Wywiad z dr Ewą Malinowską z Katedry Neuropsychologii Klinicznej i Psychoterapii na Wydziale Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego.

 

W jaki sposób przechorowanie COVID-19 wpływa na mózg i jakie zmiany neuropsychologiczne mogą się pojawić u osób po przebyciu tej choroby? Jakie są możliwości w zakresie diagnostyki i pomocy osobom, u których na skutek infekcji SARS-CoV-2 pojawiają się zaburzenia neuropsychologiczne? Na te i inne pytania odpowiada Pani dr Ewa Malinowska z Katedry Neuropsychologii Klinicznej i Psychoterapii na Wydziale Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego. W trakcie wywiadu Pani Doktor przybliża również główne założenia projektu „NeuroCovid” – ogólnopolskich badań nad neuropsychologicznymi konsekwencjami COVID-19.

0:40 Coraz więcej mówi się o tym, że przebyta infekcja SARS-CoV-2 może wiązać się z ryzykiem wystąpienia różnych powikłań poinfekcyjnych, w tym neurologicznych. Pani Doktor, czym charakteryzuje się tzw. neuroCOVID? Czy możemy już mówić o odrębnej jednostce chorobowej?

12:27 Jacy pacjenci są najbardziej narażeni na dysfunkcje układu nerwowego po przebyciu COVID-19? Czy istnieje tu jakaś reguła?

17:08 W czasopiśmie „Journal of Alzheimer’s Disease” naukowcy donoszą o bardzo często obserwowanych w Stanach Zjednoczonych przypadkach powikłań neurologicznych występujących u chorych, którzy przebyli COVID-19. Pojawiają się nawet głosy mówiące o przyśpieszonym starzeniu mózgu. Czy jest możliwe, że uszkodzenia w układzie nerwowym wywołane przez nowego koronawirusa mogą w dłuższej perspektywie prowadzić do zaburzeń funkcji poznawczych i choroby Alzheimera?

22:05 Pani Doktor, obecnie bierze Pani udział w projekcie badawczym „NeuroCovid” przy Wydziale Psychologii UW, którym kieruje Pani Profesor Emilia Łojek. Projekt realizuje ogólnopolskie badania nad neuropsychologicznymi konsekwencjami COVID-19. Jakie są założenia tego projektu?

29:31 Jakie są możliwości w zakresie diagnostyki i rehabilitacji osób, u których na skutek COVID-19 mogą pojawić się trudności neuropsychologiczne?

 

Coraz więcej mówi się o tym, że przebyta infekcja SARS-CoV-2 może wiązać się z ryzykiem wystąpienia różnych powikłań poinfekcyjnych, w tym neurologicznych. Pani Doktor, czym charakteryzuje się tzw. neuroCOVID? Czy możemy już mówić o odrębnej jednostce chorobowej?

Po ponad roku doświadczeń klinicznych wiemy na pewno, że ten wirus ma powinowactwo do wielu tkanek i narządów w organizmie – to może być serce, mogą być nerki, bardzo często płuca, układ pokarmowy, ale również od 30 do 50% pacjentów doświadcza pewnych objawów związanych zarówno z ośrodkowym, jak i obwodowym układem nerwowym. Okazuje się, że powinowactwo wirusa SARS-CoV-2 do tkanki mózgu czy nerwów obwodowych jest i daje swoje objawy. Czy można mówić o osobnej jednostce, gdy mówimy o symptomach natury neurologicznej? Ciężko jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie.

Przeglądając literaturę, spotkałam się np. z pojęciem udaru pocovidowego. Często też, nawet w prasie codziennej, można spotkać się z pojęciem tzw. mgły mózgowej. Ani udar sam w sobie, ani ten stan, który pacjenci określają jako mgłę mózgową, czyli problemy z koncentracją, pamięcią po przejściu COVID-19, nie tworzą osobnej jednostki. Te zaburzenia, które obserwujemy, mogą być bardziej typowe dla przejścia infekcji SARS-CoV-2 i pewnych objawów z układu nerwowego. Ale mam wrażenie, że takie objawy mogą też towarzyszyć, tylko może w mniejszym nasileniu procentowo, chociażby przejściu zakażenia wirusem grypy. Wcześniej też obserwowano podobne historie związane z grupą wirusów SARS, tylko one się po prostu tak nie rozprzestrzeniły na świat. Pewne podobieństwa można też obserwować przy zakażeniu zupełnie innym wirusem – HIV. Mogę tu odesłać do prac zespołu Pani Profesor Łojek z naszego wydziału uniwersyteckiego.

W tym roku pojawiło się bardzo dużo publikacji, które mówią o objawach neurologicznych związanych ze śmiercią komórek. Kilka miesięcy temu Niemcy opublikowali artykuł, w którym pokazywali, jak wirus może niszczyć neurony. Już wiemy, że do niszczenia neuronów dochodzi w drogach węchowych. One się po pewnym czasie odbudowują, chociaż u niektórych osób zaburzenia smaku i węchu zostają i są jednym z objawów przewlekłych. Można też mówić o występowaniu stanów zapalnych, zwłaszcza jeśli chodzi o ukrwienie ośrodkowego układu nerwowego. W ciężkim przebiegu mamy encefalopatię, która się wiąże z wystąpieniem zaburzeń świadomości, z nudnościami, zaburzeniami równowagi, z utratą przytomności. Tutaj jesteśmy na pograniczu zaburzeń z zakresu psychiatrii – czytaliśmy o wejściu pacjentów w tzw. stan delirium, nawet psychoz. To nie było częste, ale zdarzało się.

Z tym, że wirus zmienia krzepliwość krwi, związane jest później większe prawdopodobieństwo występowania udarów. Czasami udar jest jedynym objawem COVID-19 i dopiero kiedy pacjentowi robi się wymaz, okazuje się, że jest on zakażony. Wirus nie będzie atakował wybiórczo tylko mózgu. Jeżeli zaatakuje płuca, przy niedotlenieniu mózg też dostaje dosyć mocno w kość. Na obwodzie może dochodzić do tzw. polineuropatii. Neurologowie pisali też o zespołach bólów wielomiejscowych na połączeniu nerwów i ścięgien czy mięśni.

My, jako neuropsychologowie, zajmowaliśmy się głównie objawami z ośrodkowego układu nerwowego i w naszym projekcie badaliśmy osoby zazwyczaj nie po przejściu jakiegoś bardzo ciężkiego COVID-19. Część pacjentów była hospitalizowana (nawiązaliśmy współpracę ze szpitalem MSWiA w Warszawie), ale ich przebieg nie był najcięższy. Udział w naszym projekcie wiązał się z wypełnieniem ankiety internetowej. Żeby usiąść przy komputerze i mieć do tego chęć i siłę, to trzeba było być w jako takim stanie. Badani w ankiecie opisywali swoje doświadczenia, jeżeli chodzi o powikłania fizyczne, ale również to, jak się czuli w tej sytuacji. Bardzo podkreślone było zmęczenie, duże problemy z koncentracją, problemy z pamięcią (idę do kuchni i zapominam po drodze, po co idę), czyli od razu wchodzimy w pewien zakres funkcji wykonawczych – wracamy do pracy i nie jesteśmy w stanie efektywnie pracować, bo nie jesteśmy w stanie wykonać 3 punktów. Widoczne były też kłopoty z aktualizacją słowa – chcę coś powiedzieć, chcę coś nazwać i wiem, jak to się nazywa, ale mówię coś zupełnie innego. Jedna z pacjentek opisywała, że grała z rodziną w jakąś grę, miała odpowiedzieć „niebieski”, a mówiła „różowy”. I nie wie, dlaczego mówiła „różowy”, skoro chciała powiedzieć „niebieski”. To nie jest tak, że się zapomina tego słowa, tylko ono się w ogóle nie pojawia w odpowiednim kontekście.

Zmęczenie fizyczne i zaburzenie funkcjonowania poznawczego potrafiło się dosyć długo utrzymywać – u niektórych pacjentów nawet 6–9 miesięcy, dlatego możemy mówić o długim COVID-19. Ci pacjenci najczęściej odnosili się do pojęcia mgły mózgowej. U dużej grupy w związku z COVID-19 czy chorobą osoby bliskiej, izolacją, kwarantanną, niepewnością co do pracy, finansów mogło się pojawić zaburzenie depresyjne, nawet zespół stresu pourazowego.

Wracając do pytania, czy możemy mówić o odrębnej jednostce chorobowej zaburzeń neurologicznych, neuropsychologicznych związanych wyłącznie z COVID-19 – w tym momencie byłoby to jeszcze nadużycie, ale można mówić o pewnym obrazie zaburzeń związanych z przejściem infekcji wirusowej, która uderza w układ nerwowy. To nie jest charakterystyczne tylko dla tego wirusa, ale tak duże jego rozprzestrzenienie dało możliwość przeprowadzenia takich badań. Może w przyszłości taka jednostka powstanie.

Jacy pacjenci są najbardziej narażeni na dysfunkcje układu nerwowego po przebyciu COVID-19? Czy istnieje tu jakaś reguła?

Czynnikiem decydującym o tym, jak odpowiadamy na infekcję, jest przede wszystkim pewna predyspozycja i ogólny stan organizmu, a przede wszystkim układu immunologicznego. Wydaje się, że w jakiejś mierze jest to związane z genetyką i na to nie mamy kompletnie wpływu. Generalnie rzecz biorąc, kiedy stykamy się z wirusem, najlepiej jest być zdrowym i w dobrej kondycji – wysypiać się, w miarę zdrowo odżywiać, trochę ruszać. Młodzi ludzie też bardzo ciężko chorowali i to już są raczej geny. Na to wpływu nie mamy.

Wśród moich pacjentów cięższy przebieg COVID-19 był w sytuacjach, kiedy przed zachorowaniem towarzyszył im przewlekły stres – czy to było związane z jakąś sytuacją rodzinną, czy w pracy. Miałam wrażenie, że wirus wtedy uderzał silniej, ale nie było też reguły i nie mogę powiedzieć, że w określonych warunkach uderzał silniej w układ nerwowy, bo było to różnie – u jednych w nerwowy, u innych w pokarmowy (każdy ma swoją piętę achillesową).

Badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazały cięższy przebieg COVID-19 pod każdym aspektem w populacjach Afroamerykanów i Latynosów, co wiąże się ze statusem socjoekonomicznym. Jeżeli ktoś ma lepszą opiekę medyczną, jest lepiej zadbany, to jest bardziej predysponowany do tego, żeby tę infekcję przejść lepiej, niezależnie od wieku. Jeżeli ktoś nie ma dostępu do opieki medycznej, to ma gorsze powikłania. Widzieliśmy też, co się działo w Indiach. W tym sensie status socjoekonomiczny ma znaczenie. Również wyjściowy stan zdrowia.

Jeśli mówimy o predyspozycjach, to nie mówiłabym, że u kogoś jest wyjątkowo predysponowany układ nerwowy – raczej układ immunologiczny. To, co możemy zrobić, to starać się dbać o siebie, o swoje zdrowie i przy tym wirusie lepiej być młodszym niż starszym, ale na to nie mamy wpływu.

W czasopiśmie „Journal of Alzheimer’s Disease” naukowcy donoszą o bardzo często obserwowanych w Stanach Zjednoczonych przypadkach powikłań neurologicznych występujących u chorych, którzy przebyli COVID-19. Pojawiają się nawet głosy mówiące o przyśpieszonym starzeniu mózgu. Czy jest możliwe, że uszkodzenia w układzie nerwowym wywołane przez nowego koronawirusa mogą w dłuższej perspektywie prowadzić do zaburzeń funkcji poznawczych i choroby Alzheimera?

Pojawiło się kilka takich prac. Żeby jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie, będziemy musieli trochę zaczekać i dalej tych ludzi badać w perspektywie czasu – pół roku, roku i dalej. Ten wirus potrafi wywoływać stany zapalne wyściółki naczyń krwionośnych (nie tylko w mózgu) – jeżeli chodzi o chorobę Alzheimera i schorzenia neurodegeneracyjne związane z demencjami i dodatkowo tzw. mikroudary, to są czynniki predysponujące do rozwoju w dalszym okresie życia schorzeń neurodegeneracyjnych. Ciężko powiedzieć, czy tak będzie – będzie to kwestia bardzo indywidualna, zależna od każdego pacjenta, ale faktycznie coś takiego zaobserwowano i być może za kilka–kilkanaście lat będziemy mówić, że przejście COVID-19 jest związane ze zwiększonym ryzykiem zachorowania chociażby na chorobę Alzheimera. Przy czym od razu zaznaczam, że jeżeli chodzi o etiologię choroby Alzheimera, to ona jest zazwyczaj złożona – nie mówię tu o predyspozycjach genetycznych, bo są takie wyjątkowe formy, gdzie my dziedziczymy bądź nie dziedziczymy pewnych alleli. Być może tak, może się tak okazać.

Od razu tutaj podkreślę, że naprawdę niezależnie od tego, czy ktoś przechodzi COVID-19 bardzo ciężko czy bezobjawowo, lepiej jest z tym wirusem nie mieć kontaktu. A ryzyko związane ze szczepieniem jest dużo mniejsze niż to, co może nam grozić po zachorowaniu. U nas w kraju prawie 3 000 000 osób zachorowały, z czego ogromna większość przejdzie to obronną ręką, ale po co ryzykować, jeżeli można spróbować się ochronić i przyjąć szczepionkę. Ryzyko zachorowania po szczepieniu to około 0,5%. Zmniejszamy to ryzyko i przy okazji dbamy o innych.

Warto też wspomnieć o tym, o czym opowiadają pacjenci w tym długofalowym przejściu COVID-19, że towarzyszy im bardzo długo uczucie zmęczenia, problemy z koncentracją, pamięcią. Długotrwale, czyli ciągnie się miesiącami. Ludzie nawet jeśli na początku są we względnie dobrym stanie psychicznym, to po pół roku, kiedy nie są w stanie wrócić do pracy, zaczynają się czuć coraz gorzej. O tym też trzeba wspominać.

Pani Doktor, obecnie bierze Pani udział w projekcie badawczym „NeuroCOVID” przy Wydziale Psychologii UW, którym kieruje Pani Profesor Emilia Łojek. Projekt realizuje ogólnopolskie badania nad neuropsychologicznymi konsekwencjami COVID-19. Jakie są założenia tego projektu?

Idea badań związanych z COVID-19 narodziła się wraz z pierwszym lockdownem w tamtym roku w marcu. Pomysłodawczynią była Doktor habilitowana Małgorzata Gambin i od niej wszystko się zaczęło i zaczęły powstawać poszczególne grupy, które w bardzo różnych kierunkach sytuację z COVID-19 zaczęły badać.

Na stronie internetowej naszego Wydziału Psychologii jest dział poświęcony raportom związanym z badaniami nad COVID-19 – jest tam dwadzieścia kilka raportów dotyczących dzieci, dorosłych, rodziców, teorii spiskowych, psychologii społecznej i między innymi jest tam nasza grupa, która z jednej strony zajmowała się powikłaniami związanymi ze stresem, zespołem stresu pourazowego, depresją, i część neuropsychologiczna, czyli to, co się dzieje z procesami poznawczymi. Tam też znajduje się link do kwestionariusza. Zachęcam do wejścia i wypełnienia go.

Badamy zarówno osoby, które przeszły COVID-19, jak i osoby z grupy kontrolnej są nam potrzebne – osoby, które nie przeszły COVID-19. Przy czym od razu zaznaczam, że najbardziej jesteśmy zainteresowani osobami, które miały albo pozytywny wynik, albo negatywny (i mają to udokumentowane). To badanie wygląda w ten sposób, że wypełniają Państwo kwestionariusz. Składa się on z kilkudziesięciu pytań dotyczących stanu fizycznego w trakcie infekcji, w jakimś czasie po infekcji i pytań związanych z dobrostanem psychicznym, trochę też z funkcjonowaniem uwagi, pamięci, czyli zbieramy dane na temat tego, jak Państwo subiektywnie swój stan oceniają. Później są Państwo proszeni o wypełnienie takiej ankiety po raz kolejny w miesiąc po pierwszym wypełnieniu. Jeżeli są Państwo zainteresowani dalszą częścią badań, mogą podać poza swoim adresem mailowym numer telefonu. Wtedy do Państwa dzwonię ja albo któraś z osób z zespołu i przeprowadzamy badanie neuropsychologiczne. Rok temu wydawało się niemożliwe takie badanie przez telefon, a jednak. Jest to badanie około dwudziestominutowe. Proszę o wykonanie kilku prostych zadań mających na celu prześledzenie procesów uwagi, procesów pamięci, koncentracji, funkcji wykonawczych. To badanie, jeżeli się Państwo zgodzą, powtarzamy po 3 miesiącach. Czyli odbywają Państwo taką rozmowę telefoniczną albo ze mną, albo z kimś z zespołu dwa razy. Oprócz tego dostają też Państwo link do wykonania 4 prostych zadań uwagowo-pamięciowych na komputerze, co zajmuje 15 minut.

Wydaje się tego być sporo, ale tak naprawdę tego bardzo dużo nie jest. Osoby, które już z nami współpracowały, zazwyczaj sobie to chwalą i później jeszcze trochę dyskutujemy o tym, jak im poszło, jakie miały odczucia z tym związane, bo my udzielamy indywidualnych informacji – to od razu powiem. Informacja zwrotna jest w postaci raportów ogólnych. W tej chwili jesteśmy na etapie gromadzenia wyników badań i przyglądania się im. Niedługo będą z tego robione jakieś publikacje. Mamy przebadanych pierwszorazowo, jeżeli chodzi o rozmowę telefoniczną, około 170 osób. Do wielu dzwonimy drugi raz. Jest to już jakiś materiał do tego, żeby jakieś wnioski wyciągnąć.

Na początku było dla mnie zaskoczeniem to, że osoby, które zgłaszały subiektywnie (czasami to się potwierdzało) problemy w codziennym funkcjonowaniu, w bardzo pobieżnym badaniu neuropsychologicznym nie wypadały najgorzej. Osoby, które mówiły, że nie odczuwają żadnych skutków ubocznych, wypadały gorzej. Najbardziej zaskakujące było dla mnie to, że osoby z bardzo lekkim przebiegiem choroby lub wręcz bezobjawowym też potrafiły mieć obniżone wskaźniki, jeżeli chodzi o funkcjonowanie poznawcze. Zmierzam do tego, że nie zawsze bardzo ciężki przebieg infekcji łączy się z obniżeniem funkcjonowania poznawczego. My po prostu funkcjonując na co dzień w środowisku, które bardzo dobrze znamy, np. w domu, według pewnej rutyny, możemy nie zauważyć tego, że coś idzie nam gorzej. Dopiero postawienie przed jakimś kolejnym wyzwaniem poznawczym, np. kiedy wracamy do pracy czy na studia, widzimy, że idzie to trudniej.

Jakie są możliwości w zakresie diagnostyki i rehabilitacji osób, u których na skutek COVID-19 mogą pojawić się trudności neuropsychologiczne?

W Warszawie jeszcze nie jest tak źle. Gdyby ktoś potrzebował pomocy, to jesteśmy w stanie samodzielnie jej udzielić i gdzieś takiego pacjenta pokierować. Znamy neuropsychologów, jest nam trochę prościej.

Czasami dostajemy takie zapytania z innych miejsc w kraju. Jeżeli chodzi o większe miasta, też nie ma takiego dużego problemu – na północy Gdańsk, na południowym wschodzie Lublin, ale też Kraków. Natomiast nie mamy na razie takiej jednostki, która konkretnie zajmuje się pacjentami pocovidowymi, ale być może uda nam się rozwinąć współpracę ze szpitalem MSWiA. Tam był bardzo duży oddział i cała rehabilitacja związana z ogólnym stanem zdrowia po COVID-19 była prowadzona w oddziale w Głuchołazach. Cieszyło się to dużym zainteresowaniem.

Na chwilę obecną nie znam jednostki, która zajmuje się tylko pacjentami pocovidowymi, ale myślę, że na pewno będzie taka potrzeba i myślę, że będzie szansa, żeby taką terapię zapewnić. Dla tych osób, które przebadaliśmy, jestem w stanie zadeklarować, że gdyby ktoś potrzebował takiej pomocy, to jesteśmy w stanie jej na chwilę obecną udzielić lub gdzieś sensownie skierować i nikt nie zostanie pozostawiony sam sobie.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Katarzyna Buska-Mach