Wywiad z ekspertem w zakresie prewencji wtórnej rsm, ginekologiem Maciejem Mazurcem, założycielem i dyrektorem Centrum Zdrowia Kobiety Corfamed we Wrocławiu.
Program ustalony przez NFZ zakłada badanie cytologiczne raz na trzy lata u kobiet między 25. a 59. rokiem życia. Wielu ginekologów jednak rekomenduje swoim pacjentkom takie badanie przesiewowe raz do roku, natomiast Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników w swych oficjalnych wytycznych dopuszcza badania kontrolne raz na pięć lat, pod warunkiem że są one kompleksowe, tj. obejmują zarówno cytologię, jak i badanie DNA HPV. O tym, jak wygląda w praktyce profilaktyka raka szyjki macicy oraz o niekwestionowanej wyższości detekcji wirusa HPV nad cytologią rozmawiamy ze specjalistą ginekologiem Maciejem Mazurcem, założycielem i dyrektorem Centrum Zdrowia Kobiety Corfamed we Wrocławiu.
14:33 W diagnostyce laboratoryjnej wirusa HPV możemy zastosować dwa rodzaje badań: badania skriningowe lub genotypowanie. Jaka jest różnica między tymi dwoma testami genetycznymi? W jakiej sytuacji należy je wykonać i którą metodę wybrać?
17:38 Czy badanie kontrolne DNA HPV jest wystarczające w profilaktyce raka szyjki macicy, czy też każdorazowo powinniśmy wykonać test DNA HPV w połączeniu z cytologią?
19:32 Dlaczego sama cytologia jest badaniem niewystarczającym w diagnostyce raka szyjki macicy?
22:56 Co w sytuacji, kiedy wynik cytologii lub testu DNA HPV jest nieprawidłowy? Jakie jest dalsze postępowanie i na jaką pomoc ze strony ginekologa pacjentka może liczyć?
Panie Doktorze, spotkaliśmy się, by porozmawiać o profilaktyce raka szyjki macicy (rsm). Program ustalony przez NFZ zakłada badanie cytologiczne raz na trzy lata u kobiet między 25. a 59. rokiem życia. Wielu ginekologów jednak rekomenduje swoim pacjentkom takie badanie przesiewowe raz do roku, natomiast Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników w swych oficjalnych wytycznych dopuszcza badania kontrolne raz na pięć lat, pod warunkiem że są one kompleksowe, tj. obejmują zarówno cytologię, jak i badanie DNA HPV. Pacjentki mogą czuć się zagubione. Na czym w praktyce polega realizacja programu profilaktyki raka szyjki macicy i jak to wygląda ze strony gabinetu ginekologicznego w Centrum Zdrowia Kobiety Corfamed?
Pytanie, które Pani zadała, jest bardzo szerokie, ale również na problem raka szyjki macicy, który jest jednym z nowotworów HPV-zależnych, powinniśmy spojrzeć szeroko – z punktu widzenia całej grupy nowotworów, które mogą być wywołane przez infekcje wirusem brodawczaka ludzkiego. To, że 80% populacji w swoim życiu zetknie się z tym wirusem i że na szczęście ponad 90% infekcji HPV samoistnie się wycofa, tylko 10% przejdzie w fazę przetrwałą, a jedynie ok. 1% dojdzie do fazy transformującej, czyli takiej, która skutkuje rozwojem stanów prawdziwie przednowotworowych, powinno nam wszystkim uświadomić wagę rozumienia HPV-zależności raka szyjki macicy. Cała ta grupa nowotworów tak naprawdę wiąże się z wszelkimi zachowaniami intymnymi człowieka, od najbardziej konserwatywnych do najbardziej wyszukanych, i obejmuje, idąc od góry, nowotwory nosogardła (u obu płci), raka szyjki macicy, raka sromu, raka pochwy, raka okolicy okołoodbytniczej i odbytu (u obu płci), raka penisa. Nowotworem, który populacyjnie jest najgroźniejszy ze względu na liczbę pacjentów już chorujących oraz nowych zachorowań rocznie, jest rak szyjki macicy. Na świecie rocznie zapada nań ok. 530 tys. kobiet, a więc skala tego problemu jest ogromna. W związku z tym skala wyzwań, związanych zarówno z prewencją pierwotną, jak i z prewencją wtórną raka szyjki macicy, także jest ogromna. Na szczęście należy on do tych nowotworów, o których możemy powiedzieć, że przy pełnej świadomości zarówno kobiet, jak i lekarzy (czy szerzej: personelu medycznego) rozwój choroby można opanować i nie dopuścić do dojścia do fazy raka, czyli fazy nowotworu inwazyjnego. I to jest najistotniejsza wiedza, jaką powinny posiadać wszystkie panie. Dzisiaj do zachorowania na raka szyjki macicy nie powinno dojść. Może dojść do infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego, może dojść do stanów przednowotworowych, natomiast przy właściwie zorganizowanym skriningu populacyjnym, czyli prewencji wtórnej, i oby jak najszerszym zastosowaniu szczepionek, czyli prewencji pierwotnej, w zasadzie w perspektywie kilkudziesięciu, być może 20–30 lat, można będzie wyeliminować raka szyjki macicy w populacji ludzkiej. Mówiąc szerzej, dzięki zastosowaniu prewencji pierwotnej możemy wyeliminować czy w sposób absolutnie fundamentalny zmniejszyć liczbę zachorowań na nowotwory HPV-zależne.
Jeśli chodzi o realia polskiego skriningu, ograniczmy się do raka szyjki macicy – o skriningu pozostałych nowotworów nie będziemy rozmawiali, gdyż on praktycznie nie istnieje. Rzeczywiście skrining raka szyjki macicy, który zakorzeniony jest w polskiej kulturze i tradycji (zresztą nie tylko polskiej), to skrining oparty na pierwotnym teście, którym jest cytologia, i to obojętne, czy jest to cytologia tzw. konwencjonalna, czy cytologia na podłożu płynnym – co do zasady są to metody tożsame. Tak naprawdę aktualnie nie mamy programu populacyjnego, gdyż ten, który trwał dziesięć lat, zakończył się w 2017 r. i to, co w tej chwili rekomenduje Narodowy Fundusz Zdrowia jako – powiedziałbym – model skriningu, to model oportunistyczny, czyli taki, w którym pacjentka dokonuje wyboru i sama podejmuje decyzję o włączeniu się do tego skriningu. Nie jest powiadamiana w żaden sposób, ani listowny, ani e-mailowy. Musi być świadoma, musi wiedzieć, gdzie ma się zgłosić na badanie, czyli w pełni bierze na siebie odpowiedzialność. Nikt jej nie wspomaga w kwestii włączenia się do badań przesiewowych. Oczywiście częścią skriningu oportunistycznego są także wszystkie placówki prywatne, takie jak Centrum Zdrowia Kobiety Corfamed, gdzie pacjentki zgłaszają się, ponieważ są świadome i dbają o swoje zdrowie.
Niezaprzeczalną kwestią jest to, że najskuteczniejsze są zorganizowane programy populacyjne – ze względu na możliwość objęcia zasięgiem największych grup kobiet, a to podstawowy warunek skuteczności jakiegokolwiek programu przesiewowego. Istotną sprawą jest jednak to, żeby w budowaniu każdego modelu brać pod uwagę przyzwyczajenia lokalne, przyzwyczajenia danej społeczności do dotychczas stosowanych modeli. Polskie kobiety wzięły na swoje barki opiekę ginekologiczną lata temu. W polskiej kulturze, w polskiej tradycji, w polskim dbaniu o siebie zakorzeniona jest wizyta prywatna u ginekologa. Oczywiście dotyczy to wszystkich tych kobiet, które mogą sobie na to pozwolić, ale jest ich w Polsce stosunkowo dużo. Na szczęście Polki są świadome, że muszą o siebie zadbać, nawet jeśli nie robi tego państwo, system opieki publicznej. W związku z tym w takim modelu jak polski należy uwzględnić przyzwyczajenia i dać kobiecie możliwość wyboru miejsca, w którym chce być objęta opieką – szeroko powiedziawszy – ginekologiczną, ale oczywiście ukierunkowaną na profilaktykę nowotworów HPV-zależnych, w tym raka szyjki macicy. Żaden program populacyjny nie może zmuszać kobiety do tego, żeby brała w nim udział. Wizyta czy badanie ginekologiczne, nawet częściowe, to przecież kwestia bardzo intymna i myślę, że jedną z przyczyn niepowodzenia programu populacyjnego, który trwał przez te dziesięć lat do roku 2017, a także skrajnie, nieakceptowalnie niskiej zgłaszalności, która sięgnęła maksimum 27%, jest właśnie to, że nie uwzględniono Was, Kobiet, jako podmiotów badania, czyli nie uwzględniono tego wszystkiego, co jest Waszą intymnością, Waszą możliwością wyboru i szacunkiem do tego wyboru, który podejmujecie.
Jeśli chodzi o same metody, to tak naprawdę temat do dyskusji wygasł kilka lat temu. Najważniejsze prace, potwierdzające wyższość skriningu opartego na detekcji wirusa brodawczaka ludzkiego, ukazały się w latach 2013–2015. Zarówno publikacje europejskie, jak i amerykańskie w sposób absolutnie jednoznaczny wskazują na zdecydowanie (o 60–70%) wyższą protekcję, czyli ochronę przed rakiem szyjki macicy, modeli opartych na wykrywaniu HPV w porównaniu z cytologią. Zobrazuję to Państwu prostymi liczbami. W tysiącosobowej grupie skriningowanych kobiet statystycznie dwadzieścia ma stan przednowotworowy, czyli taki, który może doprowadzić do raka szyjki macicy. Cytologia konwencjonalna wykryje dwanaście z nich, czyli osiem pozostanie niewykrytych. Cytologia na podłożu płynnym wskaże czternaście, czyli sześć pozostanie niewykrytych. Skrining oparty na detekcji wirusa HPV wykryje osiemnaście, a dwa pozostaną niewykryte. To wskazuje na bezdyskusyjny wybór metody, na której na poziomie podstawowym powinniśmy się oprzeć w profilaktyce wtórnej, czyli we wczesnym wykrywaniu właśnie tych stanów przednowotworowych, żeby nie dopuścić do rozwoju raka szyjki macicy.
Oczywistą, jakby komplementarną częścią skriningu opartego na detekcji HPV lub też wspomagającą w zakresie tych dwóch niewykrytych przypadków może być cytologia. W najbogatszych systemach opieki zdrowotnej, w tym w systemach takich jak nasz: oportunistyczny, prywatny, mamy zaoferować pacjentce nie badanie, które jest populacyjnie najskuteczniejsze i waży koszty populacyjne oraz interes populacji, ale takie, które koncentruje się na interesie jednostki. Warto więc rozważyć w spersonalizowanej medycynie precyzyjnej zastosowanie wieloparametrowej analizy ryzyka, czyli maksymalne ograniczenie liczby wyników fałszywie ujemnych (jest choroba, ale test jej nie wykrył), i zastosować połączenie testu w kierunku HPV z cytologią (czyli cotestingu), dodatkowo rozszerzonych o biomarkery ryzyka zmian przednowotworowych, w tym test p16/Ki67. To jest propozycja dla opieki ginekologicznej poza systemem finansowanym ze środków publicznych, czyli opieki prywatnej na poziomie oczekiwanym przez nasze pacjentki. Być może uda się wykryć dzięki temu te 2 niewykryte przez sam test w kierunku HPV przypadki zmian przednowotworowych i osiągnąć 100% skuteczność.
Temat jest bardzo szeroki i stosunkowo skomplikowany. Pewnie łatwo zauważyć, że stanowi on część mojej pasji jako ginekologa-położnika. Mam wrażenie, że wiedza zarówno po stronie pacjentek – co możemy zrozumieć, ale niestety również po stronie lekarzy, w tym nawet ginekologów, jest zdecydowanie niewystarczająca. Dziwi mnie również to, że media w Polsce, zarówno te klasyczne, jak i społecznościowe, praktycznie nie zajmują się kwestią profilaktyki najbardziej rozpowszechnionej choroby przenoszonej drogą płciową – choć może powinniśmy powiedzieć: infekcji, bo na szczęście, tak jak wspomniałem, nie zawsze kończy się to chorobą. Tym milej mi uczestniczyć w inicjatywie podjętej przez laboratorium EUROIMMUN, które dostrzega potrzebę edukowania zarówno lekarzy, jak i – mam nadzieję – pań, naszych pacjentek i dzięki temu przekazowi chce przybliżyć kwestię nowoczesnego skriningu nowotworów HPV-zależnych, w tym w szczególności raka szyjki macicy, co pozwoli zrozumieć, że jesteśmy w stanie opanować problem – a to jest największą zdobyczą medycyny: możliwość skrajnego ograniczenia czy wyeliminowania choroby, zwłaszcza choroby nowotworowej.
Panie Doktorze, w diagnostyce laboratoryjnej wirusa HPV możemy zastosować dwa rodzaje badań: badania skriningowe lub genotypowanie. Jaka jest różnica między tymi dwoma testami genetycznymi? W jakiej sytuacji należy je wykonać i którą metodę wybrać?
Przydatne są oczywiście oba typy badań. Fenotypowanie, czyli określenie zero-jedynkowo: są wysokoonkogenne typy wirusa brodawczaka ludzkiego czy ich nie ma – jest fundamentalną informacją z punktu widzenia badania skriningowego, ale nie zawsze klinicznie wystarczającą. Genotypowanie to wskazanie określonego typu wirusa. Wiemy, że typów wirusa brodawczaka ludzkiego według różnych danych jest od 100 do 200. Dla nas istotne są te, z którymi wiąże się wysokie ryzyko raka szyjki macicy i nowotworów HPV-zależnych, w tym zwłaszcza czternaście wysokoonkogennych typów, które są najszerzej rozpowszechnione w populacji ludzkiej i które statystycznie odpowiadają za w zasadzie wszystkie nowotwory HPV-zależne, w szczególności raka szyjki macicy. Genotypowanie ma znaczenie również na poziomie decyzji klinicznej. Na razie jest ono istotne dla wskazania dwóch typów: 16 i 18. Ma to znaczenie dlatego, że wykrycie typu 16 lub 18 HPV warunkuje ostrożniejsze i jednocześnie bardziej zdecydowane postępowanie kliniczne, gdyż wiemy, że z tymi dwoma typami wiąże się najwyższe ryzyko nowotworzenia, czyli rozwoju raka szyjki macicy, i że odpowiadają one za ok. 70% przypadków tego nowotworu.
Na poziomie podstawowym fundamentalna jest wiedza zero-jedynkowa: jest infekcja wirusem HPV czy nie ma. Populacyjne badania skriningowe powinny wykorzystywać fenotypowanie, czyli badanie bez wskazania typu wirusa, natomiast genotypowanie – wchodzimy piętro wyżej w dziedzinie diagnozowania – daje nam możliwość indywidualizacji postępowania w zależności od tego, czy mamy do czynienia z typami, z którymi wiąże się najwyższe ryzyko raka szyjki macicy, czy też z tymi, w których możemy zastosować bardziej zachowawcze, mniej zdecydowane postępowanie.
Czy zatem badanie kontrolne DNA HPV jest wystarczające w profilaktyce raka szyjki macicy, czy też każdorazowo powinniśmy wykonać test DNA HPV w połączeniu z cytologią?
Mogę powiedzieć, co byłoby lepsze. Lepsze byłoby badanie łączne, chociaż opracowania oparte na dużych populacjach wskazują pierwotny test DNA HPV jako wystarczający – ale podkreślam: w zorganizowanym skriningu populacyjnym, natomiast w warunkach, w których walczymy o zdrowie jednostki, powinniśmy zastosować wszystkie dostępne metody, które dają nam największą szansę na to, żeby wykryć wszystkie przypadki zmian przednowotworowych. W związku z tym (pamiętajmy o tych dwóch niewykrytych przez test DNA HPV przypadkach stanów przednowotworowych) sięgnięcie po metodę, która daje nam szansę na wychwycenie tych przypadków, jest w moim przekonaniu optimum, które dzisiaj możemy zaoferować kobiecie. Być może za jakiś czas to optimum nam się rozszerzy, być może będzie można cytologię zastąpić innymi testami, być może będzie to test p16/Ki-67 czy metylacja. To cały czas jest w ocenie klinicznej, a dziś, jeśli mielibyśmy mówić o optimum, to powinniśmy mówić o cotestingu, najlepiej z biomarkerami, a jeśli mówimy o minimum, ale na najwyższym poziomie, jaki możemy sobie dzisiaj wyobrazić, to jest to test w kierunku DNA HPV.
A dlaczego sama cytologia jest badaniem niewystarczającym w diagnostyce raka szyjki macicy?
Zasygnalizowałem już na wstępie temat niewystarczającej czułości cytologii. Ma ona ograniczenia wynikające z samej metody: subiektywizm oceny, sposób opracowania materiału, sposób jego pobierania – iks różnych elementów składa się na to, co skutkuje tym, że czułość cytologii waha się od 60 do 70% i w dużych badaniach populacyjnych udowodniono to ponad wszelką wątpliwość. Nie jesteśmy w stanie tej bariery przekroczyć. Jeśli mamy metodę klinicznie przebadaną, w większości krajów (oczywiście wyżej uprzemysłowionych, bogatszych) w trakcie wprowadzania albo już wprowadzoną bądź już zastosowaną do skriningu populacyjnego, której minimalna czułość wynosi 90%, to oczywista jest odpowiedź na pytanie, dlaczego nie cytologia i dlaczego Polki zasługują na więcej niż cytologia. Dziwię się więc, iż w naszym polskim modelu skrining oparty na HPV nie został zatwierdzony przez żadne z towarzystw naukowych ani Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, ani Polskie Towarzystwo Patologów, mimo że jest rekomendowany na poziomie globalnym przez American Society of Clinical Oncology, WHO czy europejskie rekomendacje Komisji Zdrowia Unii Europejskiej z 2015 r. Temat jest więc rozstrzygnięty, nie są potrzebne żadne dodatkowe badania na populacji polskiej, bo Polki nie odbiegają od populacji europejskiej. W związku z tym mam nadzieję, że wprowadzenie czy chociażby dopuszczenie równolegle skriningu opartego wyłącznie na HPV (komentarz wyjaśniający: w zorganizowanym skriningu populacyjnym pierwotny test w kierunku HPV powinien być zastosowany dla wszystkich narodowych systemów prewencji wtórnej rsm) stanie się faktem w najbliższym czasie. Mam również nadzieję, że władze Sekcji Patologii Szyjki Macicy, Kolposkopii i Cytologii, której mam przyjemność być członkiem, przyczynią się do tego, żeby tak się stało, gdyż na razie tylko nieliczne placówki wprowadziły cotesting. W Corfamedzie zrobiliśmy to już kilka lat temu, a badanie w kierunku DNA HPV wykonujemy od 2005 r., tak że na pewno stanowimy tutaj forpocztę, ale nie mogę zrozumieć, dlaczego na poziomie decyzyjnym, na poziomie krajowym pierwotny test HPV nadal nie został zatwierdzony dla polskich kobiet. Polki na to zasługują.
Panie Doktorze, co w sytuacji, kiedy wynik cytologii lub testu DNA HPV jest nieprawidłowy? Jakie jest dalsze postępowanie i na jaką pomoc ze strony ginekologa pacjentka może liczyć?
Mam nadzieję, że może liczyć na profesjonalną pomoc ginekologa, czego życzę wszystkim polskim kobietom, natomiast oczywiście, jak to we współczesnej medycynie, prostej odpowiedzi na stosunkowo proste pytanie nie ma. Wszystko zależy od tego, czy test skriningowy był oparty tylko na cytologii. Jeśli tak, to dalsze postępowanie zależy od jej wyniku. Są tzw. mniejsze nieprawidłowości cytologiczne – jeśli ktoś się jakkolwiek orientuje w cytologii, to są to rozpoznania ASCUS i LSIL, oraz poważniejsze rozpoznania cytologiczne: ASC-H, HSIL, AGC. Nasze postępowanie w tych konkretnych przypadkach jest różne.
Przy poważniejszych rozpoznaniach możemy od razu przeprowadzić kolposkopię jako badanie, które ma rozstrzygnąć o tym, czy rzeczywiście mamy stan zagrożenia u pacjentki, czy nie, ale podkreślam: ten model nie powinien być ograniczony wyłącznie do oglądania i barwienia. Każdą kolposkopię należy łączyć z pobraniem materiału do badania histopatologicznego. Dlaczego? Dlatego że jeśli chodzi o ograniczenia czułości, możemy tu w zasadzie postawić znak równości z cytologią, czyli czułość kolposkopii sięga 60–70%. Możemy ją zwiększyć, pobierając wycinki z miejsc tzw. wolnych od zmian kolposkopowych. Ta wersja biopsji nazywa się random, czasami mówi się: „na ślepo” – oczywiście nikt nie zamyka oczu, tę biopsję pobiera się bez wskazania obszaru, a więc nie identyfikujemy podejrzanego obszaru, a mimo to pobieramy wycinki. Materiał powinien być także zawsze pobrany z kanału szyjki macicy, który jest niedostępny w badaniu kolposkopowym.
Większy problem jest z tzw. mniejszymi nieprawidłowościami, bo wśród nich również mogą kryć się te prawdziwe stany przednowotworowe. I tutaj zdecydowanie wykonujemy drugi krok, czyli test w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego. W przypadku rozpoznań LSIL, przy dobrze kontrolowanych, nadzorowanych systemach laboratoryjnych opracowania materiału cytologicznego oraz profesjonalnej ocenie dokonanej przez cytopatologa ginekologicznego, mamy w zasadzie prawie pewność istnienia infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego, niemniej jednak wydaje mi się, że w warunkach polskich zarówno w przypadku rozpoznania LSIL, jak i ASCUS powinien być wykonany test w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego z genotypowaniem typu 16 i 18.
Zależnie od dostępności warto wykonać także badanie, którym możemy się pochwalić – do tej pory o naszym kraju w dziedzinie profilaktyki raka szyjki macicy nie powiedziałem nic pozytywnego, ale zaraz to zrobię. Jesteśmy jedynym krajem na świecie, który wprowadził test p16/Ki-67, oparty na materiale pobranym w cytologii, ale niemający z nią nic wspólnego, gdyż nie jest oceniana morfologia komórek, ale reakcja barwna – podwójnie dodatni test świadczy o wysokim ryzyku zmian śródnabłonkowych dużego stopnia, czyli zmian prawdziwie przednowotworowych. Jeśli mamy dostęp do tego testu i środki finansowe (nasza pacjentka ma wystarczający budżet na tę diagnostykę), to trzecim krokiem powinien być właśnie test p16/Ki-67. Mamy odpowiednie rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników wydane wspólnie z Polskim Towarzystwem Patologów. Wprawdzie nie są one doskonałe, ale wskazują na to, że tzw. biomarkery mogą odegrać ogromną rolę w ograniczaniu procedur inwazyjnych. Chodzi przecież o to, żeby zająć się tymi paniami, u których faktycznie jest stan przednowotworowy, a dużą grupę kobiet zdrowych wyłączyć z diagnostyki inwazyjnej, która nie jest przyjemna dla pacjentki – na pierwszym miejscu wymieniłbym tu aspekt osobisty, intymny, a na drugim to, że są to procedury kosztowne, obojętnie czy to z punktu widzenia systemu finansowanego ze środków publicznych, czy też z punktu widzenia budżetu naszych pacjentek.
Prostej odpowiedzi na Pani pytanie nie ma, ale dobrze wyedukowani ginekolodzy na szczęście są w stanie poradzić sobie z tą diagnostyką, oczywiście albo przy wsparciu środków publicznych, które jest absolutnie niewystarczające, albo dzięki świadomości i zaufaniu kobiet oraz ich możliwościom finansowym, które bywają ograniczone, ale czasami na to pozwalają. Wiele naszych pacjentek korzysta z pełnego spektrum tych kroków w drodze do selekcji (brzydkie słowo, ale tak to się medycznie nazywa) kobiet z wysokim ryzykiem stanów przednowotworowych. Chodzi po prostu o to, żeby diagnostyce inwazyjnej, czyli kolposkopii z pobraniem materiału do badania histopatologicznego, były poddawane tylko te, które naprawdę tego wymagają.
Panie Doktorze, dziękuję bardzo za interesującą rozmowę.
Dziękuję również i chciałbym jeszcze raz podziękować Państwu za inicjatywę edukacyjną. Wszystkim Paniom życzę, żeby takich inicjatyw było jak najwięcej oraz żeby wiedza Wasza i Waszych ginekologów była jak największa w trosce o Wasze zdrowie. Dziękuję.
Rozmawiała: Dorota Musiał
Dodaj komentarz