Wywiad z Panem Doktorem Mariuszem Pelczarskim, specjalistą gastroenterologiem z Wojewódzkiego Szpitala Podkarpackiego im. Jana Pawła II w Krośnie.

Panie Doktorze, w ostatnich kilkudziesięciu latach obserwuje się wzrost zachorowalności na nieswoiste choroby zapalne jelit. Schorzenia te są coraz częściej określane mianem chorób cywilizacyjnych. Z czego Pana zdaniem może wynikać większa zachorowalność na te choroby?

W mojej ocenie przede wszystkim ze zwiększonej ilości potraw i ksenobiotyków, które niszczą barierę jelitową, uszkadzając błonę śluzową, a najbardziej to, co ją pokrywa, czyli warstwę śluzu. Do tej pory nie było to obiektem wytężonych badań, ale coraz częściej się tę kwestię porusza i wydaje się, że coraz więcej produktów może błonę śluzową uszkadzać, np. środki czystości, pasty do zębów, spulchniacze i leki.

Czy można do tej grupy zaliczyć alkohol? Czy jest to substancja, która rozpuszcza śluz jelitowy?

Pewnie tak, ale wydaje się, że może on mieć drugorzędne znaczenie, gdyż niegdyś jego spożycie nie było mniejsze, a tych chorób było mniej. Poza tym alkohol w większości wchłania się w górnym odcinku przewodu pokarmowego – już w żołądku, w związku z tym myślę, że do jelita cienkiego i grubego, czyli tam, gdzie miałby tę śluzówkę uszkodzić, nie docierają duże jego ilości.

Jak często zgłaszają się do Pana Doktora pacjenci z podejrzeniem nieswoistej choroby zapalnej jelit i na jakie dolegliwości się skarżą, czyli co powinno budzić niepokój lekarza i kierować jego uwagę w stronę tej grupy chorób?

Jak już wspomniałem, częstość nieswoistych chorób zapalnych jelit rośnie. Uwagę lekarza powinna zwrócić zwiększona liczba wypróżnień, wzdęcia lub obecność krwi w stolcu. Trzeba też pamiętać o obciążeniach rodzinnych tego typu schorzeniami i choć tutaj częstość nie została najlepiej policzona i sprawdzona, jest powszechnie wiadome, że w przypadku rodzinnych obciążeń chorobami autoimmunizacyjnymi należy zachować czujność, zwłaszcza jeśli chodzi o krewnych pierwszego stopnia osób chorych.

Czy te choroby częściej są wykrywane u dzieci, czy u dorosłych?

Wydaje mi się, że u osób dorosłych, ale moment wykrywania tych chorób obniża się do młodych dorosłych.

Jakie inne schorzenia należy wykluczyć podczas diagnostyki różnicowej?

Przede wszystkim w przypadku krwistej biegunki i wypróżnień z krwią należy najpierw sprawdzić, czy nie mamy do czynienia z chorobą nowotworową, która może towarzyszyć chorobom zapalnym jelit. Niestety trafia do nas coraz więcej pacjentów, którzy na nieswoiste zapalenie jelit chorują niezbyt długo, a mają już chorobę nowotworową. Zdaje się, że nowotwór ten ma związek z nieswoistym zapaleniem jelita grubego.

Standard w diagnozowaniu tych chorób stanowi kolonoskopia, a badanie poziomu kalprotektyny w kale jest wykorzystywane coraz częściej jako nieinwazyjne narzędzie przydatne w różnicowaniu zaburzeń funkcjonalnych i chorób zapalnych jelit. Jakie inne zastosowanie znajduje badanie kalprotektyny w kale w przypadku przewlekłych nieswoistych chorób zapalnych jelit? Czy wykorzystuje je Pan do monitorowania skuteczności leczenia, czy tylko jako badanie przesiewowe?

Diagnostyka jest niezmiernie ważna i to, o czym Pan powiedział, jest dominującym wskazaniem. Polecam ponadto swoim pacjentom wykonywanie badania kalprotektyny z reguły w stałych interwałach, żeby w sposób nieinwazyjny wychwycić tych, u których zaostrzenie jest już obecne na śluzówkach jelita, natomiast nie przekłada się jeszcze na kliniczną odpowiedź organizmu. Mówiąc krótko, może być tak, że pojawiają się zmiany w jelitach, a pacjent jeszcze nie ma biegunki, tym bardziej krwistej, ani innych objawów choroby. Takie badanie pozwala odpowiednio wcześnie zintensyfikować leczenie, tak żeby po pierwsze było ono skuteczne, co – jak wiadomo – nie zawsze się udaje, jeśli wdroży się je później, a po drugie, żeby nie trzeba było sięgać po wyrafinowane leki: sterydy ogólnoustrojowe czy jeszcze mocniejsze, bo być może udałoby się na wczesnym etapie wygoić to zaostrzenie lekami mocniej działającymi niż dotychczas stosowane, ale nie aż tak mocnymi, gdyż te zawsze wiążą się z pewnymi kłopotami. Dlatego oprócz diagnostyki ważna jest kwestia monitorowania pacjentów, którzy dobrze się czują, ale powinni mieć badania robione okresowo. To jest wskazanie równie dobre i często stosowane.

Mówi się również, że poziom kalprotektyny może się podnosić w innych chorobach, których także się obawiamy, np. w chorobach nowotworowych. Ta kwestia jeszcze wymaga dokładniejszej oceny, ale o niej też należy pamiętać. Z moich doświadczeń wynika również, że jeśli mamy zaskakująco podniesione stężenie kalprotektyny, to oczywiście zawsze można podejrzewać jakiś kłopot w oznaczaniu, ale trzeba też brać pod uwagę, że poziom kalprotektyny może wzrastać w przypadku jednostek chorobowych, o których wcześniej nie mieliśmy takich informacji. Wiedza o tych chorobach też jest ważna.

Ma Pan tu na myśli inne schorzenia jelit?

Również schorzenia żołądka – w mojej ocenie poziom kalprotektyny podnosi się np. w autoimmunologicznym zapaleniu żołądka. Wydaje mi się, że podwyższone – choć niezbyt wysokie – wyniki otrzymujemy także w mikroskopowych zapaleniach jelit. To wymaga dalszej oceny, ale mamy takich pacjentów. Powodem badania była kalprotektyna, która ukierunkowała nas na szczegółową diagnostykę i spowodowała, że wprawdzie choroba zapalna jelita się nie potwierdziła, ale inna istotna choroba, np. żołądka, została znaleziona.

Wrócę jeszcze do początku Pana wypowiedzi, jeśli chodzi tę kwestię. Mówił Pan, że zaleca swoim pacjentom wykonywanie badania kalprotektyny w stałych interwałach czasowych. Jaki okres jest optymalny?

Jeśli pacjent jest w kompletnej remisji klinicznej, z reguły mówię o trzech miesiącach, ale oczywiście można ten interwał wydłużyć.

Czy są jakieś dodatkowe badania serologiczne, które mogą być przydatne w przypadku pacjenta z podejrzeniem nieswoistych chorób zapalnych jelit? Czy istnieją jakieś powiązane autoprzeciwciała?

Wiemy o klasycznych przeciwciałach występujących w chorobach zapalnych jelit, jak przeciwciała przeciwko drożdżom piekarskim czy przeciwciała ANCA. Według informacji, które pojawiły się ostatnio, i według zaleceń ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) te przeciwciała straciły trochę na znaczeniu i nie zaleca się ich oznaczania ani w rutynowej diagnostyce potwierdzającej czy sugerującej tę chorobę, ani do różnicowania chorób zapalnych jelit. Wiedza na ich temat nadal jest, chociaż – tak jak powiedziałem – w ostatnich zaleceniach wyraźnie się od tego odchodzi.

Co Pana zdaniem stanowi największą trudność w rozpoznawaniu nieswoistych chorób zapalnych jelit?

Pierwsza trudność to to, że te choroby wbrew pozorom mogą się zaczynać dość ostro. Zdarza się, że pacjent ma zupełnie aktualną kolonoskopię. Miał już jakieś dolegliwości, ale wynik badania jest prawidłowy, co uspokaja lekarzy i pacjenta. Jednak w krótkim czasie rozwijają się u niego objawy klasycznej choroby zapalnej, i to nie z zajęciem niewielkiego odcinka jelita, tylko z zajęciem np. całego jelita grubego. Jest to rzecz, której medyczne uzasadnienie nie jest chyba powszechnie dostępne, ale to się zdarza i tacy pacjenci są, więc trzeba pamiętać, że te choroby mogą się zacząć dość ostro.

Dla zilustrowania drugiej trudności posłużę się anegdotą jednego z najbardziej znanych polskich profesorów gastroenterologów. Otóż pacjent zarzucił lekarzowi: „Przez trzydzieści lat leczył mnie pan na zespół jelita nadwrażliwego, a oto poszedłem do innego lekarza i widzi pan, mam chorobę Crohna”. Anegdota opisuje to, o czym już wspomniałem – objawy mogą występować dość wcześnie, kiedy nie ma jeszcze morfologicznych wykładników choroby. Mówi się, że zanim rozwiną się ewidentne zmiany zapalne, które da się sklasyfikować, włożyć do odpowiedniej przegródki i do odpowiedniego rozpoznania, część chorych na nieswoiste choroby zapalne jelit, czasami nawet na wiele lat wcześniej, ma cechy zespołu jelita nadwrażliwego. Jego etiologia jest cały czas w trakcie badań, aczkolwiek ostatnio coraz częściej słyszy się również o tle zapalnym tej choroby, więc być może jest to punkt styczny tych dwóch schorzeń.

Bardzo dziękuję, Panie Doktorze, że podzielił się Pan swoim doświadczeniem i wiedzą.

Rozmawiał: Paweł Krzemień