Heparyna to lek powszechnie stosowany m.in. w terapii żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jednak u niewielkiego odsetka pacjentów, podczas leczenia tą substancją, może dojść do niebezpiecznego powikłania, objawiającego się przede wszystkim silnym spadkiem liczby płytek krwi. Jest to tzw. małopłytkowość zależna od heparyny (HIT, Heparin Induced Thrombocytopenia). Mimo iż najbardziej charakterystycznym objawem HIT jest małopłytkowość, to paradoksalnie najgroźniejszym skutkiem HIT nie są krwawienia, ale zakrzepica.

Prawdopodobieństwo HIT można określić, stosując skalę Warkentina:

	Punkty
Parametr	2	1	0
Małopłytkowość [×109/l] – min. liczba płytek krwi albo – stopień obniżenia liczby płytek krwi	20–100 50%	10–19 30–50%	<10 <30%
Moment obniżenia liczby płytek krwi	dzień 5–10 albo ≤1*	>10 dni albo nie można ustalić	≤1 dzień**
Powikłania kliniczne	zakrzepica, martwica skóry, ostra reakcja systemowa***	skąpo objawowa zakrzepica, rumień	nieobecne
Inne przyczyny małopłytkowości	nieobecne	możliwe	obecne

Prawdopodobieństwo HIT: 6–8 pkt – duże, 4–5 punktów – umiarkowane, 0–3 pkt – małe. Na podstawie: G.K. Lo i wsp., Evaluation of pretest clinical score (4T’s) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings, J Thromb Haemost 2006; 4: 759–765.
* Kontakt z heparyną w ciągu poprzedzających 30 dni (2 pkt) albo 30–100 dni (1 pkt).
** Bez poprzedniego kontaktu z heparyną.
*** Ostra reakcja systemowa występuje 5–30 min po dożylnym podaniu heparyny i obejmuje dreszcze, gorączkę, ból w klatce piersiowej, duszność, ból głowy, przemijającą niepamięć, zatrzymanie krążenia.

Patogeneza odpowiedzi immunologicznej

Patomechanizm tego zespołu klinicznego polega na tworzeniu się kompleksów immunologicznych złożonych z przeciwciał IgG przeciwko neoepitopowi: heparyna/czynnik płytkowy 4 (PF4, Platelet Factor 4).

W momencie podania heparyny do organizmu ze spoczynkowych płytek krwi wydziela się jej naturalny antagonista, czyli PF4, a następnie dochodzi do jego połączenia z heparyną. W rezultacie następuje stymulacja limfocytów B do produkcji przeciwciał klasy IgG, które mają zdolność rozpoznawania cząsteczki złożonej z heparyny i PF4. Po przyłączeniu się przeciwciał powstają trójskładnikowe kompleksy: heparyna/PF4/przeciwciała w klasie IgG. Reagują one następnie z płytkami krwi, co prowadzi do ich aktywacji, nadmiernej agregacji oraz wzmożonej aktywności prozakrzepowej. U chorych obserwuje się również masywną małopłytkowość. Pomimo obniżonej liczby trombocytów i związanej z tym większej tendencji do krwawień, za najbardziej niebezpieczne uważa się zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej lub tętniczej.

HIT vs. VIPIT (ang. Virus/Vaccine Induced Prothrombotic Immune Thrombocytopenia)

W ostatnim czasie pojawiły się doniesienia o epizodach zakrzepowo-zatorowych po zastosowaniu szczepionki AstraZeneca, które klinicznie przypominają HIT. Na podstawie wstępnych badań dotyczących tego rzadkiego powikłania uważa się, że jego przyczyną jest reakcja immunologiczna, polegająca na syntezie przeciwciał, które indukują aktywację płytek krwi. Powikłanie to zostało nazwane małopłytkowością immunologiczną wywołaną przez wirus/szczepionkę (VIPIT).

Diagnostyka

U pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem HIT wykonywane są:

• badania skriningowe: w kierunku obecności przeciwciał przeciwpłytkowych zależnych od heparyny
• badania potwierdzające: testy czynnościowe aktywacji płytek

 

Kryteria kliniczne rozpoznania HIT Do rozpoznania HIT konieczne jest: obniżenie liczby płytek krwi podczas stosowania heparyny o >50% w stosunku do wartości wyjściowej odstęp przynajmniej 5 dni między początkiem podawania heparyny a pojawieniem się małopłytkowości (przeciwciała przeciwko kompleksowi PF4–heparyna pojawiają się zwykle 5–10 dni po rozpoczęciu leczenia heparyną) odstęp może być krótszy, jeśli chory otrzymywał heparynę w ostatnich 100 dniach (25–30% przypadków HIT) wykluczenie innych przyczyn małopłytkowości wykrycie heparynozależnych przeciwciał przeciwpłytkowych (HIT-IgG) ustąpienie małopłytkowości po zaprzestaniu stosowania heparyny

 

Pierwszym etapem diagnostyki są testy immunoenzymatyczne wykrywające zależne od heparyny przeciwciała przeciwko płytkom krwi.

Testy ELISA francuskiej firmy Hyphen BioMed, ZYMUTEST® HIA IgG lub IgAGM, są doskonałym narzędziem w pierwszym etapie diagnostyki HIT, gdzie wymagana jest wysoka czułość diagnostyczna. Konstrukcja testu pozwala na wykrycie nie tylko przeciwciał heparynozależych związanych na powierzchni płytek, ale również przeciwciał krążących (wolnych) oraz przeciwciał skierowanych do innych kompleksów immunologicznych, w których skład wchodzi heparyna.

Nie każdy dodatni wynik takiego testu będzie wskazywał na HIT, ale wynik ujemny praktycznie wyklucza ten rodzaj małopłytkowości. Testy immunoenzymatyczne to tanie i nieskomplikowane narzędzie, które doskonale sprawdza się w przesiewie pacjentów z podejrzeniem HIT. Wykonanie testu trwa ok. 2 godzin. Testy ZYMUTEST® HIA są rekomendowane przez niemieckie towarzystwa lekarskie*.

Należy jednak pamiętać, że obecność przeciwciał przeciw heparyna/czynnik płytkowy 4 (anty-HPF4) w niskim mianie i o niskiej awidności może być jedynie fenomenem immunologicznym bez poważnych następstw klinicznych. Obecność przeciwciał bez objawów klinicznych dotyczy szczególnie przeciwciał klasy IgM.

Drugim etapem diagnostyki są testy czynnościowe, które są związane z pomiarem aktywności płytek krwi i ich zdolności do agregacji, powodowanej przez przeciwciała pojawiające się na skutek leczenia heparyną. „Złotym standardem” jest metoda mierząca uwalnianie serotoniny przez płytki zaktywowane przeciwciałami obecnymi w surowicy (¹⁴C-SRA, Serotonin Release Assay), jak również metoda pomiaru wywołanej przez heparynę aktywacji płytek (HIPA, Heparin Induced Platelet Activation). Jednak ze względu na stopień skomplikowania obu metod są one bardzo rzadko wykonywane, a ich dostępność jest mocno ograniczona. Z uwagi na niedostępność w polskich laboratoriach metody uznawanej za „złoty standard”, czyli testu SRA, jak również testu HIPA, metodą z wyboru może być test HITAlert holenderskiej firmy IQProducts. Ta wystandaryzowana, niezależna od radioaktywnych izotopów (jak w przypadku testu SRA) i opatentowana metoda oparta na cytometrii przepływowej naśladuje test czynnościowy, czyli określa zdolność próbki surowicy pacjenta do aktywacji płytek w obecności heparyny (koncepcja podobna do testu SRA). Wykonanie testu zajmuje mniej niż 2 godziny. Test wykrywa nie tylko przeciwciała przeciwko kompleksowi heparyna–płytki krwi, ale również przeciwko takim kompleksom jak IL-8–heparyna, NAP-2–heparyna. Test ten bardzo dobrze koreluje z klinicznym obrazem HIT, jednak każdy dodatni wynik musi być zawsze interpretowany razem z objawami klinicznymi i wynikami innych testów.

Testy dostępne w ofercie EUROIMMUN:

• ZYMUTEST® HIA IgAGM (nr kat. RK040D) – zestaw ELISA do oceny niebezpieczeństwa wystąpienia HIT o wysokiej czułości, ale niższej swoistości (oznaczanie wszystkich izotypów przeciwciał)
• ZYMUTEST® HIA IgG (nr kat. RK040A) – zestaw ELISA do diagnostyki HIT o wyższej swoistości klinicznej. Rekomendowany przez niemieckie towarzystwa naukowe do diagnostyki skriningowej przy podejrzeniu VIPIT
• HITAlert® Kit (nr kat. IQP-396) – test metodą cytometrii przepływowej naśladujący test czynnościowy – określa zdolność próbki surowicy pacjenta do aktywacji płytek w obecności heparyny

* Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. (Niemieckie Towarzystwo Hematologii i Onkologii Medycznej)
Die Arbeitsgemeinschaft Infektionen in der Hämatologie und Onkologie (Grupa Robocza ds. Zakażeń w Hematologii i Onkologii)
Deutsche Gesellschaft für Infektiologie e.V. (Niemieckie Towarzystwo Chorób Zakaźnych)
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (Niemieckie Towarzystwo Chorób Płuc)

Piśmiennictwo

1. A. Cuker i wsp., American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia, Practice Guideline Blood Adv 2018 Nov 27; 2 (22): 3360–3392, doi: 10.1182/bloodadvances.2018024489, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30482768/.
2. A. Runser i wsp., An Optimized and Standardized Rapid Flow Cytometry Functional Method for Heparin-Induced Thrombocytopenia, Biomedicines 2021 Mar 13; 9 (3): 296, doi: 10.3390/biomedicines9030296, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Schaning+C&cauthor_id=33805718.
3. A. Wróbel, Małopłytkowość zależna od heparyny, Journal of Transfusion Medicine 2013, tom 6, nr 1, 17–21.
4. K. Zawilska, Małopłytkowość immunologiczna wywołana przez heparynę (HIT), https://podyplomie.pl/wiedza/wielka-interna/972,maloplytkowosc-immunologiczna-wywolana-przez-heparyne-hit.