Wywiad z Panią magister Agnieszką Kotnis-Gąską z Pracowni Diagnostyki Molekularnej i Immunodiagnostyki w Zakładzie Mikrobiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Na wstępie chcę powiedzieć, że to dobrze, że Państwo również zdecydowali się poświęcić czas kile, chorobie zakaźnej, która niestety wraca. Czas Walentynek to bardzo dobra okazja, aby zwiększyć świadomość Polek i Polaków. Pragnę przypomnieć, że w 2014/2015 roku hasłem przewodnim kampanii organizowanej przez Krajowe Centrum ds. AIDS było: „Mój Walenty jest the best, idzie ze mną zrobić test”. Była to akcja profilaktyczna mająca uświadomić potrzebę wykonania testu w kierunku HIV. Należy jednak pamiętać, że jeśli osoba jest aktywna seksualnie, powinna również wykonać badanie w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową, w tym w kierunku kiły.

Czy każde laboratorium może zajmować się diagnostyką kiły? 

Laboratorium, które chce wykonywać oznaczenia w kierunku krętka bladego (jak i inne badania), powinno spełniać wymagania narzucone przez Ministra Zdrowia, zawarte w ustawach i rozporządzeniach. Zbiór ustaw i rozporządzeń można znaleźć m.in. na stronie Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych (KIDL) w zakładce „Akty prawne”.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2006 w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych, laboratorium musi posiadać swoje procedury wewnętrzne określające, jak postępować z próbką, np. krwią na skrzep pobraną od pacjenta w celu oznaczenia przeciwciał anty-Treponema pallidum. Każde oznaczenie, np. test w kierunku przeciwciał anty-Treponema pallidum klasy IgG, musi podlegać stałej wewnętrznej i zewnętrznej kontroli jakości wyników badań.

Personel wyznaczony do przeprowadzenia oznaczeń powinien być doświadczony, odpowiednio przeszkolony i stale podnosić swoje kwalifikacje.

Stosowane w laboratorium odczynniki do oznaczania np. przeciwciał anty-Treponema pallidum powinny spełniać wszystkie wymogi i być oznaczone symbolem CE (dotyczy odczynników komercyjnych) lub przejść pełną walidację w warunkach laboratoryjnych.

Ważny jest również odpowiedni sprzęt laboratoryjny, który powinien podlegać gruntownemu serwisowi i kontroli, aby zapewnić najwyższy poziom usług.

Laboratorium nie może wydać zleceniodawcy dodatniego wyniku testu przesiewowego w kierunku kiły, podobnie jak w kierunku HIV. Należy pamiętać, że każdy taki wynik należy potwierdzić, stosując odpowiednie testy, tzw. testy potwierdzające, zgodnie z rekomendacjami. Związane jest to z tym, że dodatni wynik testu przesiewowego nie musi oznaczać zakażenia kiłą, np. fałszywie dodatnie wyniki testów niekrętkowych (RPR, VDRL) występują jako tzw. odczyny typu ostrego oraz odczyny typu przewlekłego:

Czy wykrycie kiły nadal należy zgłaszać?

Tak, każdy nowo zdiagnozowany przypadek kiły podlega obowiązkowemu zgłoszeniu przez laboratorium do najbliższej jednostki powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia. Pacjent musi poddać się obowiązkowemu leczeniu zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Zdrowia.

W Unii Europejskiej za nadzór nad chorobami zakaźnymi, w tym także kiłą, odpowiada Europejskie Centrum do Spraw Zapobiegania i Kontroli Chorób (ang. European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC).

Jak często zdarzają się przypadki kiły wrodzonej?

Niestety każdego roku w Polsce są nadal odnotowywane przypadki kiły wrodzonej. Pomimo wielu rekomendacji (np. PTG, PTN AIDS, PTD) i zaleceń dotyczących kobiet ciężarnych, dalej raportowana jest kiła wrodzona. Niektóre osoby uważają, że ta choroba ich nie dotyczy i nie testują się. Należy pamiętać, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia kobiety w ciąży powinny mieć wykonane badanie przesiewowe w kierunku kiły w pierwszym trymestrze, a kobiety z grup podwyższonego ryzyka również w trzecim trymestrze.

Krętek blady posiada dużą zdolność do inwazji tkanek. Bardzo łatwo przenika przez łożysko. U zakażonych kobiet ciężarnych może dojść do zakażenia wewnątrzmacicznego płodu i następnie do rozwoju kiły wrodzonej. Kiła wrodzona jest schorzeniem wielonarządowym. W przypadku kiły wczesnej ryzyko przeniesienia na płód wynosi 70–100%, w przypadku kiły utajonej wczesnej – około 40%, najmniejsze jest w kile utajonej późnej – 10%. Dlatego tak istotne jest badanie kobiet ciężarnych. Dla przykładu: w Polsce w 2016 roku odnotowano 16 przypadków kiły wrodzonej. Pary planujące ciążę powinny wspólnie wykonać test w kierunku kiły, HIV i innych chorób przenoszonych drogą płciową. Kiła wrodzona, podobnie jak kiła wczesna, podlega obowiązkowej rejestracji w większości krajów europejskich.

Jak wygląda epidemiologia kiły w Europie i Polsce?

Według rocznego raportu epidemiologicznego sporządzonego przez ECDC w roku 2014 stwierdzono 69 przypadków kiły wrodzonej w 23 krajach EU/EEA (2,3 przypadku na 100 000 żywych urodzeń). Przypuszcza się, że nie wszystkie przypadki zostały w nim ujęte – 7 krajów nie wzięło udziału w programie, 13 krajów zgłosiło 0 przypadków. Najwięcej przypadków odnotowano w Bułgarii (24 przypadki) i Polsce (17 przypadków). W porównaniu z rokiem 2013 odnotowano wzrost przypadków kiły wrodzonej w Portugalii, Rumunii i Hiszpanii.

Sytuacja dotycząca kiły w Polsce kształtowała się następująco: w roku 2010 odnotowano 18 przypadków, w 2011 roku – 14, w 2012 roku – 32, w 2013 roku – 19, w 2014 roku – 17, w 2015 roku – 12, a w roku ubiegłym – 16 przypadków. Od roku 2005 jest coraz mniej przypadków kiły wrodzonej. Rzadziej odnotowywane są przypadki świeżej kiły u kobiet. U kobiet ciężarnych lekiem z wyboru jest penicylina benzatynowa. Nie ma alternatywy. Zaleca się więc odczulanie na penicylinę i leczenie pod kontrolą dermatologa-wenerologa i ginekologa.

Należy jednak podkreślić, że w ostatnich latach liczba zachorowań wzrasta, co jest związane ze zmianami w stylu życia społeczeństwa, a przede wszystkim z podejmowaniem ryzykownych zachowań seksualnych. Dotyczy to głównie mężczyzn. W Polsce liczba przypadków kiły to 1593 w roku 2016 (851 kiły wczesnej). Od 2004 roku Polacy częściej podróżują i emigrują na Zachód, np. do Wielkiej Brytanii czy Niemiec. Epidemie kiły w Londynie wśród MSM (90% wszystkich przypadków) stanowią duży problem. Od 2010 do 2015 roku liczba nowych przypadków kiły wśród MSM (ang. men who have sex with men) wzrosła z 724 do 2406 (wzrost o 232%). Niebezpieczeństwo znajduje się również za naszą wschodnią granicą. Po rozpadzie Związku Radzieckiego gwałtowny wzrost zakażeń kiłą odnotowano w Rosji, na Ukrainie i Białorusi. Przykładowo: w 2010 roku na Ukrainie współczynnik zapadalności na kiłę wynosił 15,7 przypadku na 100 000 mieszkańców, podczas gdy w Polsce w tym samym czasie było to 3,3. Sytuacja epidemiologiczna w Polsce może jednak ulec zmianie, ponieważ ostatnio odnotowuje się duży napływ obywateli Ukrainy do naszego kraju. W roku 2008 liczba zarejestrowanych obywateli Ukrainy w Polsce wyniosła 157 tys., a w 2015 przekroczyła 782 tys. Wśród tych osób przeważają mężczyźni w wieku 32–42. Istotną grupą imigrantów są studenci. Są to osoby młode i aktywne seksualnie. Statystki mogą być niedoszacowane. Nie każdy chory zgłasza się do lekarza.

Czy przeciwciała po przechorowaniu kiły chronią przed ponownym zakażeniem?

Niestety nie, należy pamiętać, że przechorowanie nie chroni przed kolejnym zakażeniem. Odporność w kile jest niepełna. Osoby z wczesną postacią choroby po leczeniu mogą ulec reinfekcji. Pacjenci z kiłą późną wykazują tylko pewien stopień odporności.

Profilaktyka przede wszystkim. Najbezpieczniej jest stosować prezerwatywy, chusteczki lateksowe czy rękawiczki, które chronią przed zakażeniem podczas stosunków seksualnych. Każdy kontakt seksualny należy traktować jako ryzykowny i odpowiednio się zabezpieczyć. Wielokrotnie podczas pracy w laboratorium widziałam przypadki reinfekcji. Osoby po przebytej udanej antybiotykoterapii i całkowitym wyleczeniu pojawiają się w tutejszej Poradni Dermatologiczno-Wenerologicznej ponownie i kolejny raz wdrażane jest leczenie. Są to głównie mężczyźni mający przygodne kontakty seksualne z wieloma partnerami bez zabezpieczenia. W przypadku reinfekcji większość pacjentów nie rozwija objawów klinicznych. Wzrasta natomiast miano odczynów niekrętkowych. Odczyny krętkowe nie mają znaczenia w diagnozowaniu reinfekcji.

Czy to prawda, że krętek blady jest tak słabą bakterią, że zabija go zwyczajne mydło?

Krętek blady jest bakterią bardzo wrażliwą na czynniki fizyczne (niska lub podwyższona temperatura, słońce, wysuszanie) i chemiczne (środki dezynfekujące, powszechnie stosowane środki antyseptyczne). Szybko ginie poza organizmem gospodarza. Kiła przenosi się podczas bardzo bliskich kontaktów z osobą chorą (kontakty seksualne, kontakt ze zmianami na skórze). Także seks oralny może doprowadzić do zakażenia, jeśli osoba zakażona ma zmiany w obrębie jamy ustnej lub gardła. Czasem niebezpieczny może być nawet pocałunek.

Ze względu na to, że krętek blady jest wrażliwy na podwyższoną temperaturę, Julius Wagner von Jauregg wprowadził terapię termiczną do walki z kiłą układu nerwowego. Podawał pacjentom krew zakażoną zarodźcem malarii, za co otrzymał Nagrodę Nobla w 1927 roku. Od 10 do 12 epizodów gorączki zabijało krętka, niestety terapia ta wiązała się z wysoką śmiertelnością sięgającą 10%.

Krętek blady jest bakterią Gram-ujemną, ma charakterystyczny spiralny kształt, niewielki rozmiar powoduje, że można go oglądać tylko pod mikroskopem z kondensorem do ciemnego pola widzenia. Cytoplazma krętków okryta jest trójwarstwową błoną cytoplazmatyczną, ta z kolei jest pokryta warstwą peptydoglikanu i dodatkowo bogatą w lipidy błoną zewnętrzną. Gdy porównamy krętka do innych bakterii Gram-ujemnych, zauważymy brak lipopolisacharydów w błonie zewnętrznej. To właśnie ten czynnik powoduje, że krętek blady jest bardziej wrażliwy na działanie czynników środowiska zewnętrznego.

Krętek blady ginie w temperaturze 60°C w ciągu 5–20 minut, w temperaturze 41–42°C przeżywa do 60 minut, w temperaturze 0–4°C przez 1–3 dni. Warto więc krew do transfuzji trzymać 4 dni w lodówce przed użyciem. W temperaturze pokojowej i środowisku wilgotnym może utrzymywać się do 72 godzin. Zwykłe mydło z wodą szybko zabija te bakterie – w ciągu 5 minut. Pacjenci zgłaszający się do lekarza często przed wizytą używają mydła i antyseptyków, które powodują, że trudno jest pozyskać krętki ze zmian skórnych do diagnostyki mikroskopowej przy użyciu ciemnego pola. Wyniki zazwyczaj są ujemne – pomimo występującego zakażenia. Krętek ginie również przy kontakcie z wodą destylowaną, rtęcią, bizmutem i arszenikiem. Trzy ostatnie były wykorzystywane w przeszłości do leczenia. W tkance lub krwi może przeżyć do 4 dni. Każdy materiał biologiczny w laboratorium należy więc zawsze traktować jako materiał potencjalnie zakaźny! Pamiętajmy, że ciepła woda z mydłem i czysty ręcznik, najlepiej jednorazowy, jest w stanie usunąć bakterie, np. z rąk.

Lekiem z wyboru jest penicylina benzatynowa/debecylina. Stosuje się również doksycyklinę, tetracyklinę, ceftriakson, penicylinę prokainową i azytromycynę. Pamiętajmy więc: testujmy się, kiłę można wyleczyć!

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiał: Paweł Krzemień