Neuroimmunologia jest istotną i prężnie rozwijającą się dziedziną medycyny. Obserwowany w ostatnich latach postęp w tym obszarze wiedzy przypisuje się przede wszystkim odkryciu nowych zespołów neurologicznych i wielu przeciwciał antyneuronalnych, które są ważnym narzędziem diagnostycznym m.in. u osób z podejrzeniem autoimmunologicznego zapalenia mózgu, neurologicznych zespołów paranowotworowych czy choroby Devica.

Autoimmunologiczne zapalenie mózgu

Klasyczna prezentacja autoimmunologicznego zapalenia mózgu (ang. autoimmune encephalitis, AE) składa się z trwającego od kilku dni do kilku tygodni, postępującego spadku poziomu świadomości, często z wahaniem nastroju i znacznym pogorszeniem funkcji poznawczych. Pamięć, a szczególnie zdolność do zapamiętywania nowych informacji, może zostać zaburzona już na bardzo wczesnym etapie choroby. Przebieg AE ma charakter gwałtowny – na początku obejmuje objawy grypopodobne, ale w krótkim czasie dołączają szybko nasilające się symptomy neuropsychiatryczne, często prowadzące do śpiączki. Objawy neuropsychiatryczne zwykle występują u pacjentów, którzy wcześniej nie chorowali na AE, i mogą obejmować m.in. urojenia, agresję, napady padaczkowe czy ruchy mimowolne.

Badanie przeciwciał antyneuronalnych w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym jest kluczowe dla rozpoznania AE i zawsze powinno odbywać się równolegle z diagnostyką różnicową, obejmującą choroby zakaźne i inne przyczyny zapaleń mózgu. Wiele postaci AE ma charakter paranowotworowy, a rozpoznanie nowotworu jest istotne dla doboru właściwej terapii. Większość chorych dobrze reaguje na leczenie, chociaż w trudnych przypadkach konieczne jest długotrwałe tłumienie procesów autoimmunizacyjnych. AE może nawrócić, dlatego opieka nad pacjentem powinna obejmować również okres po zakończonym leczeniu.

Neurologiczne zespoły paranowotworowe

Neurologiczne zespoły paranowotworowe (NZP) to rzadkie zaburzenia, które rozwijają się na skutek błędnych mechanizmów immunologicznych inicjowanych przez niektóre nowotwory, zlokalizowane poza układem nerwowym (np. raka płuc). W odpowiedzi na obecność w organizmie komórek nowotworowych układ immunologiczny wytwarza przeciwciała onkoneuronalne, które następnie krzyżowo reagują z antygenami ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Objawy neurologiczne, które towarzyszą NZP, zwykle pojawiają się jako pierwsze i wyprzedzają objawy kliniczne typowe dla nowotworu. W związku z tym większość pacjentów w pierwszej kolejności szuka pomocy medycznej u neurologa.

Wykrycie przeciwciał onkoneuronalnych jest absolutnym wskazaniem do szczegółowej diagnostyki onkologicznej, gdyż zastosowanie właściwej terapii przeciwnowotworowej jest istotne dla osiągnięcia poprawy stanu zdrowia pacjenta i ustąpienia objawów o charakterze neurologicznym.

Choroba Devica

Choroba zapalna nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego (łac. neuromyelitis optica, NMO), nazywana chorobą Devica, to rzadkie schorzenie o podłożu autoimmunizacyjnym, które prowadzi do niszczenia ochronnej otoczki mielinowej wokół nerwu wzrokowego i rdzenia kręgowego. U pacjentów z NMO obserwuje się objawy związane z zapaleniem nerwów wzrokowych (zaburzenia wzroku, które początkowo dotyczą jedynie spadku ostrości widzenia, ale ostatecznie mogą prowadzić do całkowitej utraty wzroku) oraz rdzenia kręgowego (niedowład kończyn górnych i dolnych, utrata czucia oraz zaburzenie funkcji zwieracza i pęcherza moczowego). Narastanie niepełnosprawności związane jest z nawrotowym charakterem choroby.

NMO wymaga różnicowania ze stwardnieniem rozsianym (łac. sclerosis multiplex, SM) – ze względu na podobny przebieg we wczesnej fazie choroby. Diagnostyka różnicowa tych dwóch jednostek chorobowych jest kluczowa w wyborze skutecznej terapii i polega na badaniu specyficznych autoprzeciwciał. U większości pacjentów z NMO wykrywa się przeciwciała przeciwko akwaporynie 4 (anty-AQP4), czyli kompleksowi białkowemu tworzącemu kanał wodny. W ostatnich latach poszerzono spektrum choroby Devica o tzw. NMO bez obecności przeciwciał anty-AQP4 (lub NMO z nieznanym statusem przeciwciał anty-AQP4). U części chorych negatywnych wobec przeciwciał anty-AQP4 można stwierdzić obecność przeciwciał przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną oligodendrocytów (anty-MOG). Wczesne oznaczenie przeciwciał anty-AQP4 i anty-MOG może mieć kluczowe znaczenie dla postawienia trafnej diagnozy. Brak leczenia lub wprowadzenie nieprawidłowej terapii może nieść przerażające skutki – mniej więcej połowa nieleczonych chorych na zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego to osoby niewidome, poruszające się na wózkach inwalidzkich, a jedna trzecia z nich umiera w ciągu 5 lat od pierwszego ataku choroby. Zapobieganie nawrotom jest więc kluczowe i osiągane poprzez długotrwałą immunosupresję.

Podsumowanie

W przypadku schorzeń neurologicznych przebiegających z obecnością przeciwciał antyneuronalnych wczesne rozpoznanie i szybkie wprowadzenie właściwego leczenia ma kluczowe znaczenie dla poprawy stanu pacjenta i uzyskania sukcesu terapeutycznego. Badanie przeciwciał antyneuronalnych jest możliwe dzięki zastosowaniu testów firmy EUROIMMUN, opartych o metodę immunofluorescencji pośredniej (IIFT) oraz Immunoblot. Dużą zaletą testów EUROIMMUN jest wykorzystywanie w mozaikach IIFT komórek transfekowanych (testy typu cell-based assays (CBA)), które umożliwiają monospecyficzne oznaczanie przeciwciał. Wykrycie przeciwciał antyneuronalnych to cenna wskazówka dla neurologa, a niekiedy również dla onkologa, który na podstawie wyniku rozpoczyna u pacjenta z objawami neurologicznymi pełną diagnostykę onkologiczną.

Piśmiennictwo

1. Huda S. i wsp., Neuromyelitis optica spectrum disorders. Clin Med (Lond). 2019; 19: 169–176.
2. Lancaster E., The Diagnosis and Treatment of Autoimmune Encephalitis. J Clin Neurol. 2016; 12: 1–13.
3. Borros M.A., Neuronal Antibodies and Associated Syndromes. Autoimmune Diseases. 2019; Article ID 2135423, 9 pages.