycie swoistych przeciwciał w klasie IgG i IgM skierowanych przeciwko antygenom krętka bladego.

Kiedy w przebiegu zakażenia pojawiają się przeciwciała wykrywane w odczynach niekrętkowych, a kiedy przeciwciała swoiste, wykrywane testami krętkowymi? Który z testów szybciej wykaże wynik dodatni w przypadku świeżego zakażenia?

Najwcześniej, bo już po upływie ok. 3 tygodni od zakażenia, możemy wykryć swoiste przeciwciała w odczynach krętkowych, natomiast test niekrętkowy pozytywizuje się po upływie ok. 6 tygodni od zakażenia krętkiem bladym. Dlatego swoiste odczyny krętkowe szybciej poinformują nas o świeżym zakażeniu kiłą.

W jakich przypadkach mogą występować fałszywie ujemne wyniki testów niekrętkowych w kierunku kiły? Jakie metody są zalecane w celu weryfikacji takiego wyniku?

Fałszywie ujemne wyniki testów niekrętkowych występują bardzo rzadko. Jedną z przyczyn może być nabyte upośledzenie odporności wskutek zakażenia wirusem HIV – faza późna. Ujemne wyniki testów niekrętkowych zawsze weryfikujemy swoistym odczynem krętkowym, a jeśli występują charakterystyczne zmiany, np. owrzodzenia, możemy pobrać materiał do diagnostyki bezpośredniej. Znacznie częściej pojawiają się stany kliniczne, w których występują tzw. biologicznie mylne dodatnie wyniki odczynów niekrętkowych. Ostre biologicznie mylne wyniki dodatnich odczynów niekrętkowych utrzymują się poniżej 6 miesięcy i mogą występować po szczepieniach, we wczesnym okresie po zawale mięśnia sercowego, po przebyciu chorób zakaźnych oraz w ciąży. Przewlekłe biologicznie mylne wyniki dodatnich odczynów niekrętkowych utrzymują się powyżej 6 miesięcy i mogą pojawiać się w przebiegu chorób autoimmunologicznych, w przewlekłym zapaleniu wątroby, marskości wątroby, chorobach nowotworowych czy u osób w podeszłym wieku.

Na jakich testach powinny opierać się badania przesiewowe u pacjentów bez objawów klinicznych sugerujących zakażenie, czyli np. u pacjentów z grup ryzyka (kobiety w ciąży, pacjenci zakażeni HIV, Chlamydia etc.)?

Testami rekomendowanymi przez Międzynarodową Organizację ds. Chorób Przenoszonych Drogą Płciową (International Union against Sexually Transmitted Infections, IUSTI) oraz Polskie Towarzystwo Dermatologiczne do badań przesiewowych są odczyny serologiczne niekrętkowe i krętkowe, które należy wykonać w celu rozpoznania kiły u pacjentów objawowych, a przede wszystkim u pacjentów bezobjawowych z grup ryzyka: kobiet ciężarnych, pacjentów zakażonych HIV, HCV, HBV, Chlamydia trachomatis.

Zakażenia jakimi innymi patogenami wskazałaby Pani jako równie niebezpieczne dla kobiet ciężarnych?

Wszystkie choroby zakaźne określane akronimem TORCH są bardzo niebezpieczne, jeśli do zakażenia dziecka dojdzie w okresie życia płodowego, a także w okresie okołoporodowym czy po porodzie. Ryzyko zakażenia patogenami z grupy TORCH zwykle rośnie wraz z czasem trwania ciąży, ale najbardziej dotkliwe skutki tych infekcji, takie jak poronienia, zgony wewnątrzmaciczne, nieimmunologiczny obrzęk płodu, zwapnienia czaszkowe, przedwczesny poród, niska masa urodzeniowa, małogłowie, uszkodzenia wzroku, słuchu, hepatosplenomegalie, opóźnienie rozwoju psychomotorycznego, występują, gdy do zakażenia płodu dojdzie w pierwszym lub drugim trymestrze ciąży. Najbardziej niebezpieczna jest sytuacja, gdy mama ma pierwotną infekcję w ciąży. Wówczas istnieje duże ryzyko zakażenia płodu, stąd tak ważna jest profilaktyka określenia statusu serologicznego w kierunku patogenów z grupy TORCH u kobiet przed planowaną ciążą, a także w trakcie ciąży. Niektóre choroby, jak opisywaną wcześniej kiłę, można skutecznie leczyć już od wczesnych tygodni ciąży i tym samym nie dopuścić do zakażenia płodu. W innych infekcjach, np. zakażeniu wirusem HIV, można w trakcie ciąży obniżyć ryzyko zakażenia płodu z 90% do 1%. W grupie TORCH znajdują się także choroby, których niestety podczas ciąży nie można skutecznie leczyć, np. cytomegalia, różyczka, parwowiroza, ale możliwa jest diagnostyka, która może położnikowi ułatwić podjęcie decyzji o wcześniejszym rozwiązaniu ciąży w celu ochrony dziecka przed zakażeniem. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej nakłada na lekarzy prowadzących ciąże obowiązek proponowania pacjentkom wykonania badań w kierunku najczęstszych patogenów zagrażających rozwijającemu się płodowi:

• do 10. tygodnia ciąży lub w chwili pierwszego zgłoszenia się – badania w kierunku Treponema pallidum, HIV, HCV, Toxoplasma gondii (IgG, IgM), o ile ciężarna nie przedstawi wyniku sprzed ciąży potwierdzającego występowanie przeciwciał IgG, wirusa różyczki (IgG, IgM), o ile ciężarna nie chorowała lub nie była szczepiona lub w przypadku braku informacji
• między 21. a 26. tygodniem ciąży – badania w kierunku Toxoplasma gondii (IgM) u ciężarnych z ujemnym wynikiem w pierwszym trymestrze
• między 33. a 37. tygodniem ciąży – badania w kierunku HIV, Treponema pallidum, HCV u kobiet ze zwiększonym populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Katarzyna Buska-Mach