Pułapki w diagnostyce autoprzeciwciał

Wywiad z Panią Doktor n. med. Katarzyną Fischer z Samodzielnej Pracowni Diagnostyki Reumatologicznej PUM w Szczecinie

Oznaczanie autoprzeciwciał jest włączone do kryteriów klasyfikacyjnych wielu chorób. Diagnostyka schorzeń o podłożu autoimmunizacyjnym wciąż jest dużym wyzwaniem dla medycyny, a postawienie właściwej diagnozy często zajmuje wiele lat. Jak powinna wyglądać współpraca pomiędzy lekarzem a diagnostą laboratoryjnym, aby proces stawiania diagnozy w przypadku schorzeń o podłożu autoimmunizacyjnym był jak najkrótszy? Z jakimi problemami mierzą się na co dzień diagności laboratoryjni w pracowniach autoimmunologicznych? Co mówią najnowsze rekomendacje ICAP?

O wyzwaniach związanych z diagnostyką autoprzeciwciał rozmawiamy z Panią Doktor n. med. Katarzyną Fischer, członkiem międzynarodowej grupy ekspertów EULAR.

 

0:38 Pani Doktor, jest Pani członkiem międzynarodowej grupy ekspertów EULAR. Czy mogłaby Pani przybliżyć nam, jakie są główne założenia i zadania tego rodzaju inicjatyw standaryzacyjnych oraz na czym polega Pani rola jako przedstawiciela polskich ekspertów w dziedzinie reumatologii?

3:29 W 2014 roku powstała grupa ICAP, czyli Międzynarodowy Konsensus w sprawie Typów Świeceń ANA. Celem tej inicjatywy jest promowanie harmonizacji oraz standaryzacji w zakresie nomenklatury stosowanej do opisu wzorów fluorescencji. W 2019 ukazały się najnowsze rekomendacje ICAP – co nowego w nich znajdziemy?

7:23 Jakie są główne trudności w procesie harmonizacji ICAP? Co jest największym ograniczeniem w przebiegu procesu ujednolicania stosowanej nomenklatury?

11:31 Czy laboratoria w Polsce używają już nomenklatury ICAP i kodów AC na wynikach badań laboratoryjnych? Czy klinicyści mają świadomość związku pomiędzy wzorami świeceń a ich znaczeniem klinicznym?

13:58 Diagnostyka schorzeń o podłożu autoimmunizacyjnym jest wciąż dużym wyzwaniem dla medycyny. Postawienie właściwej diagnozy często zajmuje wiele lat. Z czego wynikają te trudności?

17:11 Oznaczanie autoprzeciwciał jest włączone do kryteriów klasyfikacyjnych wielu chorób. Które autoprzeciwciała możemy uznać za kluczowe? Jakie znaczenie, poza diagnostycznym, może mieć badanie autoprzeciwciał?

20:51 Oznaczanie autoprzeciwciał wciąż stanowi wyzwanie w codziennej praktyce diagnosty laboratoryjnego. Z jakimi problemami mierzą się na co dzień diagności?

24:57 Jak Pani zdaniem powinna wyglądać współpraca pomiędzy lekarzem a diagnostą laboratoryjnym, aby proces stawiania diagnozy w przypadku schorzeń o podłożu autoimmunizacyjnym był jak najkrótszy?

27:24 Czy może Pani podzielić się z nami ciekawym przypadkiem diagnostycznym, w którym bardzo dużą rolę odegrała współpraca pomiędzy diagnostą i lekarzem?

 

Pani Doktor, jest Pani członkiem międzynarodowej grupy ekspertów EULAR. Czy mogłaby Pani przybliżyć nam, jakie są główne założenia i zadania tego rodzaju inicjatyw standaryzacyjnych oraz na czym polega Pani rola jako przedstawiciela polskich ekspertów w dziedzinie reumatologii?

Niedawno powołana grupa ekspercka pod egidą EULAR została zorganizowana przez pana prof. Meroniego z Włoch i pana prof. Rönnelida ze Szwecji. Jej głównym zadaniem jest praktyczna pomoc i opracowanie rekomendacji związanych ze zlecaniem, całym procesem diagnostycznym i interpretacją wyników badań w reumatologii i diagnostyce układowych chorób tkanki łącznej. Głównie skupiamy się na diagnostyce serologicznej, a przede wszystkim na przeciwciałach przeciwjądrowych, które pomimo że znane od lat, jednak cały czas nastręczają problemów diagnostycznych i cały czas pojawiają się w tej dziedzinie nowe zalecenia.

Zadaniem takich grup jest połączenie ekspertów z różnych krajów. To międzynarodowe grono eksperckie ma również umożliwić dzielenie się doświadczeniami, wymianę wiedzy, lokalnych uwarunkowań, co ma się przełożyć na jak najbardziej praktyczny aspekt opracowywanych rekomendacji. Oficjalne spotkanie robocze odbyło się pod koniec ubiegłego roku. Wcześniej, przy okazji konferencji i dużych kongresów, odbywały się również spotkania w mniejszym gronie specjalistów, tak aby wypracować założenia, główne cele, opracować metodologię pracy, wybrać piśmiennictwo, sformułować założenia, które będą nami kierowały przy doborze piśmiennictwa do wykonania metaanalizy – ma to się zakończyć opublikowaniem rekomendacji praktycznych.

Ponadto członkami takich grup zawsze są przedstawiciele stowarzyszeń pacjentów, przedstawiciele organizacji młodych reumatologów (w tym przypadku pod egidą EULAR działa stowarzyszenie EMEUNET), biostatystycy, obserwatorzy EULAR. To wszystko ma zapewnić nam obiektywizm, przestrzeganie regulacji prawnych, zasad i wymogów formalnych, a także zasad etycznych – tak aby wypracowane rekomendacje miały jak największe przełożenie praktyczne i mogły być wykorzystywane w codziennej praktyce klinicznej.

Moim zadaniem, podobnie jak wszystkich koleżanek i kolegów, jest bieżący udział w pracach grupy, konsultowanie (bardzo dużo naszych dyskusji i rozmów odbywa się za pośrednictwem internetu), opiniowanie i bieżący udział w aktywnościach grupy.

 

W 2014 roku powstała grupa ICAP, czyli Międzynarodowy Konsensus w sprawie Typów Świeceń ANA. Celem tej inicjatywy jest promowanie harmonizacji oraz standaryzacji w zakresie nomenklatury stosowanej do opisu wzorów fluorescencji. W 2019 ukazały się najnowsze rekomendacje ICAP – co nowego w nich znajdziemy?

Najnowsze rekomendacje w sposób jednoznaczny podsumowują 29, a właściwie 30 typów fluorescencji, które zostały opisane przez grupę ekspertów – 30, ponieważ symbolem AC-0 oznaczamy próbki ujemne. Raz jeszcze przypomniane zostały asocjacje kliniczne. Wszystko to jest ujęte w tabelach oraz materiałach suplementacyjnych i stanowi podsumowanie kilkuletniej pracy całej grupy eksperckiej.

Najbardziej chyba rewolucyjnym posunięciem było znormalizowanie i ujednolicenie nazwy testu, którym się posługujemy i który od lat nazywamy przeciwciałami przeciwjądrowymi. Wiemy, że jest to nazwa nieadekwatna, przestarzała, która nie do końca odnosi się do tego, co tak naprawdę wykrywamy i obserwujemy w obrazie mikroskopowym. Eksperci podjęli się próby ujednolicenia tego terminu. Wiemy, że w rekomendacjach z 2014 r., poza grupą ICAP, pojawiły się sugestie, aby nazywać te przeciwciała przeciwciałami przeciwkomórkowymi, ponieważ odnoszą się one zarówno do tego, co widzimy w jądrze komórkowym, jak i do tego, co widzimy w cytoplazmie. Niestety, wiemy też, jak to jest ze zmianami wszelkiego nazewnictwa. Termin „przeciwciała przeciwjądrowe” jest z nami mniej więcej od połowy ubiegłego stulecia. Kilkudziesięcioletnią tradycję ciężko jest zmienić, ale chcemy, żeby dialog między diagnostą laboratoryjnym a klinicystą był dialogiem czytelnym, czyli żeby odbiorca wyniku rozumiał przekaz, który daje mu laboratorium. W związku z tym eksperci ICAP postanowili nazwać ten test testem immunofluorescencyjnym HEp-2, odnosząc się do linii komórkowej, która jest już od kilkudziesięciu lat złotym standardem w diagnostyce tych przeciwciał. To jest to najbardziej rewolucyjne i znamienne posunięcie, jeżeli chodzi o rekomendacje z roku 2019.

Ponadto poruszono problem miana przeciwciał. Nadal nakłada się na laboratoria obowiązek mianowania – ze względu na to, że ma to istotne przełożenie na swoistość diagnostyczną. Im większe miano przeciwciał, tym większa swoistość dla diagnostyki chorób autoimmunizacyjnych. Aczkolwiek są zalecenia, aby nie prowadzić tego mianowania do samego końca – mniej więcej do 1:2560. Tyle wystarczy do określenia miana jako bardzo wysokiego. Dalsze mianowanie, jak wykazały dane z piśmiennictwa w różnych grupach, już nie mają takiego przełożenia na postępowanie kliniczne z pacjentem.

Kolejną poruszoną kwestią jest nakładanie się typów świeceń. Pierwsze próby podsumowania i praktycznego przewodnictwa, jak sobie z tym radzić, pojawiły się w kilku wykładach na kongresie na temat autoprzeciwciał w Dreźnie we wrześniu ubiegłego roku. Sugeruje się zmiany nomenklaturowe, wprowadzanie podtypów A i B, jeżeli mamy nakładające się typy świeceń, co jest niemałym wyzwaniem. Jest to jedna z podstawowych trudności, na którą mogą napotykać diagności w codziennej pracy. Pacjenci dość często prezentują bogaty obraz serologiczny, który w poważny sposób zaburza interpretację obrazów mikroskopowych.

To są chyba najważniejsze sugestie i podsumowania, jakie ukazały się w rekomendacjach z 2019 r.

 

Jakie są główne trudności w procesie harmonizacji ICAP? Co jest największym ograniczeniem w przebiegu procesu ujednolicania stosowanej nomenklatury?

Należy wspomnieć, że ta inicjatywa, która wywodzi się z lokalnej inicjatywy brazylijskiej, w 2014 r. budziła jeszcze sporą rezerwę, ale dość szybko zauważono, że może to być posunięcie bardzo pomocne, głównie jeśli chodzi o pracę diagnostów laboratoryjnych, aby raportować wyniki w sposób jednoznaczny i zrozumiały dla wszystkich. Ten przekaz jest bardzo istotny – ważne jest, aby zarówno diagności laboratoryjni między sobą, jak i w rozmowie z klinicystami mówili tym samym językiem. Właściwie panuje powszechna zgoda, że ujednolicenie nazewnictwa wzorów świeceń jest potrzebne.

Wspomniałam już o nakładających się typach świeceń. Niestety, pacjenci nie zawsze stanowią wzorcowe przykłady i mają tylko jeden rodzaj autoprzeciwciał, bardzo często towarzyszy temu cały profil serologiczny, co w dużym stopniu zaburza jednoznaczną interpretację obrazów mikroskopowych i stanowi największe wyzwanie dla ekspertów. Dlatego musimy mieć jednoznaczne wytyczne, jak w takich sytuacjach postępować. Niedobrze by było, gdyby stało się to takim „wytrychem” i w każdej trudnej sytuacji posługiwalibyśmy się podtypami wzorów świeceń, bo właściwie nie przyniosłoby to żadnego praktycznego rozwiązania.

Musimy też pamiętać, że jest to test przesiewowy – bezwzględnie wymaga potwierdzenia testem monospecyficznym. Dostępne są tu różnorodne metody, które są zwalidowane i dobrze funkcjonują. Szczególnie znane są metody immunoblot dające możliwość wieloprofilowego potwierdzenia swoistości autoprzeciwciał i w tym zakresie w zaleceniach nic się nie zmienia. Mamy więc jeszcze inne narzędzia do wykorzystania, aby zweryfikować ewentualnie nasze wątpliwości.

Zawsze musimy też pamiętać i mieć możliwość nawiązania dialogu z klinicystą, by doprecyzować, w jakim kontekście klinicznym badanie zostało zlecone. Trudności mogą być dość duże, jeżeli badanie nie jest zlecone we właściwym obrazie, we właściwym kontekście klinicznym. Są wyraźne zalecenia, i to nie tylko ICAP, które pozwolą nam prowadzić diagnostykę racjonalnie. Mówią one, aby zlecać badanie tylko w wyraźnym przypadku obecności objawów układowej choroby tkanki łącznej. Wtedy rzeczywiście uzyskujemy precyzyjną odpowiedź użyteczną klinicznie.

Kolejna trudność to świecenia cytoplazmatyczne – dla mnie najtrudniejsze do różnicowania, szczególnie ze względu na fakt, że ekspresja wybranych antygenów na komórkach HEp-2 może być niewielka, a więc intensywność fluorescencji, którą uzyskujemy pod mikroskopem, jest nieduża. Pamiętajmy, że są to kluczowe świecenia dla idiopatycznych miopatii zapalnych. Nie uważam, aby w sytuacji, kiedy mamy problem z jednoznaczną interpretacją typu świeceń, błędem było określenie świecenia po prostu jako cytoplazmatycznego i zasugerowanie w danej sytuacji klinicznej przeprowadzenia dodatkowych testów, np. profilu dla przeciwciał dla miopatii zapalnych.

Pamiętajmy również, że linie komórkowe HEp-2 mogą różnić się między producentami – to jest też problem podnoszony m.in. przez ekspertów ICAP, dlatego na stronie www.anapatterns.org są zdjęcia pochodzące z różnych linii komórkowych. Ułatwieniem na pewno jest stosowanie programów komputerowych do interpretacji typów świeceń, co zdecydowanie pomaga i obiektywizuje ocenę. Hipotetycznie problemem mogłoby być, gdybyśmy stosowali linie komórkowe niekompatybilne z programem komputerowym. Niemniej jednak w codziennej praktyce może to być raczej utrudnienie rzadkie.

 

Czy laboratoria w Polsce używają już nomenklatury ICAP i kodów AC na wynikach badań laboratoryjnych? Czy klinicyści mają świadomość związku pomiędzy wzorami świeceń a ich znaczeniem klinicznym?

Pamiętajmy, że są to rekomendacje, czyli pewne praktyczne zalecenia. Nie jest to obligatoryjne ani nie jest to wymóg bezwzględny. To ma być ułatwienie naszej wspólnej pracy – i diagnostów laboratoryjnych, i klinicystów. Zaczynają się już pojawiać tego typu raporty. W moim odczuciu najpełniejszą informację uzyskamy, łącząc opisowy typ świecenia wraz z symbolem AC, co z jednej strony będzie pełnym opisem obrazu mikroskopowego, a z drugiej strony pozwoli na pewne łagodne wprowadzenie nowej nomenklatury i oswojenie z tymi nowymi symbolami, przede wszystkim klinicystów. Wydaje mi się, że klinicyści coraz bardziej zdają sobie sprawę ze znaczenia typów świeceń. Na pewno te klasyczne typy świeceń są im doskonale znane i potrafią je znakomicie umieścić w kontekście klinicznym, czyli np. homogenny czy centromerowy, które mają kluczowe znaczenie dla reumatologów. Myślę, że większe problemy, również dla diagnostów, mogą być związane z rzadszymi typami świeceń. Po pierwsze, badania nad ich związkiem z wybranymi objawami klinicznymi cały czas trwają, a po drugie – są to typy rzadkie, występujące u niewielkiego odsetka pacjentów, poniżej 1% czy między 1% a 3%, a więc tego typu reakcje zdarzają się bardzo rzadko i w codziennej praktyce spotykamy takie sytuacje nieczęsto. Ukazują się również na rynku publikacje, które pomagają nam w poruszaniu się w świecie diagnostyki laboratoryjnej chorób reumatycznych. W ubiegłym roku nakładem Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ukazały się 2 tomy Diagnostyki laboratoryjnej chorób reumatycznych. Są to pozycje wpisane w katalog lektur obowiązkowych w procesie specjalizacyjnym w dziedzinie reumatologii, więc jest to również wykładnikiem podejścia konsultanta krajowego pana prof. Marka Brzosko do wagi diagnostyki laboratoryjnej, w tym diagnostyki serologicznej, w praktyce reumatologicznej. Myślę więc, że z obu stron ta świadomość jest coraz większa, a dialog coraz bardziej intensywny.

 

Diagnostyka schorzeń o podłożu autoimmunizacyjnym jest wciąż dużym wyzwaniem dla medycyny. Postawienie właściwej diagnozy często zajmuje wiele lat. Z czego wynikają te trudności?

Te trudności wynikają, po pierwsze, z samej natury chorób autoimmunizacyjnych, z heterogenności odpowiedzi immunologicznej, a także z pewnych aspektów metodologicznych, o których my, diagności, cały czas pamiętamy, bo często spędza nam to sen z powiek.

Jeżeli chodzi o samą naturę chorób autoimmunizacyjnych, musimy pamiętać, że są to bardzo różnorodne schorzenia. W tej chwili mamy zdefiniowanych 80 chorób i 40 zespołów o prawdopodobnym podłożu immunizacyjnym. Daje nam to ogromną liczbę stu kilkudziesięciu jednostek chorobowych o bardzo różnorodnych objawach. Możemy określić je mianem chorób multidyscyplinarnych z tego względu, że tak naprawdę każda tkanka i każdy narząd może być objęty procesem chorobowym. Stąd też bardzo często wymaga to konsultacji wielu specjalistów. Amerykanie policzyli, że średni czas rozpoznania od pierwszych objawów zajmuje 3 do 5 lat. I to jest w sumie dość optymistyczny scenariusz. Z reguły pacjenci korzystają z pomocy przynajmniej 5 specjalistów. Podobnie jest wszędzie. To właśnie ta podstępna natura chorób autoimmunizacyjnych. Początkowe objawy są bardzo niecharakterystyczne – często pacjenci prezentują np. zmęczenie, spadek masy ciała, epizody gorączkowe, rozlane bóle mięśniowe i stawowe, które możemy spotkać w bardzo wielu schorzeniach. Zanim natrafi się na właściwego specjalistę, który postawi rozpoznanie, rzeczywiście może minąć dużo czasu. Specjaliści w swojej dziedzinie oczywiście zdają sobie sprawę ze wszystkich aspektów, ale potrzebne są również pewne międzydyscyplinarne porozumienia, które nie są takie łatwe i dlatego czasem jest to niezwykle czasochłonne. Pan prof. Żuber, który był na naszej ostatniej konferencji z cyklu „Postępy w diagnostyce chorób autoimmunologicznych”, którą od lat z udziałem firmy EUROIMMUN organizujemy, wspominał, że u dzieci może to być od kilku tygodni do nawet kilkunastu lat. Właśnie ze względu na to, że pewne objawy kojarzone są np. od razu z urazem i rzadko kiedy jako pierwsza przychodzi nam do głowy konsultacja specjalistyczna lekarza reumatologa. Stąd też właśnie za to opóźnienie w dużej mierze odpowiada natura chorób autoimmunizacyjnych sama w sobie.

Kolejnym aspektem jest biologiczna heterogenność odpowiedzi immunologicznej, czyli fakt, że w przebiegu jednej choroby obserwujemy bardzo wiele różnych przeciwciał. Są to różne izotypy, powinowactwo i awidność tych przeciwciał są również bardzo różne. Różna jest prezentacja epitopów antygenowych wewnątrz- i międzykomórkowych, stąd też nie zawsze jesteśmy w stanie wykryć rutynowymi testami cały profil serologiczny, który występuje u danego pacjenta, a wiemy, że jest to integralna część procesu diagnostycznego.

I kolejnym aspektem są aspekty metodologiczne, które na pewno są niezwykle wyjątkowe, ponieważ cała diagnostyka chorób autoimmunizacyjnych i chorób z autoprzeciwciałami jest diagnostyką unikatową, jak ja to nazywam, i właściwie nie jesteśmy w stanie jej porównać ani odnieść do żadnej innej dyscypliny medycyny laboratoryjnej.

 

Oznaczanie autoprzeciwciał jest włączone do kryteriów klasyfikacyjnych wielu chorób. Które autoprzeciwciała możemy uznać za kluczowe? Jakie znaczenie, poza diagnostycznym, może mieć badanie autoprzeciwciał?

Niewątpliwie kluczową rolę mają autoprzeciwciała w tych chorobach, gdzie stanowią podstawę rozpoznania, czyli np. w zespole antyfosfolipidowym. Spełnienie co najmniej jednego kryterium laboratoryjnego przesądza o postawieniu rozpoznania tego zespołu. Podobnie dzieje się w przypadku chorób autoimmunizacyjnych narządowoswoistych – niech za przykład posłuży celiakia, o której należy wspomnieć, że tam przeciwciała wpisane są w kryteria. Również w innych chorobach narządowoswoistych stanowią one podstawę rozpoznania obok obrazu klinicznego, ale tutaj jest to niewątpliwie kluczowa rola. Jeżeli chodzi o choroby układowe – toczeń rumieniowaty układowy, mieszana choroba tkanki łącznej, toczeń polekowy, twardzina układowa czy zespół suchości wydają się być tymi naczelnymi jednostkami chorobowymi, gdzie autoprzeciwciała, zarówno w teście ogólnym immunofluorescencyjnym, jak i swoiste, wpisane są w kryteria i również stanowią integralną część procesu diagnostycznego, a więc przypisuje się im ogromne znaczenie i rzeczywiście w reumatologii, jeżeli powrócimy do najbliższej mi dziedziny, główne znaczenie autoprzeciwciał to znaczenie diagnostyczne.

Kiedy jeszcze możemy wykorzystać autoprzeciwciała? Między innymi w monitorowaniu aktywności procesu chorobowego, ponieważ pamiętajmy, że choroby autoimmunizacyjne, układowe choroby tkanki łącznej również, cechują się okresami zaostrzeń i remisji. Wybrane autoprzeciwciała, i najbardziej sztandarowym przykładem są przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA, będą zmieniały swoje miana, swoje stężenia wraz ze wzrostem bądź spadkiem aktywności procesu chorobowego. Oczywiście te przeciwciała są wpisane w kanon monitorowania pacjenta. Jeżeli mamy dużą aktywność, zajęcie nerek, specjaliści zalecają wykonać taką analizę nawet co 3–4 miesiące. Innym aspektem jest wykorzystanie przeciwciał chociażby przeciwko cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych w diagnostyce – to raz – ale też w monitorowaniu układowych zapaleń naczyń. Tutaj jednoznacznych wytycznych nie ma, ale, w istocie, częściej obserwujemy zaostrzenie procesów wraz ze wzrostem miana przeciwciał i często zjawiska immunologiczne wyprzedzają zjawiska kliniczne, więc zaleca się wzmożoną czujność i szczególnie u chorych z zajęciem nerek większą częstość wykonywania parametrów nefrologicznych, aby monitorować stan pacjenta. Natomiast decyzję o zmianie leczenia bądź jego intensyfikacji podejmuje się w kontekście objawów klinicznych i wyników badań dodatkowych, w tym histopatologicznych. Niemniej jednak takie wykorzystanie również jest możliwe.

I trzeci aspekt to jest powiązanie z wybranymi objawami klinicznymi, czyli przypisanie im znaczenia rokowniczego. Najbardziej znany jest przykład młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów. Tam ocena przeciwciał przeciwjądrowych służy do określenia ryzyka wystąpienia objawów pozastawowych, w tym głównie zapalenia błony naczyniowej oka. Z kolei w toczniu rumieniowatym układowym, który jest chyba najbardziej wdzięcznym przykładem, wspomniane już przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA wskazują na związek z nefropatią toczniową, a te związane ze składową dopełniacza C1q albo przeciw rybosomalnemu białku P z objawami z ośrodkowego układu nerwowego.

Tych obszarów rzeczywiście jest kilka. Najistotniejszy to obszar diagnostyczny, ale także monitorowanie aktywności procesu chorobowego i rokowanie.

 

Oznaczanie autoprzeciwciał wciąż stanowi wyzwanie w codziennej praktyce diagnosty laboratoryjnego. Z jakimi problemami mierzą się na co dzień diagności?

Poza trudnościami, na które nie mamy wpływu, czyli ograniczeniami ze strony ubezpieczyciela, jakimiś aspektami formalnymi czy aspektami ekonomicznymi, to na pewno aspekty metodologiczne, o których już kilka razy tutaj wspominałam. Pamiętajmy, że metody immunochemiczne stosowane do oceny autoprzeciwciał są metodami niezwykle podatnymi na interferencje i na tym aspekcie chciałabym się skupić, bo to jest rzeczywiście nasza zmora i to nam w znacznym stopniu utrudnia diagnostykę.

Takim wdzięcznym przykładem, ponieważ chciałabym się poruszać po kilku obszarach diagnostyki chorób autoimmunizacyjnych, mogą być przeciwciała antyfosfolipidowe. Począwszy od antykoagulantu tocznia oznaczanego metodami koagulacyjnymi – leczenie, które jest konieczne u chorych z objawami zakrzepicy bądź powikłań ciąży, w bardzo znacznym stopniu utrudnia diagnostykę. Są szczegółowo rozpisane zalecenia, kiedy jej nie możemy prowadzić i w jaki sposób postępować z pacjentem, aby zobiektywizować i umożliwić przeprowadzenie diagnostyki. Ważny jest moment, kiedy wykonujemy badania, ponieważ w trakcie ostrego epizodu zakrzepowego wyniki badań wyjdą nam fałszywie ujemne ze względu, chociażby, na zużycie się przeciwciał w trakcie takiego epizodu zakrzepowego. A więc wymaga to ścisłej współpracy z klinicystą, ponieważ wiedza na temat stosowanego leczenia u pacjenta, odstęp od ostatniej dawki leku czy też kontekst kliniczny, w jakim badanie jest zlecane, daje nam punkt startowy do przeprowadzenia obiektywnej diagnostyki.

To, co zależy od metod immunochemicznych, to wpływ innych czynników – zarówno endogennych, jak i egzogennych. Samo stężenie substancji endogennych, takich jak hemoglobina, bilirubina czy lipidy, owszem, może interferować i wiąże się to z ogólnie przyjętą jakością próbki, choć wpływ na samo ocenianie przeciwciał może nie jest tak znaczący. Ale już przeciwciała heterofilne, przeciwciała odzwierzęce czy wszechobecny czynnik reumatoidalny w bardzo znacznym stopniu mogą nam zaburzać diagnostykę.

Oznaczanie przeciwciał w czasie infekcji, i to nie tylko antyfosfolipidowych, ale również przeciwciał przeciwjądrowych, może również powodować wyniki fałszywie dodatnie, dlatego np. w kryteriach APS mamy zalecenie, aby wynik dodatni potwierdzić po co najmniej 3 miesiącach, aby uzyskać wynik przetrwałej obecności przeciwciał, a nie tylko epizodyczne pojawianie się w jakichś konkretnych warunkach. Te aspekty są niezwykle istotne. Pewna krzyżowa reaktywność przeciwciał właśnie w trakcie infekcji na pewno może bardzo komplikować sytuację. Rozpowszechnienie przeciwciał w innych stanach klinicznych – u osób zdrowych w niewielkich mianach mogą być dość często obserwowane, ale także w innych stanach, takich jak choroby nowotworowe czy inne choroby autoimmunizacyjne. Ta możliwość obiektywnej interpretacji wyników badań wymaga nieco szerszej wiedzy. Tych aspektów metodologicznych jest sporo.

Chciałabym też wspomnieć o niedoborach immunologicznych. O ile duże stężenia immunoglobulin poli- i monoklonalnych dadzą nam wyniki fałszywie dodatnie, to pamiętajmy, że niedobory immunologiczne w zakresie różnych klas immunoglobulin będą przyczyną wyników fałszywie ujemnych. W celiakii zostało to doskonale dostrzeżone – ok. 2% pacjentów ma niedobór IgA, dlatego równolegle prowadzi się również testy w klasie IgG. Ale pamiętajmy, że w reumatologii głównym typem ocenianych przeciwciał jest IgG, w związku z tym niedobory w zakresie tych klas immunoglobulin będą znacznie przekładać się na wyniki badań serologicznych, a więc jednak wymagana jest pełna wiedza, zwłaszcza przy wynikach zaskakujących, niespójnych z obrazem klinicznym, wiedza na temat wyników badań dodatkowych i kontekstu klinicznego.

 

Jak Pani zdaniem powinna wyglądać współpraca pomiędzy lekarzem a diagnostą laboratoryjnym, aby proces stawiania diagnozy w przypadku schorzeń o podłożu autoimmunizacyjnym był jak najkrótszy?

W moim odczuciu dialog, wzajemne zrozumienie i przede wszystkim wzajemny szacunek dla obopólnej pracy są podstawą dobrej współpracy. Bardzo lubię cytować panią prof. Sheldon. W wielu wykładach posługuję się jej katalogiem i praktycznym przewodnikiem napisanym dla reumatologów, ale myślę, że spokojnie możemy to przełożyć na inne dziedziny medycyny laboratoryjnej.

Przede wszystkim nakłada ona na klinicystów obowiązek zapoznania się z laboratorium i z metodami, jakimi to laboratorium pracuje – żeby mieć świadomość zalet, ale i ograniczeń wybranych narzędzi diagnostycznych, które są stosowane.

Podnosi fakt, że wyniki między laboratoriami mogą być zupełnie nieporównywalne, właśnie ze względów metodologicznych – stosowanie różnych systemów testowych uniemożliwia jednoznaczne porównanie i odniesienie wybranych stężeń czy mian przeciwciał do siebie, z oczywistych dla diagnostów względów, dla klinicystów – nie do końca. Dlatego też uzmysławia im te różnice i zachęca do dialogu z diagnostami laboratoryjnymi. Prosi również, żeby, jeżeli wynik, który otrzymują, jest niezgodny z obrazem klinicznym, nie zakładać od razu, że został źle wykonany w laboratorium, ponieważ tak jak już wspomniałam w poprzedniej wypowiedzi, czynników wpływających na wynik badania metodami immunochemicznymi jest bardzo dużo. Jeżeli ta niezgodność istnieje, to trzeba podjąć dialog. Należy spokojnie wyjaśnić, jakie przyczyny mogły za tym stać i ewentualnie zweryfikować ten wynik z użyciem innej metody, tak aby faktycznie uzyskać miarodajną odpowiedź na pytanie, czy dany znacznik występuje, czy też nie występuje w surowicy badanego pacjenta.

A przede wszystkim profesor Sheldon zachęca do celowanego zlecania badań. Jeżeli mamy pacjenta o określonym zbiorze objawów klinicznych, to pamiętajmy, że zlecając badanie, zadajemy konkretne pytanie. Musimy sobie najpierw odpowiedzieć: czy jeżeli uzyskam wynik tego badania, to będzie to dobra odpowiedź na moje pytanie i czy pomoże mi to w dalszym diagnozowaniu pacjenta? Przy takim podejściu, przy rozsądnym, celowanym zlecaniu badań uzyskujemy chyba największą wartość kliniczną wyników.

 

Czy może Pani podzielić się z nami ciekawym przypadkiem diagnostycznym, w którym bardzo dużą rolę odegrała współpraca pomiędzy diagnostą i lekarzem?

Właściwie codzienna praktyka dostarcza nam takich ciekawostek. Ja mam tę możliwość i ogromną przyjemność współpracować blisko z klinicystami i ten dialog jest dla nas codziennością, możemy wymieniać swoje spostrzeżenia, ale utkwił mi w pamięci jeden z bardziej spektakularnych przykładów. Pacjent, który był leczony w klinice neurologii, laboratoryjnie spełniał wszystkie kryteria zespołu antyfosfolipidowego. Wszystkie trzy klasyczne parametry i również inne przeciwciała antyfosfolipidowe spoza katalogu przeciwciał ujętych w kryteriach były bardzo wysoko dodatnie, natomiast obraz kliniczny był dość niejasny i te wyniki były dość zaskakujące. Po bardziej wnikliwej analizie i rozmowie z pacjentem okazało się, że jest on uzależniony od amfetaminy. To rzuciło światło na kolejny aspekt, którym powinniśmy się dzisiaj zajmować. Wpływ wybranych preparatów, takich jak hydralazyna, prokainamid, chloropromazyna, jest już od dawna znany i zespoły polekowe, takie jak toczeń indukowany lekami czy zapalenia naczyń polekowe, są w medycynie obecne od lat i umiemy sobie z nimi radzić, te reakcje nas nie zaskakują. Czy też np. związek kokainy z przeciwciałami przeciwko cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych – jest wiele opisów w piśmiennictwie i to jest też coś, z czym sobie dobrze radzimy. Ale inne substancje psychoaktywne i ich wpływ na wyniki badań laboratoryjnych, w tym badań serologicznych, to jest cały czas ogromna przestrzeń do odkrycia. Nie tylko dla toksykologów, bo, jak widać, może komplikować naszą codzienną praktykę w dziedzinie badań serologicznych, diagnostyki serologicznej chorób reumatycznych i nie tylko.

 

Dziękuję za rozmowę.

Dziękuję.

Rozmawiała: Małgorzata Kozłowska

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.