Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Tomaszem J. Wąsikiem, Kierownikiem Katedry i Zakładu Mikrobiologii i Wirusologii na Wydziale Nauk Farmaceutycznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Panie Profesorze, od ponad roku żyjemy w nowej pandemicznej rzeczywistości, coraz więcej wiemy o wirusie SARS-CoV-2 i wywoływanej przez niego chorobie. Wciąż jednak w temacie COVID-19 pozostaje wiele niewiadomych. Jak ewoluowała nasza wiedza o tym patogenie na przestrzeni ostatniego roku?

Na pewno wiemy już bardzo dużo na temat właściwości samego wirusa, poznaliśmy strukturę jego genomu, główne funkcje jego białek, znamy cykl replikacyjny, dowiedzieliśmy się również wiele na temat interakcji wirus–gospodarz na poziomie molekularnym i komórkowym. Ukoronowaniem tych badań jest skonstruowanie efektywnych szczepionek oraz jeszcze niezatwierdzonych, ale już intensywnie testowanych swoistych leków przeciwwirusowych. Niestety nasza wiedza na temat czynników predykcyjnych przebiegu zakażenia, postępowania z pacjentem, choć bogata, jest jeszcze niesatysfakcjonująca. Wynika to zarówno ze złożoności procesów chorobowych, jak i stosunkowo krótkiego okresu obserwacji.

Wciąż nie do końca rozumiemy, dlaczego część pacjentów przechodzi infekcję SARS-CoV-2 bardzo łagodnie, a inni wymagają hospitalizacji z powodu ciężkiego przebiegu COVID-19. Znamy takie czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, jak podeszły wiek czy choroby współistniejące. Mimo to zdarzają się sytuacje, że część starszych pacjentów przechodzi łagodnie infekcję SARS-CoV-2, a u niektórych młodych, zdrowych osób zakażenie kończy się zgonem. Czy wiemy, z czego może to wynikać?

Sądzę, że za to zróżnicowanie odpowiedzialne są głównie czynniki osobnicze, w mniejszym stopniu związane jest to ze zmiennością genetyczną wirusa. Różnice te związane są przede wszystkim z różną aktywnością antygenowo nieswoistych i swoistych reakcji immunologicznych, fenotypu Th CD4+ czy układu HLA, a w mniejszym stopniu z polimorfizmami genów kodujących komórkowe białka biorące udział w cyklu replikacyjnym wirusa. Wydaje mi się, że najbardziej istotne są pierwsze etapy zakażenia, często zachodzące jeszcze subklinicznie. Wiemy, że rozpoznanie zakażenia przez układ odporności wrodzonej prowadzi do wydzielania kluczowych czynników, jakimi są interferony typu I/III. SARS-CoV-2 angażuje receptory rozpoznające dwuniciowy i jednoniciowy RNA wirusów i inicjujące szlaki sygnałowe prowadzące do wydzielenia cytokin prozapalnych. Zaangażowane komórki NK, monocyty i neutrofile uaktywniają mechanizmy prowadzące do zabicia zakażonych komórek oraz wytworzenia swoistej antygenowo odpowiedzi odporności nabytej. Wydzielane w odpowiednim czasie i właściwym miejscu interferony uznawane są za najefektywniej działający czynnik ograniczający zakażenie CoVs. Pacjenci z ograniczoną ekspresją interferonów będą przechodzili zakażenie o cięższym przebiegu. Pamiętać jednakże należy, że w późniejszej fazie zakażenia IFN typu I może stać się czynnikiem patogennym, np. poprzez zwiększanie ekspresji ACE2 na powierzchni komórek nabłonka oddechowego. Potwierdzeniem tego zjawiska jest występowanie znacznego zaburzenia szlaku IFN u pacjentów z ciężkim przebiegiem COVID-19 przy jednoczesnej aktywności procesów prozapalnych prowadzących do zmian patologicznych (wydzielanie cytokin prozapalnych). SARS-CoV-2 szczególnie wydajnie indukuje wydzielanie IL-6 i IL-8.

Gwałtowny wzrost syntezy cytokin jest zjawiskiem udokumentowanym w ciężkim przebiegu COVID-19. U pacjentów z najcięższym przebiegiem COVID-19 synteza cytokin, takich jak IL-1b, IL-2, IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, G-CSF, GM-CSF, IP-10, MCP1, MIP-1a, IFN-g, TNF-a, osiąga ekstremalnie wysoki poziom, co jest określone jako „burza cytokinowa”. U chorych z łagodniejszą formą zakażenia wzrost poziomu wydzielania cytokin przebiega na zdecydowanie niższym poziomie.

Ogromne nadzieje pokładamy obecnie w szczepieniach ochronnych przeciw COVID-19. Jednak tematowi temu towarzyszą duże emocje. W ostatnim czasie pojawiły się również doniesienia o możliwych powikłaniach zakrzepowych towarzyszących szczepieniu preparatami AstraZeneca czy Johnson&Johnson. Czy pacjenci mają czego się obawiać?

Zdecydowanie pragnę podkreślić, że dopuszczone w UE szczepionki są bezpieczne i bardzo skuteczne i w niemalże 100% chronią nas przed ciężkim przebiegiem COVID-19 i w 100% przed zgonem. Śmiertelność w objawowym zakażeniu w Polsce to 2,5%, czyli można powiedzieć, że z powodu pandemii wymarło średniej wielkości miasto. Wnioski proszę wyciągnąć samemu. Oczywiście, każde szczepienie, tak jak każda ingerencja medyczna, obciążone jest ryzykiem niepożądanych następstw. I tak w przypadku szczepionek RNA jest to zagrożenie wstrząsem występujące z bardzo małą częstością, a podanie odpowiednich leków przy pierwszych objawach eliminuje całkowicie zagrożenie. Dlatego jesteśmy proszeni o nieopuszczanie punktu szczepień przez około 30 minut po szczepieniu. Natomiast zagrożenie wystąpienia zakrzepicy z małopłytkowością po podaniu szczepionek opartych o wektory adenowirusowe wynosi wg EMA 1 na milion przypadków. Dla porównania – prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną wynosi 1 na 2000 na rok, w czasie lotów długodystansowych ryzyko to wynosi 1 na 1000 pasażerów, a w ogólnej populacji 1 na 250 000, ponadto ryzyko zakrzepicy jest większe u palaczy i wzrasta po alkoholu, a jakoś nie zauważyłem, by antyszczepionkowcy gremialnie zapisywali się do towarzystw propagujących zdrowy tryb życia.

Coraz częściej słyszymy o pojawianiu się nowych mutacji wirusa SARS-CoV-2. W związku z tym część osób ma wątpliwości co do zasadności szczepień. Czy dostępne na rynku szczepionki będą skuteczne w przypadku nowych wariantów tego patogenu?

Nie ma dwóch genetycznie identycznych wirusów, a częstość mutacji w SARS-CoV-2 jest mniejsza, niż spodziewać by się można po koronawirusie. Jednakże w naturalnym procesie dopasowywania się patogenu do nowego gospodarza doszło do selekcji kilku wariantów lepiej dostosowanych, o większej sprawności replikacyjnej i zakaźności. Wiążemy to ze zmianami mutacyjnymi w obrębie genu kodującego białko kolca wirusa (S), które nie tylko odpowiedzialne jest za wiązanie się z naszą konwertazą angiotensyny typu II, ale jest także antygenem o najsilniejszych właściwościach immunogennych.

Obecnie krąży kilka wariantów wirusa, z których trzy, ze względu na to, że wiąże się je z cięższym przebiegiem zakażenia, zalicza się do tak zwanych wariantów alarmowych. Są to wariant z Kent, czyli brytyjski (B1.1.7), południowoafrykański (B1.351) i wariant brazylijski (P.1). Na Śląsku u około 90% hospitalizowanych pacjentów wykryto wariant brytyjski, ponadto stwierdzono pojedyncze przypadki zakażeń wariantem indyjskim i brazylijskim.

Badania przeprowadzone w kilku państwach UE (dane ECDC) wykazały, że ryzyko hospitalizacji przy zakażeniu wariantem brytyjskim jest większe 1,7 razy, dla wariantu południowoafrykańskiego ryzyko wzrasta do 3,6, a brazylijskiego 2,6 razy w porównaniu z zakażeniami wariantami nienależącymi do alarmowych.

Wariant z Kent charakteryzuje się 9 mutacjami w rejonie kodującym białko kolca wirusa, w tym mutacją N501Y, która wydaje się być związana ze zwiększoną zakaźnością. Na szczęście wariant ten nie niesie tak zwanych mutacji ucieczki, czyli E484Q i E484K, które powodują bardziej radykalną zmianę w białku kolca wirusa. Niestety potwierdzony w Polsce wariant brazylijski niesie zarówno mutację N501Y, jak i E484K, co sugeruje, że może on szerzyć się tak jak brytyjski i jednocześnie obecnie stosowane szczepionki mogą dawać przeciw niemu mniejszą ochronę, a wariant indyjski niesie zarówno mutację ucieczki E484Q, jak i L425R, co może sugerować jego większą zakaźność. Istnieją wstępne badania sugerujące mniejszą skuteczność ochronną obecnie stosowanych szczepionek szczególnie przeciwko wariantowi południowoafrykańskiemu i brazylijskiemu, jednakże pragnę podkreślić, że jest ona w dalszym ciągu więcej niż zadowalająca. Ponadto prowadzone są intensywne prace nad szczepionkami nowej generacji przeciwko tym wariantom.

Z oficjalnie podawanych w naszym kraju informacji wynika, że Polska obecnie wychodzi z trzeciej fali zakażeń SARS-CoV-2. W maju znoszona będzie większość obostrzeń. Czy to oznacza koniec pandemii COVID-19? Jak oceniłby Pan Profesor obecną sytuację epidemiczną w naszym kraju?

Wydaje się, że trend spadkowy jest wyraźny i mam nadzieję na jego ustabilizowanie, proszę jednak pamiętać, że w dalszym ciągu zajmujemy aż trzecie miejsce na świecie pod względem liczby zgonów na milion osób i dopiero 84 pod względem liczby testów na milion osób, a odsetek testów pozytywnych waha się od 20 do 40%. Państwu, jako diagnostom, nie muszę tłumaczyć, że świadczy to, iż ogłaszane codziennie liczby nowych zakażeń mają słabą relację z rzeczywistością. Wszyscy jesteśmy zmęczeni obecną sytuacją i mamy serdecznie dość pandemii i związanych z nią ograniczeń. Obawiam się jednak, że luzowanie obostrzeń w maju może doprowadzić do ponownego wzrostu liczby nowych zakażeń na przełomie czerwca i lipca. Dlaczego? Otóż do chwili obecnej w Polsce zakaziło się koronawirusem 29% populacji (wg IHME), a wyszczepiono dalsze 10,6% (ECDC), więc do osiągnięcia odporności populacyjnej przy obecnym tempie szczepień i odsetku obywateli niechętnych szczepieniom, który szacuje się na około 30%, trochę nam jeszcze brakuje. No i druga sprawa, która mnie niepokoi, to kreatywność naszych rodaków. Jadąc dzisiaj do pracy, słuchałem audycji, w której przedsiębiorca z branży hotelarskiej na pytanie o opinię na temat limitów w hotelach odpowiedział, że właściciele „wykażą się dużą kreatywnością i sprytem” w stosowaniu limitów, obawiam się też organizacji wesel, komunii i innych uroczystości, na których będzie 20 gości i 140 „osób obsługi”.

Kiedy możemy spodziewać się końca pandemii COVID-19? Czy uważa Pan Profesor, że możliwy jest powrót do „normalności”, którą znamy sprzed epidemii?

Z naszych, jako ludzkości, doświadczeń, jasno wynika, że pandemie wywołane przez patogeny o podobnej do SARS-CoV-2 charakterystyce trwały 3–4 lata, bo tyle w erze „przedszczepionkowej” trwało wytworzenie w populacji ochronnej puli przeciwciał. Wiemy też, że najwięcej zachorowań i zgonów przynosił drugi rok pandemii Dzisiaj, mając do dyspozycji skuteczne szczepionki i technologie pozwalające na szybką ich modyfikację w odpowiedzi na nowe warianty wirusa oraz wprowadzenie swoistych leków przeciwwirusowych, możemy mieć nadzieję, że pandemia ulegnie wygaszeniu w trzecim roku trwania. Na pewno najgorsze mamy za sobą, nie oznacza to jednak, że wirus zostanie wykorzeniony z naszej populacji, pozostanie z nami jako kolejny patogen, przeciwko któremu będziemy musieli się okresowo szczepić.

Dziękuję.

Rozmawiała: Małgorzata Kozłowska