Wywiad z Panem Profesorem Napoleonem Waszkiewiczem – Kierownikiem Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Susannah Cahalan i historia jej choroby opisana w książce Umysł w ogniu to chyba najbardziej znany przypadek autoimmunologicznego zapalenia mózgu. Panie Profesorze, czy pacjenci z tym schorzeniem mogą trafić do gabinetu psychiatry?

Tak, tacy pacjenci często trafiają do lekarzy psychiatrów – do oddziałów szpitalnych, a także do gabinetów psychiatrycznych poza szpitalem. To zależy od nasilenia objawów. Przeważnie są to osoby młode, w stanie ciężkim, nierzadko przekierowane z oddziału neurologii, czasem przywiezione po prostu ze szpitalnych oddziałów ratunkowych przez pogotowie. Obserwujemy u nich psychozy, zaburzenia świadomości, dystonie twarzowo-barkowe, bardzo duże ruchy ciała, w tym mimiczne, lub dziwaczne zachowania. Mówiąc „dziwaczne zachowania”, mam na myśli wygięcia ciała, nienaturalne pozycje zgięciowe. Czasem do tego dochodzą zrywania mięśniowe. Pamiętam pacjenta, który zerwał sobie przyczepy ścięgien, ponieważ miał tak duże napięcia mięśniowe. Są to osoby, po których rzeczywiście widać, że dzieje się z nimi coś niepokojącego. Ci pacjenci trafiają do psychiatrów, do oddziałów psychiatrycznych, ponieważ taki stan kwalifikuje ich do przyjęcia. Ale może to być również pacjent, który wcześniej był już w oddziale, czy pacjent z małym nasileniem zapalenia – taka osoba może oczywiście trafić najpierw do gabinetu psychiatry, choć zdarza się to rzadziej.

Czy w swojej praktyce spotkał się Pan z pacjentem, u którego podejrzewano autoimmunologiczne zapalenie mózgu?

Tak, całkiem niedawno w szpitalu w Choroszczy. Była to pacjentka przekierowana z neurologicznej izby przyjęć do psychiatrycznej. Miała zaburzenia świadomości i urojenia. Jej zachowanie wskazywało na obecność halucynacji, coś zwidywała, próbowała łapać nieistniejące obiekty; miała objawy psychozy. Choroba została zdiagnozowana m.in. dzięki przeprowadzeniu badań przeciwciał antyneuronalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym. Rozpoznanie ustalono we współpracy z Kliniką Reumatologii, gdzie zostały zrobione badania laboratoryjne.

Czy w przypadku podejrzenia zapalenia mózgu specjaliści z zakresu psychiatrii sami prowadzą diagnostykę, czy kierują pacjenta do konsultacji z neurologiem? Jakie badania należy wykonać na wstępie?

Konsultacja neurologiczna jest niezbędna. Na pewno należy wykonać badanie obrazowe głowy, choć w przypadku dużego pobudzenia nie zawsze będzie to możliwe. Badanie głowy jest konieczne, ponieważ przyczyny objawów mogą być bardzo różne, np. krwawienie. Badania rezonansem magnetycznym pacjent raczej „nie wyleży”, szczególnie taki pobudzony, ale można zrobić tomografię, ewentualnie można podać leki na uspokojenie. Zresztą często w międzyczasie podaje się leki, aby pacjent sam sobie nie wyrządził krzywdy. U wcześniej wspomnianej pacjentki występowały napady padaczkowe, które musiały być odpowiednio leczone. Następnie (o ile nie było to zrobione wcześniej) pobiera się płyn mózgowo-rdzeniowy do badania przeciwciał.

Czy są jakieś konkretne objawy, które wskazywałyby na to, że należy wykonać badanie przeciwciał w PMR?

Jeśli nie ma podejrzenia wpływu alkoholu, narkotyków, zatrucia (również takie możliwości bierzemy pod uwagę), to zaburzenia świadomości u młodej osoby bez zmian w tomografii głowy są sygnałem do poszerzenia diagnostyki o badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Choroba może mieć podłoże zapalne, może to być np. bakteryjne zapalenie opon. To jest podstawa diagnostyki.

Czy badania przeciwciał antyneuronalnych, np. anty-NMDAR, są wykonywane tylko na konkretnym oddziale szpitalnym? Czy Pan Profesor zleca je w swojej praktyce?

Takie oznaczenia wykonujemy we współpracy z jednostką, która prowadzi tego typu diagnostykę, czyli np. na naszym podlaskim terenie z Kliniką Reumatologii i Chorób Wewnętrznych SPSK UM w Białymstoku.

Czy powszechne są interdyscyplinarne zespoły specjalistów, np. psychiatra współpracujący z neurologiem?

Rzeczywiście kierujemy pacjentów do oddziałów neurologicznych, ale zwykle później, wtedy, kiedy chodzi o leczenie już zdiagnozowanego schorzenia. Neurolodzy są przygotowani w tym zakresie, mają do czynienia z wieloma zespołami, które są wywołane obecnością przeciwciał, jak choćby zespół Guillaina-Barrégo, gdzie stosuje się plazmaferezę, leczenie przeciwciałami monoklonalnymi. Generalnie pacjenci z takimi zespołami, u nas zdiagnozowanymi, są następnie kierowani do leczenia neurologicznego.

Co jest największym wyzwaniem w diagnostyce, jeśli podejrzewamy autoimmunologiczne zapalenie mózgu?

Trzeba być uważnym. Niektóre lekkie postacie, gdzie nie ma bardzo nasilonego zespołu limbicznego czy uogólnionego, mogą zostać niezauważone i w związku z tym mogą być zdiagnozowane np. jako schizofrenia katatoniczna. Trzeba być uważnym, aby czegoś po prostu nie przeoczyć. Nie jest tak, że wszystko, co dziwne, można od razu nazwać schizofrenią, a niestety czasami tak się zdarza. Chyba na to właśnie staram się najbardziej uważać.

W takim razie jakie są najważniejsze sygnały, będące wskazaniem do diagnostyki autoimmunologicznego zapalenia mózgu?

Jeżeli jest to młoda osoba, objawy nie są charakterystyczne dla schizofrenii (jak np. typowe głosy komentujące, dyskutujące), a rozwój choroby nie jest stopniowy (jak np. w postaci prostej schizofrenii, która rozwija się latami), czyli jest to zespół nagły, z utratą świadomości albo jej zaburzeniami, takimi jak majaczenia czy zamroczenia, to – po wykluczeniu guza i powikłań naczyniowych – można myśleć o tym, by przebadać pacjenta w kierunku autoimmunologicznego zapalenia mózgu.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Katarzyna Buska-Mach